Remimazolam może być podawany wyłącznie w szpitalach lub odpowiednio wyposażonych placówkach ambulatoryjnych przez lekarzy doświadczonych w znieczulaniu. Czynność krążeniową i oddechową pacjenta należy stale monitorować (np. za pomocą elektrokardiografii [EKG], pulsoksymetrii). Sprzęt do udrożnienia dróg oddechowych i wentylacji i innych rodzajów resuscytacji musi być natychmiast dostępny. Dawka produktu powinna zostać indywidualnie oparta na odpowiedzi pacjenta i zastosowanej premedykacji. W skojarzeniu z produktem leczniczym zazwyczaj podaje się dodatkowe opioidowe produkty znieczulające. Indukcja znieczulenia. Prędkość inf. remimazolamu należy ustawić na 6 mg/min. i odmierzać zgodnie z odpowiedzią pacjenta, dopóki oznaki kliniczne nie wskażą początku działania znieczulenia oraz, w razie potrzeby, można ją zwiększyć do 12 mg/min. Większość dorosłych pacjentów będzie wymagać podania 10-40 mg produktu leczniczego. Utrzymanie znieczulenia. Znieczulenie utrzymuje się poprzez podawanie remimazolamu w inf. ciągłej. Zalecaną dawką początkową do utrzymania znieczulenia jest 1 mg/min remimazolamu w przedziale 0,1-2,5 mg/min na podstawie osądu klinicznego w celu utrzymania znieczulenia na zadowalającym poziomie. W celu utrzymania znieczulenia w trakcie inf., można podać dodatkowe bolusy 6 mg w ciągu 1 minuty zgodnie z wymaganiami klinicznymi. W ciągu 60 min można podać maks. 3 bolusy w odstępie co najmniej 5 min. Osoby w podeszłym wieku, pacjenci w grupie III–IV według klasyfikacji Statusu Fizycznego Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA-PS) i pacjenci o mc. <50 kg. Pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci w grupie III–IV według ASA-PS mogą być podatniejsi na działanie produktów leczniczych wykazujących działanie znieczulające. Przed podaniem remimazolamu szczególne znaczenie ma zatem uważna ocena stanu ogólnego pacjentów w wieku ł65 lat i/lub należących do grupy III–IV według ASA-PS, zwłaszcza tych o niskiej mc. (<50 kg), aby podjąć właściwą decyzję dotyczącą indywidualnego dostosowania dawki u tych pacjentów. Należy rozważyć podanie niższej dawki początkowej w ramach wskazanego zakresu. Zaburzenia czynności nerek. Nie ma konieczności dostosowywania dawki w przypadku zaburzeń czynności nerek dowolnego stopnia (w tym u pacjentów ze współczynnikiem przesączania kłębuszkowego [GFR] <15 ml/min). Zaburzenia czynności wątroby. Enzym metabolizujący remimazolam (karboksyloesteraza 1 [CES-1]) występuje przede wszystkim w wątrobie, a kolejne stadia zaburzeń czynności wątroby wpływają na klirens remimazolamu. Nie ma konieczności dostosowywania dawki u pacjentów z łagodnymi (5 i 6 punktów w skali Childa-Pugha) lub umiarkowanymi (7-9 punktów w skali Childa-Pugha) zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (10-15 punktów w skali Childa-Pugha; dane na podstawie zaledwie 3 pacjentów w badaniach klinicznych) efekt kliniczny może być silniejszy i dłużej trwający niż u zdrowych osób. Nie jest konieczne dostosowywanie dawki u tych pacjentów, ale należy zwrócić szczególną uwagę na rozłożenie w czasie kolejnych dawek i zachować ostrożność, zwiększając dawkę remimazolamu aż do osiągnięcia efektu. Dzieci i młodzież. Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności remimazolamu u dzieci i młodzieży w wieku 0-18 lat. Dane nie są dostępne. Inne grupy pacjentów. Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności remimazolamu u pacjentów poddawanych operacjom na otwartym mózgu oraz u pacjentów z wcześniej występującymi zaburzeniami poznawczymi. Dane nie są dostępne.

Podanie dożylne. Przed użyciem remimazolamu należy go poddać rekonstytucji i rozcieńczeniu w roztw. chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) do wstrzykiwań. Instrukcja dotycząca rekonstytucji i rozcieńczenia produktu leczniczego przed podaniem oraz podawania z innymi płynami - patrz ChPL.

Nadwrażliwość na substancję czynną, inne benzodiazepiny lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Niestabilna miastenia.

W związku ze stosowaniem remimazolamu zgłaszano działania niepożądane o podłożu krążeniowo-oddechowym, w tym depresję oddechową, bradykardię i niedociśnienie tętnicze. Podawanie remimazolamu może wiązać się z przejściowym wzrostem częstości akcji serca (10-20 uderzeń na minutę), który pojawia się już 30 sekund po rozpoczęciu dawkowania. Temu wzrostowi częstości akcji serca towarzyszy spadek ciśnienia tętniczego, co może zaburzać korekcję odstępu QT względem rytmu serca i przekładać się na niewielkie wydłużenie QTcF w pierwszych kilku minutach po podaniu. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku pacjentów w podeszłym wieku ł65 lat, pacjentów z zaburzeniami czynności oddechowej lub czynności serca oraz pacjentów o gorszym ogólnym stanie zdrowia. Jednoczesne zastosowanie remimazolamu i opioidów może wywołać depresję oddechową, śpiączkę i zgon. Zaleca się ostrożność w przypadku pacjentów stosujących opioidy od dłuższego czasu; nie należy oczekiwać, że działanie to ulegnie złagodzeniu. Należy unikać jednoczesnego stosowania remimazolamu z alkoholem lub produktami działającymi hamująco na OUN. Nie należy spożywać alkoholu na 24 h przed podaniem remimazolamu. Takie jednoczesne stosowanie może nasilić kliniczne działanie remimazolamu, w tym prowadzić do silnej sedacji lub istotnej klinicznie depresji oddechowej. Pacjenci otrzymujący przewlekłe leczenie benzodiazepinami (np. w terapii bezsenności lub zaburzeń lękowych) mogą wykształcić tolerancję na sedacyjne i nasenne działanie remimazolamu. Może być wówczas konieczna większa łączna dawka remimazolamu, aby osiągnąć odpowiedni poziom znieczulenia. Podobny efekt obserwuje się również w przypadku innych produktów działających hamująco na OUN. Zaleca się przestrzeganie schematu dostosowania dawki opisanego w ChPL i jej zwiększanie w zależności od odpowiedzi pacjenta aż do uzyskania pożądanej głębokości znieczulenia. Remimazolam powinien być podawany wyłącznie przez fachowy personel medyczny, przeszkolony w podawaniu produktów wykazujących działanie znieczulające, w warunkach pełnej dostępności sprzętu monitorującego i wspomagającego czynność oddechową oraz krążenie. Personel odpowiedzialny za podanie leku musi być odpowiednio wyszkolony w zakresie rozpoznawania spodziewanych działań niepożądanych i postępowania w przypadku ich wystąpienia, w tym w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Lekarz powinien także mieć na uwadze typowy czas, który jest potrzebny na ustąpienie działania remimazolamu i stosowanych jednocześnie opioidów, stwierdzony w badaniach klinicznych i mogący się różnić w zależności od pacjenta. Pacjentów należy uważnie monitorować, dopóki fachowy personel medyczny nie uzna, że odzyskali oni sprawność w wystarczającym stopniu. Remimazolam może wywoływać amnezję następczą. Przedłużająca się amnezja może stwarzać problemy u pacjentów ambulatoryjnych, którzy mają zostać wypisani po zabiegu. Po otrzymaniu remimazolamu pacjenci powinni zostać zbadani i wypisani ze szpitala lub gabinetu lekarskiego przez swojego lekarza z odpowiednimi zaleceniami oraz wsparciem. Działanie kliniczne może być silniejsze i dłuższe u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby z uwagi na zmniejszenie klirensu. Tacy pacjenci mogą być podatniejsi na depresję oddechową. Należy zachować szczególną ostrożność przy podawaniu remimazolamu pacjentowi z miastenią. Stosowanie remimazolamu może prowadzić do jego nadużywania i fizycznego uzależnienia się od niego. Należy to wziąć pod uwagę, przepisując lub podając remimazolam, jeśli istnieje obawa co do zwiększonego ryzyka niewłaściwego stosowania lub nadużywania. Pooperacyjne majaczenie i powiązane zdarzenia neuropsychiatryczne występują ze zgłaszaną częstością 4-53,3% według różnych opublikowanych badań z zastosowaniem produktów sedacyjnych i znieczulających stosowanych podczas operacji lub do głębokiej sedacji w intensywnej opiece medycznej. Czynniki ryzyka obejmują między innymi podeszły wiek, występujące wcześniej zaburzenia poznawcze, długość i głębokość znieczulenia lub sedacji, zastosowanie wyższych dawek dłużej działających benzodiazepin, zaburzenia metaboliczme, takie jak cukrzyca, zaburzenia gospodarki elektrolitowej, niedotlenienie, hiperkapnia, niedociśnienie lub zakażenia. Mimo iż nie jest jasne, czy remimazolam może sam wywoływać pooperacyjne majaczenie lub przyczyniać się do jego wystąpienia, należy zastosować najniższą skuteczną dawkę. W przypadku wystąpienia pooperacyjnego majaczenia, oprócz zastosowania odpowiedniego leczenia samego majaczenia, należy odpowiednio leczyć wszystkie występujące czynniki ryzyka. Pacjentów nie należy zwalniać przed pełnym powrotem funkcji poznawczych ze względu na potencjalne ryzyko związane na przykład z wypadkami. Przy stosowaniu benzodiazepin zgłaszano reakcje paradoskalne takie jak pobudzenie, mimowolne ruchy (w tym drgawki toniczno-kloniczne lub drżenie mięśni), hiperaktywność, wrogość, reakcje złości, agresja, pobudzenie napadowe i ataki. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych reakcji była większa u pacjentów w podeszłym wieku, przy zastosowaniu wysokich dawek i/lub w przypadku szybkiego podania wstrzyknięcia. Przedłużone działanie remimazolamu (sedacja, czas do powrotu orientacji) obserwowano po operacji u niektórych pacjentów po zakończeniu podawania ramimazolamu. Występowało to częściej u pacjentów w podeszłym wieku (w wieku >65 lat), u pacjentów w grupie III-IV według klasyfikacji ASA oraz u pacjentów otrzymujących wyższe dawki remimazolamu w ciągu ostatniej godz. znieczulenia. Produkt leczniczy zawiera 198 mg dekstranu 40 do wstrzykiwań w każdej fiol. 50 mg. Dekstrany mogą u niektórych pacjentów wywoływać reakcje anafilaktyczne lub anafilaktoidalne. Remimazolam wywiera znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Przed podaniem remimazolamu pacjenta należy ostrzec, aby nie prowadził pojazdu ani nie obsługiwał maszyn do momentu całkowitego ustąpienia działania leku. Decyzję, kiedy pacjent może zostać wypisany do domu lub powrócić do normalnych czynności, powinien podejmować lekarz. Przy wypisie do domu pacjent powinien otrzymać odpowiednie zalecenia i wsparcie.

Remimazolam jest metabolizowany przez CES typu 1A. Nie przeprowadzono badań in vivo dotyczących interakcji. Dane pochodzące z badań in vitro podsumowano w ChPL. Nasilona sedacja przy zastosowaniu produktów działających hamująco na OUN i opioidów. Jednoczesne podawanie remimazolamu z opioidami i produktami działającymi hamująco na OUN, w tym z alkoholem, może doprowadzić do nasilenia sedacji i do depresji krążeniowo-oddechowej. Można tu wymienić pochodne opioidów (stosowane jako leki przeciwbólowe, przeciwkaszlowe lub stosowane w terapii substytucyjnej), leki przeciwpsychotyczne, inne benzodiazepiny (stosowane jako leki przeciwlękowe lub nasenne), barbiturany, propofol, ketaminę, etomidat, leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym, starsze leki przeciwhistaminowe będące antagonistami receptora H1 oraz działające ośrodkowo przeciwnadciśnieniowe produkty lecznicze. Jednoczesne zastosowanie remimazolamu i opioidów może wywołać głęboką sedację i depresję oddechową. Pacjentów należy monitorować pod kątem występowania depresji oddechowej i głębokości sedacji/zniezulenia. Na 24 h przed podaniem remimazolamu nie należy spożywać alkoholu, ponieważ może on znacznie nasilić działanie sedacyjne remimazolamu.

Brak jest danych lub istnieją ograniczone dane (dotyczące mniej niż 300 ciąż) odnośnie do stosowania remimazolamu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach nie wykazują bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego działania pod względem toksyczności reprodukcyjnej. W celu zachowania ostrożności nie zaleca się stosowania produktu leczniczego w okresie ciąży. Nie wiadomo, czy remimazolam i jego główny metabolit (CNS7054) są wydalane do mleka ludzkiego. Dostępne dane toksykologiczne z badań na zwierzętach wskazują na wydzielanie remimazolamu i CNS7054 do mleka. Nie można wykluczyć ryzyka dla noworodków i niemowląt, dlatego nie zaleca się stosowania remimazolamu u matek karmiących. W przypadku konieczności zastosowania remimazolamu zaleca się przerwanie karmienia na 24 h po zakończeniu podawania. Brak jest danych dotyczących wpływu remimazolamu na płodność u ludzi. W badaniach na zwierzętach nie stwierdzono wpływu na zachowania reprodukcyjne ani płodność po podaniu remimazolamu.

Najczęstsze działania niepożądane u pacjentów otrzymujących remimazolam dożylnie do znieczulenia ogólnego to niedociśnienie tętnicze (51%), nudności (22,1%), wymioty (15,2%) i bradykardia (12,8%). Należy przedsięwziąć środki bezpieczeństwa, aby móc odpowiednio zareagować w razie wystąpienia niedociśnienia tętniczego i bradykardii w praktyce klinicznej. Zaburzenia układu odpornościowego: (nieznana) reakcja anafilaktyczna. Zaburzenia psychiatryczne: (często) pobudzenie. Zaburzenia układu nerwowego: (często) ból głowy, zawroty głowy. Zaburzenia serca: (bardzo często) bradykardia. Zaburzenia naczyniowe: (bardzo często) niedociśnienie tętnicze. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) depresja oddechowa; (niezbyt często) czkawka. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) nudności, wymioty; (niezbyt często) glossoptoza. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) dreszcze, przedłużone działanie leku; (niezbyt często) hipotermia, szczegóły patrz ChPL. Zgłaszane działania niepożądane: niedociśnienie tętnicze, depresja oddechowa i bradykardia to terminy zbiorcze obejmujące grupę zdarzeń; częstość występowania tych zdarzeń zgłoszonych u co najmniej 1% pacjentów, którzy otrzymywali remimazolam, jest przedstawiona poniżej według stopnia ciężkości. Bradykardia. Bradykardia. (łagodne) 6,1%; (umiarkowane) 3,7%; (ciężkie) 0,3%. Niedociśnienie. Obniżenie tętna: (łagodne) 1,2%; (umiarkowane) 0,6%; (ciężkie) 0%. Niedociśnienie: (łagodne) 14,8%; (umiarkowane) 9,7%; (ciężkie) 0,6%. Obniżenie średniego ciśnienia tętniczego: (łagodne) 2,5%; (średnie) 0,6%; (ciężkie) 0%. Depresja oddechowa. Zmniejszenie saturacji tlenem: (łagodne) 3,7%; (umiarkowane) 0,7%; (ciężkie) 0,3%. Hipoksja: (łagodne) 3%; (umiarkowane) 0,3%; (ciężkie) 0%. W kontrolowanych badaniach dotyczących znieczulenia ogólnego pacjenci w wieku ł65 lat częściej niż ci w wieku poniżej 65 lat doświadczali zdarzeń określanych zbiorczymi terminami niedociśnienie tętnicze (64,2% w porównaniu z 35,4%) i depresja oddechowa (11,6% w porównaniu z 5,8%) i bradykardia (19% w porównaniu z 4,5%). Pacjenci w grupie III–IV według ASA-PS również częściej wykazywali niedociśnienie tętnicze (70,2% w porównaniu z 32,6%) i depresję oddechową (15,7% w porównaniu z 2,4%) i bradykardia (18,1% w porównaniu do 6,9%) niż osoby w grupie I–II według ASA-PS. W badaniach kontrolowanych zdarzenie należące do kategorii przedłużonego działania leku występowały częściej (11% w porównaniu do 2,3%) u pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu w wieku ł65 lat niż u pacjentów w wieku poniżej 65 lat. Przedłużone działanie leku występowało również częściej u pacjentów w grupie III–IV według ASA-PS (12,7% w porównaniu do 1,2 niż u pacjentów w grupie I-II według ASA-PS. Depresję oddechową (hipoksję/zmniejszenie saturacji tlenem) stwierdzono u 2 z 8 pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby i u 1 z 3 pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby biorących udział w badaniu klinicznym dedykowanym ocenie remimazolam w niewydolności wątroby.

Objawy przedawkowania remimazolamu mają zazwyczaj postać nasilenia jego działania farmakologicznego i może im towarzyszyć jeden lub więcej spośród następujących objawów przedmiotowych: niedociśnienie tętnicze, bradykardia i depresja oddechowa. Parametry życiowe pacjenta należy monitorować i włączyć odpowiednie leczenie wspomagające w zależności od stanu klinicznego pacjenta, w tym zapewnić drożność dróg oddechowych, odpowiednią wentylację i założyć odpowiedni dostęp dożylny. W szczególności pacjenci mogą wymagać leczenia objawowego dotyczącego działań niepożądanych ze strony układu krążeniowo-oddechowego lub OUN. Flumazenil, swoisty antagonista receptora benzodiazepinowego, jest wskazany do podawania w celu całkowitego lub częściowego odwrócenia działania sedacyjnego benzodiazepin i może być stosowany w przypadku stwierdzenia lub podejrzenia przedawkowania remimazolamu. Flumazenil stanowi lek wspomagający i nie zastępuje odpowiedniego postępowania w przypadku przedawkowania benzodiazepin. Flumazenil znosi jedynie działanie benzodiazepin, ale nie innych podawanych jednocześnie produktów leczniczych, np. opioidów. Przez odpowiedni czas po podaniu flumazenilu pacjentów należy monitorować pod kątem nawrotu sedacji, depresji oddechowej i innych resztkowych działań benzodiazepin. Ponieważ jednak okres półtrwania flumazenilu w fazie eliminacji jest podobny jak w przypadku remimazolamu, ryzyko nawrotu sedacji po podaniu flumazenilu jest niskie.

Remimazolam to bardzo krótko działający benzodiazepinowy lek o działaniu sedacyjnym/nasennym. Działanie remimazolamu na OUN zależy od podanej dożylnie dawki oraz od ewentualnej obecności innych produktów leczniczych. Remimazolam przyłącza się z dużym powinowactwem do miejsc wiążących benzodiazepiny w receptorach kwasu g-aminomasłowego typu A [GABAA], natomiast jego metabolit w postaci pochodnej kwasu karboksylowego (CNS7054) wykazuje około 300 razy mniejsze powinowactwo wobec tych receptorów. Remimazolam nie wykazuje wyraźnej selektywności w stosunku do podtypów receptorów GABAA.

Dawka 20 mg. 1 fiol. zawiera remimazolamu benzenosulfonian w ilości odpowiadającej 20 mg remimazolamu. Po rekonstytucji 1 ml zawiera 2,5 mg remimazolamu. Dawka 50 mg. 1 fiol. zawiera remimazolamu benzenosulfonian w ilości odpowiadającej 50 mg remimazolamu. Po rekonstytucji każdy mililitr koncentratu zawiera 5 mg remimazolamu. Do osiągnięcia stężenia końcowego 1-2 mg wymagane jest rozcieńczenie.