Enalaprylu maleinian - hydrochlorotiazyd. Objawowe niedociśnienie rzadko występuje u pacjentów z nadciśnieniem bez powikłań. U pacjentów z nadciśnieniem przyjmujących produkt leczniczy wystąpienie objawowego niedociśnienie jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z niedoborem płynów np. w wyniku stosowania leków moczopędnych, stosujących dietę z ograniczeniem soli w diecie, z powodu biegunki lub wymiotów. U tych pacjentów należy w odpowiednich odstępach czasu wykonywać regularne oznaczenia elektrolitów w surowicy. Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia pacjentów z chorobą niedokrwienną serca oraz z chorobą naczyniową mózgu, ponieważ szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może wywoływać zawał mięśnia sercowego lub udar. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca, z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez, obserwowano występowanie objawowego niedociśnienia. Jeśli wystąpi niedociśnienie, pacjent powinien zostać ułożony w pozycji leżącej na plecach, a w razie potrzeby otrzymać wlew dożylny soli fizjologicznej. Przejściowe niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia. Po wyrównaniu ciśnienia tętniczego krwi i objętości osocza pacjenci zwykle dobrze tolerują kolejne dawki produktu leczniczego. Diuretyki tiazydowe mogą być nieodpowiednie dla pacjentów z niewydolnością nerek. Leki te nie są skuteczne u osób z ClCr 0,5 ml/s lub mniejszym (tj. w umiarkowanej i ciężkiej niewydolności nerek). Nie należy stosować produktu leczniczego u pacjentów z niewydolnością nerek (ClCr <80 ml/min i >30 ml/min), zanim dobranie dawki poszczególnych substancji czynnych nie określi zapotrzebowania na dawki substancji czynnych zawartych w produkcie leczniczym. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, z nieujawnioną, rozwijającą się chorobą nerek, stosujących enalapryl w skojarzeniu z lekami moczopędnymi, może dojść do niewielkiego i przemijającego zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu. Jeżeli ma to miejsce w czasie leczenia produktem leczniczym, terapię należy przerwać. Można ją wznowić stosując zmniejszoną dawkę leku lub lek zawierający tylko jedną z substancji czynnych. Wystąpienie takiej sytuacji może zwiększać prawdopodobieństwo współistnienia zwężenia tętnicy nerkowej. U niektórych pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy doprowadzającej krew do jedynej czynnej nerki, po podaniu inhibitorów ACE obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu, które ustępowało po przerwaniu terapii. Skojarzenie enalaprylu i małej dawki leku moczopędnego nie wyklucza możliwości wystąpienia hiperkaliemii. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania soli litu, enalaprylu i leków moczopędnych. Enalaprylu maleinian. Przy podawaniu inhibitorów ACE należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory. Leków tych należy unikać u pacjentów we wstrząsie kardiogennym oraz z hemodynamicznie istotnym zawężeniem. Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II. Zaburzenia czynności nerek zgłaszane podczas stosowania enalaprylu występowały głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub z towarzyszącą chorobą nerek, włączając zwężenie tętnicy nerkowej. Szybko rozpoznana i odpowiednio leczona niewydolność nerek związana ze stosowaniem enalaprylu jest zwykle odwracalna. U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki istnieje zwiększone ryzyko rozwoju niedociśnienia oraz niewydolności nerek w trakcie leczenia inhibitorami ACE. Pogorszeniu czynności nerek mogą towarzyszyć jedynie niewielkie zmiany wartości stężenia kreatyniny w surowicy. Terapię w tej grupie pacjentów należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarską, z jednoczesnym kontrolowaniem czynności nerek. Brak doświadczenia dotyczącego stosowania enalaprylu u pacjentów po niedawnym przeszczepie nerki, dlatego nie zaleca się jego stosowania w tej grupie pacjentów. Stosowanie enalaprylu nie jest wskazane u pacjentów wymagających dializoterapii z powodu niewydolności nerek. Opisywano przypadki wystąpienia reakcji anafilaktycznych u pacjentów dializowanych z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności stosujących jednocześnie inhibitory ACE. W tej grupie pacjentów należy rozważyć stosowanie innych błon dializacyjnych lub zmianę leku przeciwnadciśnieniowego na lek z innej grupy. Rzadko, leczenie inhibitorem ACE jest związane z występowaniem zespołu, który rozpoczyna się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzi do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorami ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne. Neutropenia/agranulocytoza występowały u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka, neutropenia występuje rzadko. Enalapryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, otrzymujących leki immunosupresyjne, leczonych allopurynolem lub prokainamidem, lub gdy czynniki te występują łącznie, zwłaszcza jeśli wcześniej występowały zaburzenia czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie zakażenia, w kilku przypadkach były one oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli u tych pacjentów jest stosowany enalapryl, należy okresowo kontrolować liczbę krwinek białych oraz poinformować pacjentów, by zgłaszali wszelkie objawy zakażenia. U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi. Czynniki ryzyka hiperkaliemii to niewydolność nerek, pogorszenie czynności nerek, wiek (>70 lat), cukrzyca, współistnienie zdarzeń, w szczególności odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna i jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas; lub pacjenci przyjmujący inne leki zwiększające stężenie potasu w surowicy krwi (np. heparyna). Stosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub zamienników soli kuchennej zawierających potas, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może być przyczyną poważnej, a czasami śmiertelnej arytmii. Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych preparatów uznaje się za odpowiednie, powinny być one stosowane ostrożnie oraz zaleca się częstą kontrolę stężenia potasu w surowicy. U pacjentów z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy ściśle kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas 1-szego m-ca leczenia inhibitorem ACE. Opisywano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem maleinianu. Może on wystąpić na każdym etapie leczenia. W takich przypadkach należy bezzwłocznie przerwać podawanie enalaprylu maleinianu i wdrożyć odpowiedni nadzór medyczny, do czasu całkowitego ustąpienia objawów. Należy pamiętać, że nawet w przypadkach gdy obrzęk dotyczy jedynie języka, bez towarzyszących objawów duszności, pacjent może wymagać dłuższej obserwacji, ponieważ terapia lekami przeciwhistaminowymi i glikokortykosteroidami może okazać się niewystarczająca. Bardzo rzadko opisywano zgony spowodowane obrzękiem naczynioruchowym z towarzyszącym obrzękiem krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem obejmującym język, głośnię lub krtań częściej stwierdza się niedrożność dróg oddechowych, zwłaszcza gdy wcześniej przebyli zabieg chirurgiczny w obrębie dróg oddechowych. W sytuacji, gdy obrzęk dotyczy języka, głośni lub krtani, zwiększając prawdopodobieństwo wystąpienia niedrożności dróg oddechowych, wskazane jest jak najszybsze rozpoczęcie właściwej terapii, z podaniem m.in. podskórnie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i/lub zastosowanie odpowiednich metod zapewniających utrzymanie drożności dróg oddechowych. Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Wydaje się, że u osób rasy czarnej ogólnie występuje większe ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. U pacjentów, u których w przeszłości wystąpił obrzęk naczynioruchowy, niezwiązany z przyjmowaniem inhibitorów ACE, może istnieć zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE podczas leczenia odczulającego jadem owadów błonkoskrzydłych rzadko opisywano występowanie zagrażających życiu reakcji anafilaktycznych. U tych pacjentów można uniknąć wystąpienia tych reakcji poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE przed każdym zabiegiem odczulającym. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE w czasie aferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu mogą wystąpić zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne (podobne do alergicznych). Można im zapobiec przerywając leczenie inhibitorami ACE przed każdą aferezą. Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystyczne jest, że kaszel jest nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany przez inhibitor ACE należy wziąć pod uwagę w trakcie diagnostyki różnicowej kaszlu. U pacjentów poddawanych ciężkim operacjom i u tych, którym w czasie znieczulenia ogólnego podawano lek powodujący niedociśnienie, enalapryl blokuje tworzenie angiotensyny II wtórne do wyrównawczego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze i wydaje się, że jest wynikiem tego mechanizmu, można je skorygować przez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej. Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. O ile kontynuacja leczenia inhibitorami ACE nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną. Enalapryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego krwi u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reninowej osocza w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym. Hydrochlorotiazyd. Tiazydy mogą nie być odpowiednimi diuretykami u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, ponieważ są nieskuteczne przy wartościach ClCr 30 ml/min lub mniejszych (tj. w umiarkowanej lub ciężkiej niewydolności nerek). Tiazydy powinny być stosowane z zachowaniem ostrożności u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub u pacjentów z postępującą chorobą wątroby, ponieważ niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą prowadzić do rozwoju śpiączki wątrobowej. Diuretyki tiazydowe mogą zaburzać tolerancję glukozy, dlatego może okazać się konieczne dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny. Zwiększenie stężenia cholesterolu i trójglicerydów może być również związane ze stosowaniem diuretyków tiazydowych, jednak podczas stosowania dawki 12,5 mg hydrochlorotiazydu obserwowano jedynie minimalne efekty lub ich brak. Ponadto badania kliniczne z użyciem dawki 6 mg hydrochlorotiazydu nie wykazały klinicznie istotnego wpływu na stężenie glukozy, cholesterolu, trójglicerydów, sodu, magnezu i potasu. U niektórych pacjentów, pod wpływem tizaydowych leków moczopędnych może wystąpić hiperurykemia i/lub dna moczanowa. Ten wpływ na zwiększenie stężenia kwasu moczowego wydaje się zależny od dawki i nie ma znaczenia klinicznego przy dawce 6 mg hydrochlorotiazydu. Dodatkowo enalapryl może zwiększać stężenie kwasu moczowego i w ten sposób łagodzić hiperurykemiczne działanie hydrochlorotiazydu. Należy w odpowiednich odstępach czasu wykonywać okresowe badanie elektrolitów w surowicy. Tiazydy (w tym hydrochlorotiazyd) mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (hipokaliemia, hiponatremia, zasadowica hipochloremiczna). Do objawów ostrzegawczych zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej należą: suchość w jamie ustnej, pragnienie, osłabienie, letarg, senność, niepokój, bóle lub kurcze mięśni, osłabienie mięśni, niedociśnienie, skąpomocz, tachykardia oraz zaburzenia przewodu pokarmowego, takie jak nudności i wymioty. Hipokaliemia może rozwinąć się podczas stosowania diuretyków tiazydowych, jednak równoczesne podawanie enalaprylu może zmniejszyć wywoływaną przez diuretyki hipokaliemię. Ryzyko hipokaliemii jest największe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów z szybko wywoływaną diurezą, u pacjentów z nieodpowiednim spożyciem elektrolitów oraz u osób leczonych równocześnie kortykosterydami lub ACTH. Hiponatremia może występować u pacjentów z obrzękiem podczas gorącej pogody. Niedobór chlorków jest zwykle łagodny i nie wymaga leczenia. Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, powodując przejściowe zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może być dowodem na obecność utajonej nadczynności przytarczyc. Leczenie tiazydami należy przerwać przed wykonaniem badań czynności przytarczyc. Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii. Hydrochlorotiazyd zawarty w tym produkcie leczniczym może dawać dodatni wynik testu antydopingowego. U pacjentów przyjmujących leki tiazydowe mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości, zarówno w przypadku obecności jak i braku reakcji uczuleniowych lub astmy oskrzelowej w wywiadzie. U osób stosujących tiazydy, zgłaszano przypadki zaostrzenia lub wystąpienia układowego tocznia rumieniowatego. Produkt leczniczy zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp, zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego. Podczas prowadzenia pojazdów lub obsługiwania urządzeń mechanicznych należy wziąć pod uwagę możliwość sporadycznego wystąpienia zawrotów głowy lub znużenia.
Komentarze [0]