Dzieci i młodzież. Dzieci w wieku poniżej 5 lat zazwyczaj nie są odpowiednimi kandydatami do immunoterapii ze względu na większe niż u dorosłych prawdopodobieństwo problemów ze współpracą i akceptacją leczenia w tej grupie wiekowej. U dzieci w wieku powyżej 5 lat dane kliniczne odnośnie skuteczności są ograniczone i niewystarczające do jej potwierdzenia, natomiast dane o bezpieczeństwie nie wskazują na większe ryzyko niż u dorosłych. Leczenie dzieci i młodzieży należy wykonać według schematu standardowego zwiększania dawki (7 iniekcji do uzyskania dawki maks., ponieważ w tej grupie wiekowej nie ma danych odnośnie leczenia według schematu przyspieszonego zwiększenia dawki (4 iniekcje). Dawkowanie musi być indywidualnie dobrane; dawkowanie według podanego schematu może służyć tylko jako wytyczna. Dawkowanie musi być dostosowane do indywidualnego przebiegu terapii. Stopień wrażliwości pacjenta powinien być określany w oparciu o wnikliwy wywiad (alergologiczny) i wynik reakcji testowej. Schemat standardowego zwiększania dawki (7 iniekcji) dotyczy dawkowania produktu leczniczego, zawierającego wszystkie wymienione substancje czynne (patrz: Wykaz wyciągów alergenowych), które mogą wchodzić w skład produktu leczniczego i wszystkich grup wiekowych pacjentów. U dorosłych pacjentów, terapię początkową produktem leczniczym zawierającym alergeny pyłku traw (w Wykazie wyciągów alergenowych zaznaczone szarym kolorem) można rozpocząć według schematu przyspieszonego zwiększania dawki (4 iniekcje, szczegóły patrz ChPL). Bezpieczeństwo i tolerancję produktu leczniczego stosowanego według schematu przyspieszonego zwiększania dawki (4 iniekcje) badano po podaniu produktu leczniczego Trawy 100%. Nie ma danych o stosowaniu, według schematu przyspieszonego zwiększania dawki, produktu leczniczego, który nie zawiera alergenów pyłków traw. U dorosłych leczenie początkowe produktem leczniczym, który nie zawiera alergenów pyłków traw, oraz u dzieci i młodzieży leczenie każdym produktem leczniczym należy prowadzić według schematu standardowego zwiększania dawki. Standardowy schemat zwiększania dawki (7 iniekcji) produktu leczniczego dla wszystkich grup wiekowych (dzieci, młodzieży i dorosłych). Stężenie A (etykieta jasnoniebieska w paski): dawkowanie: 0,10 ml, dawka alergenu: 100 TU; dawkowanie: 0,20 ml, dawka alergenu: 200 TU; dawkowanie: 0,40 ml, dawka alergenu: 400 TU; dawkowanie: 0,80 ml, dawka alergenu: 800 TU. Stężenie B (etykietka ciemnoniebieska): dawkowanie: 0,15 ml, dawka alergenu: 1 500 TU; dawkowanie: 0,30 ml, dawka alergenu: 3 000 TU; dawka alergenu: 0,60 ml, dawka alergenu: 6 000 TU. Schemat przyspieszonego zwiększania dawki (4 iniekcje) produktu leczniczego alergeny pyłku traw/zbóż do zastosowania tylko u dorosłych pacjentów. Stężenie A (etykieta jasnoniebieska w paski): dawkowanie: 0,20 ml, dawka alergenu: 200 TU; dawkowanie: 0,60 ml, dawka alergenu: 600 TU. Stężenie B (etykietka ciemnoniebieska): dawkowanie: 0,20 ml, dawka alergenu: 2 000 TU; dawkowanie: 0,60 ml, dawka alergenu: 6 000 TU. Według schematu przyspieszonego zwiększania dawki można stosować produkt leczniczy zawierający co najmniej 50% alergenów pyłków traw/zbóż. Należy pamiętać o konieczności regularnego zwiększania dawki. Dawkę można zwiększyć tylko w przypadku dobrej tolerancji ostatnio podanej dawki. W przeciwnym razie należy utrzymać lub zmniejszyć ostatnio stosowaną dawkę. Jako wzór postępowania może służyć następujący schemat: nasilona reakcja miejscowa: powtórzyć ostatnią dobrze tolerowaną dawkę, łagodna reakcja uogólniona: schemat standardowego zwiększania dawki: cofnąć się w schemacie dawkowania o 2-3 dawki, schemat przyspieszonego zwiększania dawki: cofnąć się o jedną dawkę w schemacie. W przypadku wystąpienia drugiej łagodnej reakcji uogólnionej leczenie należy rozpocząć według schematu standardowego (od 0,1ml stężęnia A) w odstępie co najmniej 7 dni; ciężka reakcja uogólniona: ponownie rozpocząć terapię od najmniejszej dawki stężenia A według schematu standardowego zwiększania dawki. Dalszy przebieg leczenia należy bezwzględnie dostosować do nasilenia alergicznych reakcji niepożądanych! W dalszym leczeniu można, przy zachowaniu zalecanych przerw pomiędzy wstrzyknięciami, wprowadzić do schematu iniekcji dawki pośrednie. Leczenie początkowe. W przypadku alergenów występujących sezonowo leczenie rozpoczyna się przed sezonem, do 7 tyg. przed spodziewanym okresem pylenia. Iniekcje należy zakończyć ok. 1 tyg. przed rozpoczęciem pylenia. Należy wziąć pod uwagę, że pylenie wcześnie kwitnących drzew - takich jak leszczyna czy olcha - może wystąpić już w styczniu, a nawet wcześniej. Leczenie początkowe należy zawsze rozpoczynać od najmniejszej dawki mniejszego stężenia (stężenie A) według odpowiedniego schematu dawkowania. Zwiększone dawki produktu powinny być wstrzykiwane w siedmiodniowych odstępach, które w żadnym wypadku nie mogą być skracane, ale mogą zostać wydłużone do 14 dni. W przypadku bardzo wczesnego rozpoczęcia terapii przedsezonowej, znacznie poprzedzającym naturalny okres pylenia, po 14 dniach od osiągnięcia indywidualnej dawki maks. można wykonać kolejną iniekcję. Następnie można stopniowo wydłużać przerwę pomiędzy iniekcjami do 4-8 tyg., kończąc je na tydz. przed spodziewanym początkiem pylenia. Jeżeli leczenie początkowe zostało przerwane, ze względów bezpieczeństwa należy zmodyfikować dawkę i kontynuować leczenie według poniższego schematu. Modyfikacja dawki w przypadku wydłużenia odstępu między dawkami podczas leczenia początkowego (schemat standardowego i przyspieszonego zwiększania dawki): odstęp od ostatniej iniekcji: >8 tyg.; modyfikacja dawki: 50% ostatniej dawki, podwajanie dawki w odstępie 7-14 dni; odstęp od ostatniej iniekcji: >9 tyg.; modyfikacja dawki: rozpocząć leczenie od stężenia A. Nie jest konieczne zmniejszenie pierwszej dawki z nowego opakowania zestawu do leczenia podtrzymującego. Czas trwania leczenia wynosi na ogół 3 lata, w miarę możliwości rok po wyraźnym złagodzeniu objawów lub ich ustąpieniu.

Iniekcje muszą być wykonywane przez lekarza z zachowaniem sterylnych warunków, powoli i głęboko podskórnie na zewnętrznej powierzchni prostowników ramienia, na szerokość dłoni nad stawem łokciowym, za pomocą krótko zeszlifowanej igły. Głęboką iniekcję podskórną można ułatwić przez utworzenie fałdu skórnego. Po podaniu należy uciskać miejsce iniekcji przez około 5 min. Należy bezwzględnie unikać wstrzyknięcia donaczyniowego (aspirować!). Po każdej iniekcji pacjent musi być obserwowany przez co najmniej 30 minut, po czym jego stan powinien być oceniony przez lekarza. W przypadku prowadzenia w jednym dniu terapii równoległej produktami w postaci depot należy zachować co najmniej 30-minutowy odstęp pomiędzy iniekcjami. Drugą iniekcję można wykonać dopiero po stwierdzeniu, że pierwsza iniekcja nie wywołała reakcji niepożądanej. Terapię równoległą można prowadzić wyłącznie według schematu standardowego zwiększania dawki (7 iniekcji). Zaleca się zachowanie 2-3-dniowego odstępu pomiędzy iniekcjami, żeby uniknąć skutku kumulacji. Przerwa pomiędzy iniekcjami tego samego wyciągu nie powinna trwać krócej niż siedem dni. Ponadto, zaleca się podanie każdego wyciągu alergenowego w oddzielne ramię. Wynik leczenia zależy m.in. od osiągnięcia indywidualnej dawki maks., która nie może być przekroczona.

Nadwrażliwość na którąkolwiek z substancji pomocniczych. Niedostatecznie leczona bądź umiarkowana do ciężkiej astma (GINA III/IV) - pomimo odpowiedniej terapii FEV1 <70% wartości należnej. Nieodwracalne zmiany narządu, w którym zachodzi reakcja alergiczna (np. rozedma płuc, rozstrzenie oskrzeli). Schorzenia zapalne związane z gorączkowaniem, schorzenia ciężkie ostre lub przewlekłe (także nowotworowe). Istotna klinicznie niewydolność serca/krążenia - przy schorzeniach sercowo-naczyniowych zwiększone ryzyko działań niepożądanych po podaniu adrenaliny. Leczenie lekami blokującymi receptory b-adrenergiczne (b-blokerami) (miejscowe lub uogólnione). Stwardnienie rozsiane. Schorzenia układu immunologicznego (np. choroby automimmunologiczne, choroby kompleksów immunologicznych, defekty immunologiczne). Czynna gruźlica płuc. Ciężkie zaburzenia psychiczne.

Szczepionki odczulające do wstrzykiwania powinny być przepisywane i stosowane wyłącznie przez lekarzy ze specjalizacją alergologiczną lub mających doświadczenie w leczeniu alergii. Lekarz prowadzący immunoterapię powinien mieć przygotowany zestaw przeciwwstrząsowy. U dorosłych pacjentów terapię początkową produktem leczniczym zawierającym alergeny pyłku traw i zbóż (w Wykazie wyciągów alergenowych zaznaczone kolorem szarym) można rozpocząć też według schematu przyspieszonego zwiększania dawki (4 iniekcje, szczegóły patrz ChPL). U dzieci i młodzieży należy stosować produkt leczniczy, niezależnie od składu substancji czynnej, tylko według schematu standardowego. U dorosłych po stosowaniu produktu leczniczego, który zawiera alergeny pyłku traw i zbóż według schematu przyspieszonego, należy spodziewać się częściej działań niepożądanych niż po stosowaniu według schematu standardowego . Leczenie niezależnie od schematu powinni prowadzić lekarze z doświadczeniem leczenia alergii. Przed rozpoczęciem iniekcji pacjent nie może mieć ostrych objawów chorobowych (takich jak objawy alergiczne, np. alergicznego nieżytu nosa, spojówek, przeziębienia) a w szczególności dolegliwości astmatycznych. Szczególna ostrożność jest zalecana: podczas leczenia inhibitorami konwertazy; gdy pacjent niedostatecznie stosuje się do zaleceń lekarskich; w ciąży (w związku z możliwością wystąpienia reakcji anafilaktycznych). W związku z tym, że do leczenia ciężkich alergicznych reakcji niepożądanych/reakcji anafilaktycznych zalecana jest adrenalina, konieczne jest uwzględnienie przeciwwskazań do stosowania adrenaliny. W dniu iniekcji należy unikać wysiłku fizycznego (a także alkoholu, sauny, gorącego prysznica itd.). W przypadku potrzeby podania szczepionek przeciwwirusowych lub przeciwbakteryjnych należy zachować tygodniowy odstęp pomiędzy ostatnim wstrzyknięciem produktu leczniczego a terminem szczepienia. Odczulanie kontynuuje się 2 tyg. po szczepieniu połową ostatnio podanej dawki, następnie dawkę zwiększa się według schematu dawkowania co 7-14 dni. Przed każdą iniekcją należy zapytać pacjenta o tolerancję ostatnio podanej dawki i odpowiednio ją udokumentować, a także przeprowadzić wywiad chorobowy na temat ewentualnej terapii towarzyszącej, przeciwwskazań, zaleconego okresu karencji alergenowej itd.; w przypadku astmatyków należy w razie wskazań ocenić czynność płuc (np. przez pomiar szczytowego przepływu wydechowego). Na podstawie wcześniejszej tolerancji i zebranego wywiadu chorobowego należy określić indywidualną dawkę do każdej iniekcji. Przed iniekcją należy: sprawdzić skład i stężenie produktu leczniczego oraz nazwisko pacjenta; starannie wstrząsnąć fiolką, aby uzyskać jednorodną zawiesinę. W przypadku zmiany składu szczepionki należy ponownie rozpocząć terapię od najmniejszego stężenia. Dotyczy to także przypadku wcześniejszego odczulania innym produktem (także doustnym lub podjęzykowym). Po iniekcji pacjent powinien pozostać pod obserwacją przez 30 minut, a następnie powinien być zbadany przez lekarza. Lekarz powinien wymagać od pacjenta zgłaszania wszelkich zmian w stanie zdrowia, takich jak choroba infekcyjna, ciąża itd., a po ich wystąpieniu uzgodnić z pacjentem dalszy sposób postępowania. Produkt leczniczy nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Niekiedy po wstrzyknięciu występuje uczucie zmęczenia, na co muszą zwrócić uwagę kierowcy, pacjenci obsługujący maszyny i pracujący bez stałego punktu podparcia.

Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji. Równoczesne leczenie lekami przeciwalergicznymi o działaniu objawowym (np. lekami przeciwhistaminowymi, kortykosteroidami czy stabilizatorami komórek tucznych) i lekami o dodatkowym działaniu przeciwhistaminowym może wpływać na stopień tolerancji alergenu przez pacjenta, a w przypadku odstawienia takiego leku może zaistnieć konieczność zmniejszenia wcześniej osiągniętej dawki produktu leczniczego aby uniknąć alergicznych reakcji niepożądanych. Jednoczesne podanie leku obniżającego ciśnienie (leku blokującego receptory b-adrenergiczne - b-blokera, inhibitora ACE) może wzmocnić wazodylatacyjne działanie histaminy, która może zostać uwolniona podczas reakcji anafilaktycznej. W trakcie odczulania należy w miarę możliwości unikać alergenów wywołujących dolegliwości oraz alergenów reagujących krzyżowo.

Nie ma dostatecznych danych o wpływie immunoterapii alergenowej na płodność. Nie ma wystarczających doświadczeń ze stosowaniem produktu leczniczego u kobiet w ciąży i karmiących matek. Z tego względu nie zaleca się prowadzenia terapii odczulającej podczas ciąży. Pomimo że prawdopodobnie nie istnieje ryzyko dla karmionych piersią niemowląt, podczas laktacji należy indywidualnie analizować ryzyko i korzyści.

Nawet jeżeli dokładnie przestrzega się odstępów pomiędzy iniekcjami i indywidualnego zwiększania dawki, należy się liczyć z możliwością wystąpienia nasilonych objawów miejscowych i/lub anafilaktycznych, (takich jak hipotonia, przyspieszenie akcji serca = tachykardia, osłabienie i/lub niepokój) lub wstrząsu anafilaktycznego, który może wystąpić od kilku sekund do kilku minut po iniekcji alergoidu, często jeszcze przed rozwinięciem się reakcji miejscowej. Do typowych objawów alarmujących należy swędzenie oraz uczucie gorąca na języku, pod nim i w gardle, a szczególnie na dłoniach i podeszwach stóp. Ze względu na potencjalne ryzyko reakcji anafilaktycznej należy mieć zawsze przygotowany zestaw przeciwwstrząsowy. Pacjenci, u których wystąpi wstrząs anafilaktyczny, muszą pozostawać pod obserwacją lekarską przez 24 h. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (często) zapalenie błony śluzowej nosa. Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) reakcja anafilaktyczna. Zaburzenia układu nerwowego: (niezbyt często) ból głowy. Zaburzenia oka: (niezbyt często) świąd oczu, obrzęk powiek, obrzęk oczu. Zaburzenia ucha i błędnika: (niezbyt często) zawroty głowy. Zaburzenia naczyniowe: (niezbyt często) krwiak, obrzęk chłonny, hipotonia ortostatyczna. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (niezbyt często) kaszel, duszność, kichanie, podrażnienie gardła, świszczący oddech. Zaburzenia żołądka i jelit: (niezbyt często) obrzęk warg, świąd jamy ustnej. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) świąd, wysypka, uogólniony rumień, ziarniniak, pokrzywka. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (niezbyt często) ból stawów. Zaburzenia uogólnione i stany w miejscu podania: (bardzo często) reakcja w miejscu wstrzyknięcia, obrzęk w miejscu wstrzyknięcia; (często) rumień w miejscu wstrzyknięcia, ból w miejscu wstrzyknięcia, świąd w miejscu wstrzyknięcia, obrzęk obwodowy; (niezbyt często) nadżerka w miejscu wstrzyknięcia, pokrzywka w miejscu wstrzyknięcia, ocieplenie w miejscu wstrzyknięcia, złe samopoczucie. Badania dodatkowe: (niezbyt często) spadek szczytowego przepływu wydechowego. Działanianie pożądane zgłoszone w badaniu klinicznym przez 61 dorosłych pacjentów leczonych według schematu przyspieszonego zwiększana dawki (4 iniekcje) produktem leczniczym Trawy 100%: działania niepożądane występowały częściej podczas leczenia według schematu przyspieszonego zwiększania dawki (4 iniekcje) niż po leczeniu według schematu standardowego zwiększania dawki (7 iniekcji). Dotyczyło to reakcji miejscowych takich jak: obrzęk, rumień, dyskomfort, pokrzywka w miejscu wstrzyknięcia oraz reakcji anafilaktycznych, dyskomfortu w klatce piersiowej, bólu głowy, duszności i pokrzywki. Reakcje anafilaktyczne były łagodne i nie bardziej nasilone niż po podaniu według schematu standardowego. Reakcje niepożądane podczas leczenia wg schematu przyspieszonego zwiększania dawki (4 iniekcje) występowały głównie 30 minut lub później po wstrzyknięciu. Po wystąpieniu objawów nietolerancji podczas iniekcji należy natychmiast przerwać podawanie alergenu. W pojedynczych przypadkach mogą występować opóźnione reakcje w miejscu iniekcji, które należy ocenić jako widoczny przejaw odpowiedzi immunologicznej. Reakcje niepożądane mogą wystąpić w kilka godz. po iniekcji odczulającej; o takich przypadkach pacjent powinien poinformować lekarza przed kolejną iniekcją. W przypadkach wątpliwych oraz w razie reakcji układowych, pacjent powinien niezwłocznie zasięgnąć porady lekarza. Niezależnie od schematu zwiększania dawki może wystąpić ziarniniak w miejscu wstrzyknięcia. W badaniach klinicznych nie obserwowano zaostrzenia atopowego zapalenia skóry, ale było zgłoszone spontanicznie po wprowadzeniu produktu do obrotu. Dzieci i młodzież: podczas leczenia według schematu standardowego zwiększania dawki, nie należy oczekiwać innych objawów niepożądanych i innej częstości ich występowania w porównaniu z dorosłymi. Nie ma danych klinicznych o zastosowaniu produktu według schematu przyspieszonego zwiększania dawki (4 iniekcje) u dzieci i młodzieży.

Przedawkowanie może wywołać reakcje alergiczne, które mogą prowadzić do wstrząsu anafilaktycznego. Lekarz prowadzący immunoterapię powinien mieć przygotowany zestaw przeciwwstrząsowy oraz posiadać doświadczenie w leczeniu reakcji anafilaktycznych, zgodnie z obowiązującą procedurą.

Immunoterapia alergenowa jest obecnie jedynym sposobem leczenia przyczynowego schorzeń alergicznych IgE-zależnych. Podskórnie wstrzyknięty zmodyfikowany alergen (alergoid) jest przyswajany głównie przez komórki skóry prezentujące antygen i prezentowany limfocytom systemu odpornościowego. Dokładny mechanizm odczulania nie został jeszcze dokładnie poznany. Istnieją jednak przesłanki wskazujące, że indukcja regulatorowych limfocytów T i/lub czynnościowe przeorientowanie swoistych alergenowo pomocniczych limfocytów T ma szczególne znaczenie do osiągnięcia tolerancji klinicznej. Alergeny w produkcie leczniczym zostały zmodyfikowane w celu zmniejszenia ich reaktywności z przeciwciałami klasy IgE. To prowadzi do redukcji aktywacji komórek tucznych i bazofili uwalniających mediatory zapalne odpowiedzialne za wyzwalanie reakcji alergicznych. Jednakże reaktywność z limfocytami T i immunogenność alergoidów są zachowane. Indukcja swoistych alergenowo przeciwciał klasy IgG została udokumentowana u zwierząt laboratoryjnych oraz u ludzi.

Produkt leczniczy zawiera alergoidy pyłków roślin w postaci depot. Powstają one poprzez fizykochemiczną modyfikację alergenu. Skład produktu jest dobierany indywidualnie w zależności od spektrum uczulenia pacjenta, zgodnie z załączoną listą. Nazwy poszczególnych alergoidów i ich udział procentowy są podane na opakowaniu. Standaryzacja alergoidów jest prowadzona w TU (jednostkach terapeutycznych): stężenie A zawiera 1 000 TU/ml; stężenie B zawiera 10 000 TU/ml.