Dawkowanie zostało dostosowane na podstawie doświadczenia z 1 z substancji czynnych - enalaprylu maleinianem. Zazwyczaj stosowana dawka to 1 tabl./dobę. W razie konieczności, dawkę można zwiększyć do 2 tabl. raz/dobę. U większości pacjentów wystarczająca jest dawka 20 mg (wyjątkowo 40 mg) enalaprylu i 50 mg hydrochlorotiazydu/dobę, dlatego nie zaleca się stosowania więcej niż 2 tabl. produktu leczniczego/dobę. W przypadku braku zadowalających efektów leczenia, zaleca się dodanie 3. leku lub zmianę leczenia. Wcześniejsze leczenie lekami moczopędnymi. Po podaniu 1-szej dawki może wystąpić objawowe niedociśnienie, do którego dochodzi częściej u pacjentów z niedoborem elektrolitów i/lub pacjentów odwodnionych na skutek prowadzonego leczenia diuretycznego. Leczenie lekami moczopędnymi należy przerwać 2-3 dni przed rozpoczęciem terapii produktem leczniczym. Stosowanie w zaburzeniach czynności nerek. Tiazydowe leki moczopędne mogą być nieodpowiednie dla pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Leki te nie są skuteczne u pacjentów z ClCr 0,5 ml/s lub mniej (umiarkowane i ciężkie zaburzenia czynności nerek). U pacjentów z ClCr między 0,5 ml/s i 1,3 ml/s, leczenie należy rozpocząć od odpowiednio dobranej dawki 2 leków zawierających osobno enalapryl i hydrochlorotiazyd. Osoby w podeszłym wieku. Skuteczność i tolerancja enalaprylu maleinianu i hydrochlorotiazydu stosowanych w skojarzeniu były w badaniach klinicznych podobne zarówno u osób w wieku podeszłym jak i u młodszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Dzieci i młodzież. Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego u dzieci i młodzieży. Brak dostępnych danych. Leczenie nie jest ograniczone czasowo.

Nadwrażliwość na substancję czynna lub na którą którąkolwiek substancję pomocniczą. Ciężkie zaburzenia czynności nerek (ClCr Ł 30 ml/min). Bezmocz. Występowanie w przeszłości obrzęku naczynioruchowego związanego z wcześniejszym stosowaniem inhibitorów ACE. Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy. Nadwrażliwość na pochodne sulfonamidowe. Zwężenie tętnicy nerkowej. II i III trymestr ciąży. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby. Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR<60 ml/min/1,73 m2).

Enalaprylu maleinian - hydrochlorotiazyd. Objawowe niedociśnienie rzadko występuje u pacjentów z nadciśnieniem bez powikłań. U pacjentów z nadciśnieniem przyjmujących produkt leczniczy wystąpienie objawowego niedociśnienie jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z niedoborem płynów np. w wyniku stosowania leków moczopędnych, stosujących dietę z ograniczeniem soli w diecie, z powodu biegunki lub wymiotów. U tych pacjentów należy w odpowiednich odstępach czasu wykonywać regularne oznaczenia elektrolitów w surowicy. Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia pacjentów z chorobą niedokrwienną serca oraz z chorobą naczyniową mózgu, ponieważ szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może wywoływać zawał mięśnia sercowego lub udar. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca, z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez, obserwowano występowanie objawowego niedociśnienia. Jeśli wystąpi niedociśnienie, pacjent powinien zostać ułożony w pozycji leżącej na plecach, a w razie potrzeby otrzymać wlew dożylny soli fizjologicznej. Przejściowe niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia. Po wyrównaniu ciśnienia tętniczego krwi i objętości osocza pacjenci zwykle dobrze tolerują kolejne dawki produktu leczniczego. Diuretyki tiazydowe mogą być nieodpowiednie dla pacjentów z niewydolnością nerek. Leki te nie są skuteczne u osób z ClCr 0,5 ml/s lub mniejszym (tj. w umiarkowanej i ciężkiej niewydolności nerek). Nie należy stosować produktu leczniczego u pacjentów z niewydolnością nerek (ClCr <80 ml/min i >30 ml/min), zanim dobranie dawki poszczególnych substancji czynnych nie określi zapotrzebowania na dawki substancji czynnych zawartych w produkcie leczniczym. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, z nieujawnioną, rozwijającą się chorobą nerek, stosujących enalapryl w skojarzeniu z lekami moczopędnymi, może dojść do niewielkiego i przemijającego zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu. Jeżeli ma to miejsce w czasie leczenia produktem leczniczym, terapię należy przerwać. Można ją wznowić stosując zmniejszoną dawkę leku lub lek zawierający tylko jedną z substancji czynnych. Wystąpienie takiej sytuacji może zwiększać prawdopodobieństwo współistnienia zwężenia tętnicy nerkowej. U niektórych pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy doprowadzającej krew do jedynej czynnej nerki, po podaniu inhibitorów ACE obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu, które ustępowało po przerwaniu terapii. Skojarzenie enalaprylu i małej dawki leku moczopędnego nie wyklucza możliwości wystąpienia hiperkaliemii. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania soli litu, enalaprylu i leków moczopędnych. Enalaprylu maleinian. Przy podawaniu inhibitorów ACE należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory. Leków tych należy unikać u pacjentów we wstrząsie kardiogennym oraz z hemodynamicznie istotnym zawężeniem. Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II. Zaburzenia czynności nerek zgłaszane podczas stosowania enalaprylu występowały głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub z towarzyszącą chorobą nerek, włączając zwężenie tętnicy nerkowej. Szybko rozpoznana i odpowiednio leczona niewydolność nerek związana ze stosowaniem enalaprylu jest zwykle odwracalna. U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki istnieje zwiększone ryzyko rozwoju niedociśnienia oraz niewydolności nerek w trakcie leczenia inhibitorami ACE. Pogorszeniu czynności nerek mogą towarzyszyć jedynie niewielkie zmiany wartości stężenia kreatyniny w surowicy. Terapię w tej grupie pacjentów należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarską, z jednoczesnym kontrolowaniem czynności nerek. Brak doświadczenia dotyczącego stosowania enalaprylu u pacjentów po niedawnym przeszczepie nerki, dlatego nie zaleca się jego stosowania w tej grupie pacjentów. Stosowanie enalaprylu nie jest wskazane u pacjentów wymagających dializoterapii z powodu niewydolności nerek. Opisywano przypadki wystąpienia reakcji anafilaktycznych u pacjentów dializowanych z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności stosujących jednocześnie inhibitory ACE. W tej grupie pacjentów należy rozważyć stosowanie innych błon dializacyjnych lub zmianę leku przeciwnadciśnieniowego na lek z innej grupy. Rzadko, leczenie inhibitorem ACE jest związane z występowaniem zespołu, który rozpoczyna się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzi do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorami ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne. Neutropenia/agranulocytoza występowały u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka, neutropenia występuje rzadko. Enalapryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, otrzymujących leki immunosupresyjne, leczonych allopurynolem lub prokainamidem, lub gdy czynniki te występują łącznie, zwłaszcza jeśli wcześniej występowały zaburzenia czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie zakażenia, w kilku przypadkach były one oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli u tych pacjentów jest stosowany enalapryl, należy okresowo kontrolować liczbę krwinek białych oraz poinformować pacjentów, by zgłaszali wszelkie objawy zakażenia. U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi. Czynniki ryzyka hiperkaliemii to niewydolność nerek, pogorszenie czynności nerek, wiek (>70 lat), cukrzyca, współistnienie zdarzeń, w szczególności odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna i jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas; lub pacjenci przyjmujący inne leki zwiększające stężenie potasu w surowicy krwi (np. heparyna). Stosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub zamienników soli kuchennej zawierających potas, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może być przyczyną poważnej, a czasami śmiertelnej arytmii. Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych preparatów uznaje się za odpowiednie, powinny być one stosowane ostrożnie oraz zaleca się częstą kontrolę stężenia potasu w surowicy. U pacjentów z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy ściśle kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas 1-szego m-ca leczenia inhibitorem ACE. Opisywano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem maleinianu. Może on wystąpić na każdym etapie leczenia. W takich przypadkach należy bezzwłocznie przerwać podawanie enalaprylu maleinianu i wdrożyć odpowiedni nadzór medyczny, do czasu całkowitego ustąpienia objawów. Należy pamiętać, że nawet w przypadkach gdy obrzęk dotyczy jedynie języka, bez towarzyszących objawów duszności, pacjent może wymagać dłuższej obserwacji, ponieważ terapia lekami przeciwhistaminowymi i glikokortykosteroidami może okazać się niewystarczająca. Bardzo rzadko opisywano zgony spowodowane obrzękiem naczynioruchowym z towarzyszącym obrzękiem krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem obejmującym język, głośnię lub krtań częściej stwierdza się niedrożność dróg oddechowych, zwłaszcza gdy wcześniej przebyli zabieg chirurgiczny w obrębie dróg oddechowych. W sytuacji, gdy obrzęk dotyczy języka, głośni lub krtani, zwiększając prawdopodobieństwo wystąpienia niedrożności dróg oddechowych, wskazane jest jak najszybsze rozpoczęcie właściwej terapii, z podaniem m.in. podskórnie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i/lub zastosowanie odpowiednich metod zapewniających utrzymanie drożności dróg oddechowych. Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Wydaje się, że u osób rasy czarnej ogólnie występuje większe ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. U pacjentów, u których w przeszłości wystąpił obrzęk naczynioruchowy, niezwiązany z przyjmowaniem inhibitorów ACE, może istnieć zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE podczas leczenia odczulającego jadem owadów błonkoskrzydłych rzadko opisywano występowanie zagrażających życiu reakcji anafilaktycznych. U tych pacjentów można uniknąć wystąpienia tych reakcji poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE przed każdym zabiegiem odczulającym. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE w czasie aferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu mogą wystąpić zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne (podobne do alergicznych). Można im zapobiec przerywając leczenie inhibitorami ACE przed każdą aferezą. Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystyczne jest, że kaszel jest nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany przez inhibitor ACE należy wziąć pod uwagę w trakcie diagnostyki różnicowej kaszlu. U pacjentów poddawanych ciężkim operacjom i u tych, którym w czasie znieczulenia ogólnego podawano lek powodujący niedociśnienie, enalapryl blokuje tworzenie angiotensyny II wtórne do wyrównawczego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze i wydaje się, że jest wynikiem tego mechanizmu, można je skorygować przez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej. Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. O ile kontynuacja leczenia inhibitorami ACE nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną. Enalapryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego krwi u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reninowej osocza w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym. Hydrochlorotiazyd. Tiazydy mogą nie być odpowiednimi diuretykami u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, ponieważ są nieskuteczne przy wartościach ClCr 30 ml/min lub mniejszych (tj. w umiarkowanej lub ciężkiej niewydolności nerek). Tiazydy powinny być stosowane z zachowaniem ostrożności u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub u pacjentów z postępującą chorobą wątroby, ponieważ niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą prowadzić do rozwoju śpiączki wątrobowej. Diuretyki tiazydowe mogą zaburzać tolerancję glukozy, dlatego może okazać się konieczne dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny. Zwiększenie stężenia cholesterolu i trójglicerydów może być również związane ze stosowaniem diuretyków tiazydowych, jednak podczas stosowania dawki 12,5 mg hydrochlorotiazydu obserwowano jedynie minimalne efekty lub ich brak. Ponadto badania kliniczne z użyciem dawki 6 mg hydrochlorotiazydu nie wykazały klinicznie istotnego wpływu na stężenie glukozy, cholesterolu, trójglicerydów, sodu, magnezu i potasu. U niektórych pacjentów, pod wpływem tizaydowych leków moczopędnych może wystąpić hiperurykemia i/lub dna moczanowa. Ten wpływ na zwiększenie stężenia kwasu moczowego wydaje się zależny od dawki i nie ma znaczenia klinicznego przy dawce 6 mg hydrochlorotiazydu. Dodatkowo enalapryl może zwiększać stężenie kwasu moczowego i w ten sposób łagodzić hiperurykemiczne działanie hydrochlorotiazydu. Należy w odpowiednich odstępach czasu wykonywać okresowe badanie elektrolitów w surowicy. Tiazydy (w tym hydrochlorotiazyd) mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (hipokaliemia, hiponatremia, zasadowica hipochloremiczna). Do objawów ostrzegawczych zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej należą: suchość w jamie ustnej, pragnienie, osłabienie, letarg, senność, niepokój, bóle lub kurcze mięśni, osłabienie mięśni, niedociśnienie, skąpomocz, tachykardia oraz zaburzenia przewodu pokarmowego, takie jak nudności i wymioty. Hipokaliemia może rozwinąć się podczas stosowania diuretyków tiazydowych, jednak równoczesne podawanie enalaprylu może zmniejszyć wywoływaną przez diuretyki hipokaliemię. Ryzyko hipokaliemii jest największe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów z szybko wywoływaną diurezą, u pacjentów z nieodpowiednim spożyciem elektrolitów oraz u osób leczonych równocześnie kortykosterydami lub ACTH. Hiponatremia może występować u pacjentów z obrzękiem podczas gorącej pogody. Niedobór chlorków jest zwykle łagodny i nie wymaga leczenia. Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, powodując przejściowe zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może być dowodem na obecność utajonej nadczynności przytarczyc. Leczenie tiazydami należy przerwać przed wykonaniem badań czynności przytarczyc. Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii. Hydrochlorotiazyd zawarty w tym produkcie leczniczym może dawać dodatni wynik testu antydopingowego. U pacjentów przyjmujących leki tiazydowe mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości, zarówno w przypadku obecności jak i braku reakcji uczuleniowych lub astmy oskrzelowej w wywiadzie. U osób stosujących tiazydy, zgłaszano przypadki zaostrzenia lub wystąpienia układowego tocznia rumieniowatego. Produkt leczniczy zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp, zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego. Podczas prowadzenia pojazdów lub obsługiwania urządzeń mechanicznych należy wziąć pod uwagę możliwość sporadycznego wystąpienia zawrotów głowy lub znużenia.

Enalaprylu maleinian - hydrochlorotiazyd. Skojarzone stosowanie z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi może nasilać działanie hipotensyjne enalaprylu i hydrochlorotiazydu. Jednoczesne stosowanie enalaprylu i nitrogliceryny lub innych azotanów czy też innych leków rozszerzających naczynia krwionośne może prowadzić do dalszego spadku ciśnienia tętniczego. Dane z badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu RAA w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, tj.: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii. Obserwowano odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy i jego toksyczności podczas jednoczesnego stosowania soli litu i inhibitorów ACE. Jednoczesne podawanie tiazydowych leków moczopędnych może dodatkowo zwiększyć stężenie litu oraz nasilać ryzyko jego toksycznego działania w trakcie leczenia inhibitorami ACE. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania soli litu i enalaprylu, jeżeli jednak takie skojarzone leczenie jest konieczne, wskazane jest ścisłe kontrolowanie stężenia litu w surowicy Przewlekłe stosowanie NLPZ może zmniejszać działanie hipotensyjne inhibitorów ACE lub osłabiać efekt diuretyczny, natriuretyczny i przeciwnadciśnieniowy diuretyków. Jednoczesne stosowanie NLPZ (w tym inhibitorów COX-2) i inhibitorów ACE na skutek addycyjnego działania powoduje zwiększenie stężenia potasu w surowicy i może prowadzić do zaburzenia czynności nerek. Skutki te są zwykle odwracalne. W rzadkich przypadkach dochodzi do ostrej niewydolności nerek, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (na przykład w podeszłym wieku lub odwodnionych, w tym u pacjentów stosujących leki moczopędne). Inhibitory ACE zmniejszają wydalanie potasu wywołane przez leki moczopędne. Leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas mogą prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Jeśli z powodu znacznej hipokaliemii wskazane jest skojarzone stosowanie tych preparatów i inhibitorów ACE, zaleca się ostrożność w ich stosowaniu oraz częste kontrolowanie stężenia potasu. Wcześniejsze stosowanie dużych dawek leków moczopędnych może prowadzić do hipowolemii, zwiększając jednocześnie ryzyko niedociśnienia na początku terapii enalaprylem. To działanie hipotensyjne można zmniejszyć poprzez odstawienie leków moczopędnych lub uzupełnienie płynów lub też zwiększenie spożycia soli. Równoczesne stosowanie niektórych leków znieczulających, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może nasilać ich działanie hipotensyjne. Sympatykomimetyki mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe inhibitorów ACE; pacjenci powinni być uważnie monitorowani w celu określenia, czy uzyskano pożądany efekt terapeutyczny. Alkohol nasila przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE. W badaniach epidemiologicznych wykazano, że równoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwcukrzycowych (insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych) może nasilać działanie hipoglikemizujące i zwiększać ryzyko hipoglikemii. To zjawisko występuje częściej w czasie 1-szych tyg. skojarzonego leczenia u pacjentów z niewydolnością nerek. Długookresowe, kliniczne, kontrolowane badania z użyciem enalaprylu nie potwierdziły tych obserwacji i nie wykluczają możliwości stosowania enalaprylu u pacjentów z cukrzycą. Stan zdrowia takich pacjentów powinien być jednak uważnie monitorowany. Enalapryl może być bezpiecznie stosowany jednocześnie z ASA (w dawkach kardioprotekcyjnych), lekami trombolitycznymi oraz lekami b-adrenolitycznymi. U pacjentów leczonych złotem we wstrzyknięciach (aurotiojabłczan sodu) i jednocześnie przejmujących inhibitory ACE, w tym enalapryl, rzadko występowały reakcje podobne jak po podaniu azotanów (objawy to zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i niedociśnienie tętnicze). Hydrochlorotiazyd. Tiazydy mogą zwiększać odpowiedź na tubokurarynę. Alkohol, barbiturany, opioidowe leki przeciwbólowe - może wystąpić zwiększenie prawdopodobieństwa niedociśnienia ortostatycznego. Może być konieczna zmiana dawki leku przeciwcukrzycowego. Żywice jonowymienne mogą ograniczać wchłanianie hydrochlorotiazydu. Pojedyncze dawki żywic: kolestyraminy i kolestypolu, wiążą hydrochlorotiazyd i zmniejszają jego wchłanianie z przewodu pokarmowego o odpowiednio 85 i 43%. Wydłużenie odstępu QT (np. chinidyna, prokainamid, amiodaron, sotalol) - zwiększone ryzyko wystąpienia torsades de pointes. Hipokaliemia może uwrażliwiać lub nasilać odpowiedź serca na toksyczne działanie naparstnicy (np. zwiększenie pobudliwości komór). Kortykosteroidy, ACTH - nasilenie niedoboru elektrolitów, szczególnie hipokaliemia. Hydrochlorotiazyd może zwiększać utratę potasu i/lub magnezu. Tiazydowe leki moczopędne mogą osłabiać reakcję na aminy presyjne, ale nie na tyle silnie, by stanowić przeciwwskazanie do ich stosowania. Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie przez nerki leków cytostatycznych oraz nasilać ich działanie hamujące czynność szpiku.

Nie zaleca się stosowania inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży. Stosowanie inhibitorów ACE jest przeciwwskazane w II i III trymestrze ciąży. Wyniki badań epidemiologicznych dotyczących ryzyka działania teratogennego po narażeniu na działanie inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży nie są jednoznaczne, jednakże nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. Z wyjątkiem sytuacji, w których leczenie inhibitorami ACE jest uznane za niezbędne, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić terapię na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i jeżeli to właściwe, należy rozpocząć leczenie innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi. Narażenie na inhibitor ACE podczas II i III trymestru ciąży jest znane jako czynnik uszkadzający płód ludzki (zaburzenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia kości czaszki) oraz toksyczny dla noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia). Zaobserwowano przypadki małowodzia u kobiet ciężarnych, prawdopodobnie będącego skutkiem osłabionej czynności nerek u płodu, mogącego prowadzić do przykurczu kończyn, deformacji twarzoczaszki i niedorozwoju płuc. W przypadku narażenia na inhibitor ACE począwszy od II trymestru ciąży, zalecane jest przeprowadzenie kontrolnego badania ultrasonograficznego nerek i czaszki. Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE, należy uważnie obserwować, czy nie występuje u nich niedociśnienie tętnicze. Hydrochlorotiazyd. Doświadczenie ze stosowaniem hydrochlorotiazydu w czasie ciąży, zwłaszcza w I trymestrze, jest ograniczone. Badania na zwierzętach nie są wystarczające. Hydrochlorotiazyd przenika przez łożysko. W oparciu o farmakologiczny mechanizm działania hydrochlorotiazydu, stosowanie go w II i III trymestrze może niekorzystnie wpływać na perfuzję płodowo-łożyskową oraz może powodować takie działania u płodu i noworodka, jak żółtaczka, zaburzenia równowagi elektrolitowej i małopłytkowość. Hydrochlorotiazydu nie należy stosować w obrzęku ciążowym, nadciśnieniu ciążowym lub stanie przedrzucawkowym ze względu na ryzyko zmniejszenia objętości osocza i hipoperfuzję łożyska, przy braku korzystnego wpływu na przebieg choroby. Hydrochlorotiazydu nie należy stosować w nadciśnieniu tętniczym pierwotnym u kobiet ciężarnych, z wyjątkiem rzadkich sytuacji, gdy nie można zastosować żadnego innego leku. Enalapryl. Ograniczone dane farmakokinetyczne wskazują na bardzo niskie stężenia w mleku matki. Chociaż te stężenia wydają się nieistotne klinicznie, nie zaleca się stosowania produktu leczniczego podczas karmienia piersią wcześniaków oraz w 1-szych tyg. po porodzie z powodu hipotetycznego ryzyka wpływu na układ krążenia i nerki, a także ze względu na niedostateczne doświadczenia kliniczne. W przypadku starszych niemowląt można rozważyć stosowanie produktu leczniczego u kobiet karmiących piersią, jeśli takie leczenie jest niezbędne dla matki, a dziecko jest obserwowane pod kątem ewentualnych działań niepożądanych. Hydrochlorotiazyd. Hydrochlorotiazyd przenika do mleka kobiecego w niewielkiej ilości. Duże dawki tiazydowych leków moczopędnych wywołując intensywną diurezę mogą zahamować wydzielanie mleka. Nie zaleca się stosowania produktu w okresie karmienia piersią. Jeżeli podczas karmienia piersią stosuje się produkt dawka powinna być tak mała jak to możliwe.

Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (niezbyt często) niedokrwistość (w tym niedokrwistość aplastyczna i hemolityczna); (rzadko) neutropenia, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie wartości hematokrytu, małopłytkowość, agranulocytoza, zahamowanie czynności szpiku kostnego, leukopenia, pancytopenia, powiększenie węzłów chłonnych, choroby autoimmunologiczne. Zaburzenia endokrynologiczne: (nieznana) zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (często) hipokaliemia, zwiększenie stężenia cholesterolu, zwiększenie stężenia triglicerydów, hiperurykemia; (niezbyt często) hipoglikemia, hipomagnezemia, dna; (rzadko) zwiększenie stężenia glukozy we krwi; (bardzo rzadko) hiperkalcemia. Zaburzenia układu nerwowego i zaburzenia psychiczne: (często) ból głowy, depresja, omdlenia, zaburzenia smaku; (niezbyt często) splątanie, senność, bezsenność, nerwowość, parestezja, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, obniżenie libido; (rzadko) nietypowe sny, zaburzenia snu, niedowład (spowodowany hipokaliemią). Zaburzenia oka: (bardzo często) nieostre widzenie. Zaburzenia ucha i błędnika: (niezbyt często) szumy uszne. Zaburzenia serca i naczyń: (bardzo często) zawroty głowy; (często) niedociśnienie, niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia rytmu serca, dusznica bolesna, tachykardia; (niezbyt często) zaczerwienienie twarzy, kołatanie serca, zawał mięśnia sercowego lub epizod naczyniowo-mózgowy, prawdopodobnie wtórne do nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów z grupy ryzyka. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (bardzo często) kaszel; (często) duszność; (niezbyt często) wyciek wodnisty z nosa, ból gardła i chrypka, skurcz oskrzeli/astma; (rzadko) nacieki tkanki płucnej, zespół zaburzeń oddechowych (w tym zapalenie płuc i obrzęk płuc), zapalenie błony śluzowej nosa, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych/eozynofilowe zapalenie płuc. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) nudności; (często) biegunka, ból brzucha; (niezbyt często) niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, dyspepsja, zaparcia, jadłowstręt, podrażnienie błony śluzowej żołądka, suchość błony śluzowej jamy ustnej, wrzód trawienny, wzdęcia z oddawaniem wiatrów; (rzadko) zapalenie błony śluzowej jamy ustnej/afty, zapalenie języka; (bardzo rzadko) obrzęk naczynioruchowy jelit. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (rzadko) niewydolność wątroby, martwica wątroby (może być śmiertelna), zapalenie wątroby - miąższu wątroby albo cholestatyczne, żółtaczka, zapalenie pęcherzyka żółciowego (szczególnie u pacjentów z obecną kamicą). Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka, reakcja nadwrażliwości/obrzęk naczynioruchowy - obserwowano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, ust, języka, głośni i/lub krtani; (niezbyt często) obfite pocenie się, świąd, pokrzywka, łysienie; (rzadko) rumień wielopostaciowy, zespół Stevens-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry, toksyczna nekroliza naskórka, plamica, skórna postać tocznia, pęcherzyca, erytrodermia. Opisywano jednoczesne występowanie kilku lub wszystkich poniższych objawów: gorączki, zapalenia błon surowiczych, zapalenia naczyń, bólu mięśni/zapalenia mięśni, bólu stawów/zapalenia stawów, dodatnie miano przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) w surowicy, przyspieszenia OB, eozynofilii i leukocytozy. Mogą się także pojawić: wysypka, nadwrażliwość na światło lub inne objawy skórne. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, tkanki łącznej i kości: (często) kurcze mięśni; (niezbyt często) bóle stawów. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) zaburzenia czynności nerek, niewydolność nerek, białkomocz; (rzadko) skąpomocz, śródmiąższowe zapalenie nerek. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (niezbyt często) impotencja; (rzadko) ginekomastia. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) astenia; (często) ból w klatce piersiowej, zmęczenie; (niezbyt często) złe samopoczucie, gorączka. Badania diagnostyczne: (często) hiperkaliemia, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy; (niezbyt często) zwiększenie stężenia mocznika we krwi, hiponatremia; (rzadko) zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zwiększenie stężenia bilirubiny. Szczegóły dotyczące działań niepożądanych - patrz ChPL.

Brak szczegółowych danych na temat leczenia przedawkowania produktu leczniczego. W przypadku przedawkowania leczenie należy przerwać i uważnie monitorować stan pacjenta. Podstawowe postępowanie w przypadku przedawkowania powinno polegać na sprowokowaniu wymiotów i/lub płukaniu żołądka w celu natychmiastowego usunięcia spożytego leku. Leczenie jest objawowe i podtrzymujące - należy wdrożyć odpowiednie procedury zapobiegające odwodnieniu, zaburzeniom równowagi elektrolitowej i obniżonemu ciśnieniu krwi. Enalaprylat, który jest czynnym metabolitem enalaprylu można usunąć z organizmu na drodze hemodializy. Enalaprylu maleinian. Głównym dotychczas opisanym objawem przedawkowania jest niedociśnienie pojawiające się po ok. 6 h od połknięcia tabl., z jednoczesnym zablokowaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz z objawami otępienia/stuporu. Przedawkowanie inhibitorów ACE może objawiać się wstrząsem kardiogennym, zaburzeniami elektrolitowymi, niewydolnością nerek, hiperwentylacją, tachykardią, kołataniem serca, bradykardią, zawrotami głowy, niepokojem i kaszlem. Po przyjęciu 300 mg i 440 mg enalaprylu maleinianiu opisywano stężenie enalaprylu w surowicy odpowiednio 100- i 200-krotnie większe od stężeń obserwowanych po zastosowaniu dawek terapeutycznych. Zalecane postępowanie w przypadku przedawkowania obejmuje podanie dożylnego wlewu fizjologicznego roztworu soli. Jeśli wystąpi niedociśnienie, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej z uniesionymi kończynami dolnymi. O ile to możliwe, można też rozważyć podanie pacjentowi wlewu angiotensyny II i/lub dożylnych katecholamin. Jeśli spożycie leku wystąpiło niedawno, należy zastosować środki służące eliminacji enalaprylu maleinianu (np. prowokacja wymiotów, płukanie żołądka, podanie środków absorbujących i siarczanu sodu). Enalaprylat, który jest czynnym metabolitem enalaprylu, można usunąć z krążenia poprzez hemodializę. W przypadkach opornej na leczenie bradykardii zaleca się zastosowanie rozrusznika serca. U pacjentów po przedawkowaniu inhibitorów ACE należy stale monitorować parametry życiowe, stężenie elektrolitów oraz kreatyniny w surowicy. Hydrochlorotiazyd. Do najczęstszych objawów przedmiotowych i podmiotowych przedawkowania należą objawy niedoboru elektrolitów (hipokaliemia, hipochloremia, hiponatremia) oraz odwodnienie wynikające z nadmiernej diurezy. Jeśli podano również glikozydy naparstnicy, hipokaliemia może nasilać zaburzenia rytmu.

Enalapryl jest lekiem hamującym konwertazę angiotensyny. W organizmie szybko przekształca się w enalaprylat, który jest silnym inhibitorem tego enzymu. Skutkiem hamowania konwertazy angiotensyny jest zmniejszenie stężenia angiotensyny II i aldosteronu w układzie krążenia, hamowanie działania tkankowej angiotensyny II, zwiększone uwalnianie reniny, pobudzenie wazodepresyjnego układu kalikreina-kinina, hamowanie współczulnego układu nerwowego oraz zwiększone uwalnianie prostaglandyn i śródbłonkopochodnego czynnika rozszerzającego naczynia. Enalapryl może blokować degradację bradykininy, peptydu o potencjalnym działaniu wazodepresyjnym. Jednakże, rola enalaprylu w tym działaniu terapeutycznym pozostaje dotychczas niewyjaśniona.

1 tabl. zawiera 10 mg enalaprylu malenianu i 25 mg hydrochlorotiazydu lub 12,5 mg hydrochlorotiazydu.