Produkt leczniczy należy podawać wyłącznie lub pod nadzorem anestezjologa lub lekarza mającego doświadczenie w stosowaniu i działaniu leków wywołujących zablokowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Muszą być dostępne warunki umożliwiające wykonanie intubacji dotchawiczej, zastosowanie wentylacji kontrolowanej oraz odpowiednie wy sycenie krwi tętniczej tlenem. Należy zaznaczyć, że produktu leczniczego nie należy mieszać w tej samej strzykawce ani podawać przez tę samą igłę razem z propofolem, emulsją do wstrzyk. lub z roztw. zasadowymi, np. tiopentaiem sodu. Produkt leczniczy nie zawiera przeciwbakteryjnych środków konserwujących i jest przeznaczony do jednorazowego użycia. Wskazówki dotyczące monitorowania. W celu indywidualnego dostosowania dawki, podczas podawania produktu leczniczego zaleca się monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, podobnie jak w przypadku innych produktów blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Podanie we wstrzyknięciach dożylnych. Dawkowanie u dorosłych. Intubacja dotchawicza. Zalecana dawka produktu leczniczego w intubacji wynosi u dorosłych 0,15 mg/kg mc. Intubacja dotchawicza może być wykonana po upływie 120 sekund od podania produktu leczniczego po indukcji znieczulenia propofolem. Większe dawki skracają czas rozpoczęcia bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Dane farmakodynamiczne dla cisatrakurium podawanego zdrowym, dorosłym pacjentom w dawkach 0,1-0,4 mg/kg mc. podczas znieczulenia opioidem (tiopental/fentanyi/midazolam) lub propofolem, szczegóły patrz ChPL. Znieczulenie enfluranein lub izofluranem może wydłużyć czas skutecznego klinicznie działania początkowej dawki produktu leczniczego nawet o 15%. Dawka podtrzymująca. Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego można przedłużyć stosując podtrzymujące dawki cisatrakurium. Dawka 0,03 mg/kg mc, podana podczas znieczulania opioidami lub propofolem, przedłuża klinicznie skuteczny blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego o około 20 minut. Stosowanie kolejnych dawek podtrzymujących nie wydłuża czasu ich działania. Samoistne ustępowanie bloku przewodnictwa nerwowo-mieśniowego. Szybkość samoistnego ustępowania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest niezależna od wielkości podanej dawki cisatrakurium. Podczas znieczulania opioidami lub propofolem średni czas ustępowania od 25% do 75% i od 5% do 95% bloku wynosi odpowiednio około 13 i 30 minut. Odwracanie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołany przez cisatrakurium można łatwo odwrócić podając standardowe dawki inhibitorów acetylochoSinoesterazy. Po podaniu produktu powodującego odwrócenie bloku w momencie powrotu średnio 10% odpowiedzi T1, średni czas ustępowania od 25% do 75% bloku oraz do pełnego ustąpienia klinicznych objawów bloku (T4: Tl ł0,7) wynosi odpowiednio 4 i 9 minut. Dawkowanie u dzieci i młodzieży. Intubacja dotchawicza (dzieci w wieku od 1 m-ca życia do 12 lat): podobnie jak u dorosłych początkowa dawka cisatrakurium wynosi 0,15 mg/kg mc., podawana w szybkim wstrzyk. trwającym 5-10 sekund. Intubacja dotchawicza może być wykonana po upfywie 120 sekund od podania cisatrakurium. Dane farmakodynamiczne dotyczące tej dawki przedstawiono, patrz ChPL. Nie badano zastosowania cisatrakurium do intubacji u dzieci w klasie ASA III-IV. Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania cisatrakurium u dzieci w wieku poniżej 2 lat, poddawanych długotrwałym lub rozległym zabiegom chirurgicznym. U dzieci w wieku od 1 m-ca życia do 12 lat cisatrakurium wykazuje krótszy czas efektywnego zwiotczenia i szybsze spontaniczne ustępowanie bloku w porównaniu z obserwowanymi u dorosłych w podobnych warunkach znieczulenia ogólnego. Zaobserwowano niewielkie różnice w profilu farmakodynamicznym pomiędzy dziećmi w wieku 1-11 m-cy życia i od 1 roku do 12 lat, szczegóły patrz ChPL. Jeżeli cisatrakurium nie jest wymagane do intubacji: można zastosować dawkę mniejszą niż 0,15 mg/kg mc. Dane farmakodynamiczne dotyczące dawek 0,08 i 0,1 mg/kg mc. u dzieci w wieku 2-12 lat zostały przedstawione, patrz ChPL. Podawanie cisatrakurium po zastosowaniu suksametonium nie byfo badane u dzieci i młodzieży. Podczas stosowania halotanu można spodziewać się przedłużenia klinicznie skutecznego działania dawki cisatrakurium o 20%. Nie są dostępne informacje dotyczące stosowania cisatrakiirium u dzieci podczas znieczulenia innymi lekami znieczulającymi z grupy fluorowęglowodorów. Nie mniej jednak można się spodziewać, że te produkty również przedłużają klinicznie skuteczne działanie dawki cisatrakurium. Dawka podtrzymująca (dzieci w wieku 2-12 lat). Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego można przedłużyć podając podtrzymujące dawki cisatrakurium. U dzieci w wieku 2-12 lat dawka 0,02 mg/kg mc, podana podczas znieczulenia halotanem, przedłuża klinicznie skuteczny biok o okofo 9 minut. Stosowanie kolejnych dawek podtrzymujących nie wydłuża czasu ich działania. Brak jest wystarczających danych, aby przedstawić specyficzne zalecenia dotyczące podtrzymującego dawkowania u dzieci w wieku poniżej 2 lat. Niemniej jednak, bardzo ograniczone dane z badań klinicznych u dzieci w wieku poniżej 2 lat sugerują, że dawka podtrzymująca 0,03 mg/kg mc. może przedłużać klinicznie skuteczny blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego do 25 minut, podczas opioidowego znieczulenia ogólnego. Samoistne ustępowanie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Szybkość samoistnego ustępowania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest niezależna od wielkości podanej dawki cisatrakurium. Podczas znieczulenia opioidami lub halotanem mediana czasu ustępowania od 25% do 75% i od 5% do 95% bloku wynosi odpowiednio około I 1 i 28 min. Odwracanie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołany cisatrakurium można łatwo odwrócić podając standardowe dawki inhibitorów acetylocholinoesterazy. Po podaniu leku powodującego odwrócenie bloku w momencie powrotu średnio 13% odpowiedzi Tl, średni czas ustępowania od 25% do 75% bioku oraz do pełnego ustąpienia klinicznych objawów bloku (T4: Tl ł0,7) wynosi odpowiednio około 2 i 5 minut. Podanie w postaci infuzji. Dawkowanie u dorosłych i dzieci w wieku 2-12 lat. W celu podtrzymania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego produkt leczniczy można stosować w postaci inf. Po wystąpieniu objawów samoistnego ustępowania bloku, zalecana początkowa szybkość inf. 3 µg/kg mc/min (0,18 mg/kg mc./h) pozwala przywrócić zahamowanie 89-99% odpowiedzi Tl. Po początkowym okresie, potrzebnym do ustabilizowania się bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, szybkość inf. 1-2 µg/kg mc./min (0,06-0,12 mg/kg mc./h) powinna być wystarczająca by utrzymać zablokowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w podanym zakresie u większości pacjentów. Zmniejszenie szybkości inf. nawet o 40% może być konieczne, jeśli cisatrakurium jest podawane podczas znieczulenia śzofluranem lub enflurancm. Szybkość inf. zależy od stężenia cisatrakurium w roztworze do inf., niezbędnego stopnia zablokowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego oraz od mc. pacjenta. Zalecenia co do szybkości inf. nierozcieńczonego produktu leczniczego, patrz ChPL. Podawanie produktu w inf. ciągłej nie wiązało się z postępującym zwiększeniem lub zmniejszeniem stopnia zablokowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Samoistne ustępowanie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po zaprzestaniu inf. zachodzi z szybkością porównywalną do jego ustępowania po pojedynczym podaniu we wstrzyk. dożylnym. Dawkowanie u noworodków (w wieku poniżej 1 m-ca życia). Stosowanie cisatrakurium u noworodków nic jest zalecane, ponieważ nie przeprowadzono badań w tej populacji pacjentów. Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjenci w podeszłym wieku nic wymagają zmiany dawkowania. U tych pacjentów parametry farmakodynamiczne produktu leczniczego są podobne do występujących u osób młodszych, chociaż tak jak w przypadku innych leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, początek działania leku może wystąpić nieco później. Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Pacjenci z niewydolnością nerek nie wymagają zmiany dawkowania. U tych pacjentów właściwości farmakodynamiezrte cisatrakurium są podobne do występujących u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, ale tak jak w przypadku innych leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, początek działania może wystąpić nieco później. Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Pacjenci w krańcowych stadiach niewydolności wątroby nie wymagają zmiany dawkowania. U tych pacjentów właściwości farmakodynamiczne cisatrakurium są podobne do obserwowanych u pacjentów z prawidłową czynnością wątroby, ale tak jak w przypadku innych leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, początek działania może wystąpić nieco wcześniej. Dawkowanie u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi. Podawanie cisatrakurium pacjentom z poważnymi chorobami sercowo-naczyniowymi (klasa I-III wg NYHA) w trakcie pomostowania tętnic wieńcowych (CABG), w szybkim pojedynczym wstrzyk. (trwającym 5-10 sek.) nie było związane z klinicznie istotną zmianą parametrów sercowo-naczyniowych po żadnej z badanych dawek (do 0,4 mg/kg mc. włącznie (8 x ED95). Jednakże istnieją ograniczone dane dla dawek powyżej 0,3 mg/kg mc. Cisatrakurium nie był badany u dzieci poddanych zabiegowi kardiochirurgicznemu. Dawkowanie u pacjentów w Oddziałach Intensywnej Terapii (OIT). Produkt leczniczy może być podawany w szybkim wstrzyk. dożylnym i/lub w postaci inf. dorosłym pacjentom w OIT. Początkowo pacjentom dorosłym zaleca się podawanie w postaci inf. z szybkością 3 µg/kg mc/min (0,18 mg/kg mc/h). U pacjentów mogą wystąpić duże różnice osobnicze w wielkości koniecznej dawki i mogą one ulegać zmniejszeniu lub zwiększeniu w miarę upływu czasu. Szybkość inf. w badaniach klinicznych wynosiła średnio 3 µg/kg mc./min [zakres 0.5-10.2 µg/kg mc./min (0,03-0,6 mg/kg mc./h)]. Zalecenia odnośnie szybkości inf. nierozcieńczonego produktu leczniczego, patrz ChPL. Po długotrwałym (do 6 dni) podawaniu cisatrakurium w postaci inf., średni czas samoistnego całkowitego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wynosił 50 minut. Profil samoistnego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po stosowaniu cisatrakurium w postaci inf. u pacjentów w OIT jest niezależny od czasu trwania inf. W celu zapoznania się z instrukcjami dotyczącymi rozcieńczenia produktu przed podaniem, patrz ChPL.

Nadwrażliwość na cisatrakurium, atrakurium lub kwas benzenosulfonowy.

Cisatrakurium poraża mięśnie oddechowe podobnie jak inne mięśnie szkieletowe, nie wpływając, według obecnego stanu wiedzy, na świadomość i próg odczuwania bólu. Produkt leczniczy powinien być podawany wyłącznie przez lub pod nadzorem anestezjologa lub lekarza mającego doświadczenie w stosowaniu i działaniu leków wywołujących zablokowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Muszą być dostępne warunki umożliwiające wykonanie intubacji dotchawiczej, zastosowanie wentylacji kontrolowanej oraz odpowiednie wysycenie krwi tętniczej tlenem. Należy zachować ostrożność podczas podawania cisatrakurium pacjentom, u których wystąpiła nadwrażliwość na inne leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, ponieważ istnieją doniesienia o dużej częstości występowania nadwrażliwości krzyżowej (większej niż 50%) między lekami blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Cisatrakurium nie wykazuje istotnych właściwości wagolitycznych lub właściwości blokowania zwojów nerwowych. Z tego powodu cisatrakurium nie wywiera klinicznie istotnego wpływu na częstość akcji serca i nie przeciwdziała bradykardii wywoływanej przez wiele leków stosowanych w celu wywołania znieczulenia ogólnego lub przez pobudzenie nerwu błędnego w czasie zabiegu chirurgicznego. Chorzy na miastenię lub inne zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wykazują znacznie większą wrażliwość na działanie leków wywołujących blok niedepolaryzacyjny. U tych pacjentów zaleca się podawanie początkowej dawki nie większej niż 0,02 mg/kg mc. Ciężkie zaburzenia kwasowo-zasadowe i/lub elektrolitowe w surowicy mogą zwiększać lub zmniejszać wrażliwość pacjentów na działanie leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Brak jest dostępnych informacji o zastosowaniu cisatrakurium u noworodków w wieku poniżej miesiąca, ponieważ nie był on badany w tej populacji pacjentów. Nie badano działania cisatrakurium u pacjentów z hipertermią złośliwą w wywiadzie. Badania przeprowadzone u świń z predyspozycją do wystąpienia hipertermii złośliwej wykazują, że cisatrakurium nie wyzwala tego zespołu. Brak badań dotyczących stosowania cisatrakurium u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym w warunkach indukowanej hipotermii (od 25 do 28°C). Można spodziewać się, że szybkość infuzji niezbędna do utrzymania odpowiedniego zwiotczenia będzie w tych warunkach znacznie mniejsza. Nie badano działania cisatrakurium u pacjentów z oparzeniami; jednakże tak jak w przypadku innych leków wywołujących blok niedepolaryzacyjny, czas działania leku może być krótszy, a dawki cisatrakurium niezbędne do zastosowania większe. Produkt leczniczy jest roztworem hipotonicznym i nie wolno podawać go łącznie z przetaczaną krwią w jednym cewniku dożylnym. Podczas podawania zwierzętom laboratoryjnym laudanozyny, metabolitu cisatrakurium i atrakurium, w dużych dawkach, obserwowano przemijający spadek ciśnienia krwi, a u niektórych gatunków wzmożenie efektów pobudzeniowych mózgu. U najbardziej wrażliwych gatunków zwierząt, te działania występowały przy stężeniu laudanozyny w osoczu podobnym do tego obserwowanego u niektórych pacjentów OIT po długotrwałym podawaniu atrakurium w postaci infuzji. W związku z mniejszą szybkością infuzji cisatrakurium, stężenia laudanozyny w osoczu wynoszą około 1/3 stężeń obserwowanych po infuzji atrakurium. Pojawiły się nieliczne doniesienia, że u pacjentów w OIT, którym podawano atrakurium i inne leki, obserwowano drgawki. Pacjenci ci mieli zwykle jedno lub więcej schorzeń predysponujących do drgawek (np. uraz czaszki, hipoksyjna encefalopatia, obrzęk mózgu, wirusowe zapalenie mózgu, mocznica). Nie ustalono związku przyczynowego tych obserwacji z laudanozyną. Ponieważ cisatrakurium jest zawsze stosowane jednocześnie z lekami stosowanymi w znieczuleniu ogólnym, pacjentowi po znieczuleniu ogólnym nie wolno prowadzić pojazdów, obsługiwać maszyn lub wykonywać czynności wymagających ostrożności. Czas powinien być indywidualnie określony przez lekarza.

Wiele leków wpływa na siłę i/lub czas działania leków wywołujących blok niedepolaryzacyjny przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, należą do nich: leki zwiększające działanie: leki znieczulające, takie jak enfluran, izofluran i halotan i ketamina inne leki wywołujące blok niedepolaryzacyjny przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, inne leki, takie jak antybiotyki (w tym aminoglikozydy, polimyksyny, spektynomycyna, tetracykliny, linkomycyna i klindamycyna), leki przeciwarytmiczne (w tym propranolol, leki blokujące kanały wapniowe, lidokaina, prokainamid i chinidyna), diuretyki (w tym furosemid i prawdopodobnie tiazydy, mannitol, acetazolamid), sole magnezu i sole litu, leki blokujące zwoje nerwowe (trimetafan, heksametonium). Wcześniejsze długotrwałe podawanie fenytoiny lub karbamazepiny może zmniejszyć działanie cisatrakurium. Uprzednie podanie suksametonium nie wpływa ani na czas trwania bloku niedepolaryzacyjnego wywołanego podaniem cisatrakurium we wstrzyknięciu dożylnym, ani nie wymaga zmian w szybkości podawania infuzji. Podanie suksametonium w celu przedłużenia czasu trwania zwiotczenia wywołanego przez leki powodujące blok niedepolaryzacyjny może spowodować wystąpienie przedłużonego i złożonego bloku, którego usunięcie za pomocą antagonistów acetylocholinoesterazy może być trudne. Rzadko, niektóre produkty lecznicze mogą zaostrzyć lub ujawnić ukrytą miastenię lub nawet wywołać zespół miasteniczny, czego następstwem może być zwiększona wrażliwość na działanie leków wywołujących niedepolaryzacyjny blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Do leków takich należą różne antybiotyki, leki beta-adrenolityczne (propranolol, oksprenolol), leki przeciwarytmiczne (prokainamid, chinidyna), leki przeciwreumatyczne (chlorochina, D-penicylamina), trimetafan, chlorpromazyna, steroidy, fenytoina i sole litu. Leczenie z zastosowaniem inhibitorów acetylocholinoesterazy, powszechnie wykorzystywanych w terapii choroby Alzheimera, takich jak donepezyl, może skrócić czas trwania oraz zmniejszyć nasilenie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanego przez cisatrakurium.

Brak wystarczających danych dotyczących stosowania cisatrakurium u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach dotyczące wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka i/lub płodu, przebieg porodu i rozwój pourodzeniowy są niewystarczające. Potencjalne zagrożenie dla człowieka nie jest znane. Produktu leczniczego nie należy stosować w okresie ciąży. Nie wiadomo, czy cisatrakurium lub jego metabolity przenikają do mleka kobiecego. Nie można wykluczyć ryzyka dla karmionego dziecka. Ze względu na krótki T0,5, wpływ na karmione dziecko nie jest przewidywany, jeśli karmienie piersią zostanie wznowione po ustąpieniu działania substancji. Jako środek ostrożności, należy zaprzestać karmienia piersią podczas podawania produktu leczniczego i nie wznawiać karmienia piersią przed upływem 12 h od podania.

Dane z badań klinicznych. Zaburzenia serca: (często) bradykardia. Zaburzenia naczyniowe: (często ) hipotensja; (niezbyt często) zaczerwienienie skóry. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (niezbyt często) skurcz oskrzeli. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) wysypka. Dane uzyskane po wprowadzeniu produktu do obrotu. Zaburzenia układu immunologicznego: (bardzo rzadko) reakcje anafilaktyczne. Po podaniu leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe obserwowano występowanie reakcji anafilaktycznych o różnym stopniu ciężkości. Istnieją doniesienia o bardzo rzadkim występowaniu ciężkich reakcji anafilaktycznych u pacjentów otrzymujących cisatrakurium w połączeniu z jednym lub kilkoma innymi lekami anestetycznymi. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (bardzo rzadko) miopatia, osłabienie siły mięśniowej. Istnieją nieliczne doniesienia o występowaniu u ciężko chorych pacjentów w oddziałach intensywnej terapii osłabienia siły mięśniowej i/lub miopatii po przedłużonym podawaniu leków zwiotczających mięśnie szkieletowe. Większość pacjentów otrzymywała równocześnie leki kortykosteroidowe. Nie zostało potwierdzone, że występowanie tych objawów było związane przyczynowo ze stosowaniem cisatrakurium.

Przedłużające się porażenie mięśni i jego następstwa są przypuszczalnie głównymi objawami przedawkowania cisatrakurium. Do chwili powrotu samoistnej, wydolnej czynności oddechowej niezbędne jest utrzymanie wentylacji płuc i odpowiedniego wysycenia krwi tętniczej tlenem. Należy stosować leki wywołujące pełną sedację, ponieważ cisatrakurium nie powoduje zniesienia świadomości. Po wystąpieniu objawów samoistnego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, podanie inhibitorów acetylocholinoesterazy może przyspieszyć powrót przewodnictwa.

Produkt leczniczy jest produktem leczniczym, wywołującym blok nerwowo-mięśniowy niedepolaryzacyjny, o średniej długości czasie działania i przeznaczonym do podawania dożylnego.

1 ml roztworu zawiera 2 mg cisatrakurium, w postaci 2,68 mg cisatrakuriowego bezylanu.