Preparat przeznaczony do ciągłej złożonej hormonalnej terapii zastępczej u kobiet z zachowaną macicą. Stosuje się jedną 1 tabl./dobę, bez przerwy, najlepiej o tej samej porze dnia. Przy rozpoczynaniu i kontynuacji leczenia w przypadku zwalczania objawów postmenopauzalnych należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę leku przez możliwie najkrótszy czas. Jeśli po 3 m-cach leczenia nie stwierdza się ustąpienia objawów w stopniu zadowalającym, należy rozważyć stosowanie produktu złożonego w większej dawce.

U kobiet, u których miesiączka nie występuje i nieotrzymujących HTZ lub u kobiet, które zmieniają dotychczasowy produkt złożony stosowany w sposób ciągły w ramach HTZ można rozpoczynać przyjmowanie produktu w dowolnym dniu. Przy przechodzeniu z terapii sekwencyjnej należy rozpocząć przyjmowanie produktu natychmiast po zakończeniu krwawienia z odstawienia. Jeśli pacjentka zapomni zażyć tabl., może wziąć ją w ciągu 12 h od godz. jej zwykłego przyjmowania; w innym przypadku tabl. taką należy wyrzucić. Pominięte dawki mogą zwiększyć prawdopodobieństwo krwawienia w środku cyklu i plamienia.

Rak piersi rozpoznany, podejrzewany lub w wywiadzie. Złośliwy nowotwór estrogenozależny (np. rak endometrium) rozpoznany lub podejrzewany. Niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych. Nieleczona hiperplazja błony śluzowej trzonu macicy. Przebyta lub aktualna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (np. zakrzepica żył głębokich, zator tętnicy płucnej). Rozpoznane zaburzenia zakrzepowe rozpoznane (np. niedobór białka C, białka S lub antytrombiny). Czynna lub ostatnio przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa tętnic (np. dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego).Ostra choroba wątroby lub przebyta choroba wątroby, do czasu gdy wyniki prób wątrobowych nie powrócą do wartości prawidłowych. Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie. Porfiria.

Do leczenia objawów postmenopauzalnych HTZ powinno się podejmować jedynie wtedy, gdy te objawy wpływają niekorzystnie na jakość życia. Przez cały okres terapii, co najmniej raz w roku należy wnikliwie ocenić stosunek korzyści z leczenia do ryzyka i kontynuować HTZ jedynie wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem. Przed rozpoczęciem lub wznowieniem HTZ należy przeprowadzić pełny wywiad lekarski, w tym rodzinny. Badanie przedmiotowe (uwzględniające miednicę i piersi) należy przeprowadzić z uwzględnieniem danych z wywiadu oraz przeciwwskazań i środków ostrożności dotyczących stosowania. W trakcie leczenia zaleca się okresowe badania kontrolne, dostosowując ich częstość i rodzaj do konkretnego przypadku. Kobiety powinny zostać poinformowane o konieczności powiadomienia lekarza lub pielęgniarki o zmianach dostrzeżonych w obrębie piersi. Należy przeprowadzać badania diagnostyczne, w tym regularne badania piersi i/lub mammografię, zgodnie z aktualnie przyjętą praktyką badań przesiewowych, z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb klinicznych. Pacjentka wymaga ścisłego nadzoru, jeśli któryś z niżej wymienionych, stanów występuje obecnie lub występował w przeszłości i/lub uległ pogorszeniu w trakcie ciąży lub poprzedniej terapii hormonalnej. Należy mieć na względzie fakt, że choroby te mogą nawrócić lub zaostrzyć się podczas przyjmowania preparatu, w szczególności: mięśniak gładki (włókniakomięśniaki macicy) lub endometrioza; zaburzenia zakrzepowo-zatorowe w wywiadzie lub czynniki zwiększające ryzyko ich wystąpienia; czynniki ryzyka nowotworów estrogenozależnych, np. występowanie raka piersi u krewnych w pierwszej linii; nadciśnienie; choroby wątroby (np. gruczolak wątroby); cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi lub bez takich powikłań; kamica żółciowa; migrena lub (silne) bóle głowy; toczeń rumieniowaty układowy (SLE); hiperplazja błony śluzowej trzonu macicy w wywiadzie; padaczka; astma; otoskleroza. Wskazania do natychmiastowego odstawienia leku. Leczenie należy przerwać w przypadku stwierdzenia przeciwwskazania oraz w następujących sytuacjach: żółtaczka lub zaburzenia czynności wątroby; znaczny wzrost ciśnienia krwi; pojawienie się bólów głowy typu migrenowego, ciąża. Hiperplazja i rak trzonu macicy. U kobiet z nieuszkodzoną macicą ryzyko wystąpienia hiperplazji i raka trzonu macicy zwiększa się przy podawaniu przez dłuższy czas samych estrogenów. Odnotowany wzrost ryzyka wystąpienia raka endometrium wśród kobiet przyjmujących wyłącznie estrogeny jest od 2- do 12-krotnie większy w porównaniu z kobietami nie przyjmującymi estrogenów, zależnie od czasu trwania leczenia i dawki estrogenów. Po zakończeniu leczenia ryzyko może nadal być zwiększone przez co najmniej 10 lat. Dodawanie progestagenu cyklicznie przez co najmniej 12 dni w m-cu/28-dniowym cyklu lub ciągła złożona terapia estrogenowo-progestagenowa u kobiet z zachowaną macicą zapobiega zwiększeniu ryzyka związanego z HTZ opartą wyłącznie na estrogenie. Podczas pierwszych miesięcy leczenia mogą wystąpić krwawienia i/lub plamienia w trakcie cyklu. Jeśli krwawienia lub plamienia wystąpią po pewnym czasie od rozpoczęcia leczenia lub jeśli utrzymują się mimo odstawienia leku, należy przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne, w tym biopsję endometrium, aby wykluczyć nowotwór złośliwy endometrium. Rak piersi. Wszystkie dowody wskazują na podwyższone ryzyko raka piersi u kobiet przyjmujących skojarzenie estrogen-progestagen i prawdopodobnie również przy HTZ opartej wyłącznie na estrogenie, zależnie od okresu stosowania HTZ. Złożona terapia estrogenowo-progestagenowa. Randomizowane, kontrolowane badanie z zastosowaniem placebo, Badanie WHI (Women's Health Initiative) oraz badania epidemiologiczne zgodnie wykazały podwyższenie ryzyka raka piersi u kobiet stosujących w ramach HTZ skojarzenie estrogenprogestagen, które staje się dostrzegalne po około 3 latach. HTZ oparta wyłącznie na estrogenie. Badanie WHI nie wykazało zwiększenia ryzyka raka piersi u kobiet po histerektomii stosujących HTZ opartą wyłącznie na estrogenie. Badania obserwacyjne wykazały głównie niewielki wzrost ryzyka zdiagnozowanego raka piersi, które jest znacznie niższe niż ryzyko u osób przyjmujących skojarzenie estrogen-progestagen. Zwiększone ryzyko występuje przez okres kilku lat stosowania terapii, jednak w ciągu kilku (w większości przypadków pięciu) lat po zakończeniu leczenia wraca do poziomu wyjściowego. HTZ, a zwłaszcza leczenie skojarzone estrogen-progestagen, zwiększa mammograficzną gęstość piersi, co może wpływać niekorzystnie na możliwość radiologicznej diagnozy raka piersi. Rak jajnika. Rak jajnika występuje znacznie rzadziej niż rak piersi. Długotrwałe (co najmniej 5 – 10 lat) stosowanie HTZ opartej wyłączne na estrogenie wiąże się z nieznacznym zwiększeniem ryzyka raka jajnika. Niektóre badania obejmujące badanie WHI wskazują, że stosowanie złożonej HTZ przez długi czas może prowadzić do podobnego lub nieznacznie mniejszego ryzyka. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻCHZZ) HTZ wiąże się z 1,3- do 3-krotnym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowozatorowej (ŻCHZZ), tzn. zakrzepicy żył głębokich lub zatoru tętnicy płucnej. Bardziej prawdopodobne jest wystąpienie choroby w pierwszym roku stosowania HTZ niż w latach późniejszych. Pacjenci z rozpoznanymi stanami zakrzepowymi mają zwiększone ryzyko ŻCHZZ, zaś HTZ może to ryzyko zwiększyć. Dlatego też HTZ nie jest wskazana w przypadku takich. Ogólnie uznane czynniki ryzyka ŻCHZZ obejmują przyjmowanie estrogenów, starszy wiek, poważniejsze zabiegi operacyjne, długotrwałe unieruchomienie, otyłość (wskaźnik mc. BMI > 30 kg/m2), ciąża/okres po porodzie, toczeń rumieniowaty układowy oraz rak. Nie ma zgodnej opinii co do ewentualnego wpływu żylaków na wystąpienie ŻCHZZ. Podobnie jak u wszystkich pacjentek w okresie pooperacyjnym, należy podjąć profilaktykę w celu uniknięcia pooperacyjnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeżeli długotrwałe unieruchomienie jest związane z planowaną operacją, zaleca się odstawienie HTZ na 4-6 tyg. przed zabiegiem. Terapię należy podjąć ponownie dopiero wtedy, gdy pacjentka odzyska pełną zdolność poruszania się. U pacjentek bez ŻCHZZ w wywiadzie, ale posiadających krewnych w pierwszej linii z zakrzepicą w młodym wieku w wywiadzie, można wykonać badanie przesiewowe po dokładnym poradnictwie dotyczącym ograniczeń tego badania (badanie przesiewowe rozpoznaje jedynie część zmian zakrzepowych). HTZ jest przeciwwskazana, w przypadku wykrycia zmiany zakrzepowej niezależnej od zakrzepicy u członków rodziny, lub gdy zmiana jest poważna (np. niedobory antytrombiny, białka S lub białka C lub połączenie zmian). U kobiet stosujących leczenie przewlekłe środkami przeciwkrzepliwymi wymaga się dokładnego przeanalizowania korzyści i ryzyka ze stosowania HTZ. Jeśli żylna choroba zakrzepowo-zatorowa wystąpi po rozpoczęciu HTZ, produkt należy odstawić. Pacjentki należy poinformować o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku stwierdzenia ewentualnych objawów zaburzeń zakrzepowozatorowych (np. bolesny obrzęk nóg, nagły ból w klatce piersiowej, duszność). Choroba wieńcowa. Randomizowane kontrolowane badania kliniczne nie dają dowodów na ochronę przed zawałem mięśnia sercowego u kobiet z występującą chorobą wieńcową lub bez, które otrzymują skojarzenie estrogen-progestagen lub HTZ opartą wyłącznie na estrogenie. Leczenie skojarzone estrogen-progestagen. Ryzyko względne wystąpienia choroby wieńcowej w czasie złożonej HTZ estrogenowoprogestagenowej jest nieznacznie zwiększone. Z uwagi na to, że początkowe ryzyko bezwzględne wystąpienia choroby wieńcowej zależne jest od wieku, liczba dodatkowych przypadków wystąpienia choroby wieńcowej w wyniku stosowania terapii estrogenprogestagen jest bardzo niska u zdrowych kobiet w okresie przed menopauzą, jednak będzie wzrastać wraz z wiekiem. Terapia oparta wyłącznie na estrogenie. Wyniki randomizowanego kontrolowanego badania nie wykazały zwiększonego ryzyka choroby wieńcowej u kobiet po histerektomii stosujących terapię opartą wyłącznie na estrogenie. Udar niedokrwienny. Złożona terapia estrogen-progestagen i terapia oparta wyłącznie na estrogenie związane są z 1,5-krotnym zwiększeniem ryzyka udaru niedokrwiennego. Ryzyko względne nie zmienia się wraz z wiekiem lub z czasem po menopauzie. Jednak z uwagi na to, że ryzyko wyjściowe udaru jest zależne od wieku, ogólne ryzyko wystąpienia udaru u kobiet stosujących HTZ będzie wrastać wraz z wiekiem. Estrogeny mogą powodować zatrzymanie płynów w organizmie, dlatego pacjentki z zaburzeniami czynności serca i nerek powinny być pod ścisłą obserwacją. Pacjentki z wcześniej występującą hipertrójglicerydemią we krwi powinny być poddane ścisłej obserwacji w trakcie estrogenowej terapii zastępczej lub hormonalnej terapii. zastępczej, ponieważ przy terapii estrogenowej u kobiet w takim stanie obserwowano rzadkie przypadki znacznego zwiększenia stężenia trójglicerydów prowadzące do zapalenia trzustki. Estrogeny zwiększają stężenie globuliny wiążącej tyroksynę (TBG), co prowadzi do zwiększenia ogólnego stężenia krążącego hormonu tarczycy, mierzonego jako poziom jodu związanego z białkiem (PBI), poziom T4 (metoda kolumnowa lub badanie radioimmunologiczne RIA) oraz poziom T3 (badanie RIA). Zmniejsza się wychwyt na żywicy T3, co odznacza się zwiększeniem stężeń TBG. Stężenie wolnych hormonów T4 i T3 pozostaje niezmienione. Może być również zwiększone stężenie innych wiążących białek w surowicy, np. globuliny wiążącej kortykosteroidy (CBG), globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG), co prowadzi odpowiednio do zwiększenia stężenia kortykosteroidów i steroidów płciowych we krwi. Stężenia wolnych lub biologicznie aktywnych hormonów pozostają niezmienione. Stężenie innych białek osocza może również ulec zwiększeniu (substrat angiotensynogenu/reniny, a-1-antytrypsyna, ceruloplazmina). U pacjentek, u których wymagana jest terapia zastępcza hormonem tarczycy powinno się regularnie monitorować czynności tarczycy w czasie HTZ w celu upewnienia się, że poziomy hormonu tarczycy pozostają w normie. Estrogeny mogą mieć wpływ na zaostrzenie objawów obrzęku naczynioruchowego, szczególnie u kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym. Stosowanie HTZ nie poprawia funkcji poznawczych. Istnieją dowody na zwiększenie ryzyka wystąpienia demencji u kobiet podejmujących terapię ciągłą złożoną lub HTZ opartą wyłącznie na estrogenie w wieku powyżej 65 lat. Tabl. zawierają laktozę jednowodną. Nie powinny ich otrzymywać pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Metabolizm estrogenów i progestagenów może zwiększać się przy równoczesnym stosowaniu substancji indukujących enzymy metabolizujące leki, zwłaszcza enzymy cytochromu P450 - np. leków przeciwdrgawkowych (m.in. fenobarbital, fenytoina, karbamazepina) oraz leków przeciwzakaźnych (m.in. ryfampicyna, newirapina, efawirenz). Rytonawir, telaprewir i nelfinawir, choć są silnymi inhibitorami, stosowane w skojarzeniu z hormonami steroidowymi wykazują działanie pobudzające. Metabolizm estrogenów i progestagenów mogą też pobudzać preparaty ziołowe zawierające dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum). W aspekcie klinicznym, zwiększony metabolizm estrogenów i progestagenów może prowadzić do pogorszenia ich działania oraz zmian profilu krwawień. Leki hamujące działanie enzymów mikrosomalnych wątroby, metabolizujących leki, np. ketokonazol, mogą zwiększać stężenie substancji czynnych produktu w organizmie. Towarzyszące podawanie cyklosporyny może powodować zwiększone stężenie cyklosporyny, kreatyniny i transaminazy we krwi, w wyniku zmniejszonego metabolizmu cyklosporyny w wątrobie. Dodatkowo przyjmowane doustne środki antykoncepcyjne zawierające etynyloestradiol znacznie obniżają stężenia lamotryginy w osoczu krwi. Podobne interakcje z lamotryginą mogą zachodzić przy hormonalnej terapii zastępczej zawierającej estradiol. Terapia estrogenowa może mieć wpływ na niektóre badania laboratoryjne, jak np. test tolerancji glukozy lub czynności tarczycy.

Preparat nie jest wskazany w czasie ciąży. Jeśli ciąża pojawi się w trakcie przyjmowania, terapię należy natychmiast przerwać. Z klinicznego punktu widzenia dane uzyskane z ograniczonej liczby ciąż poddanych działaniu octanu noretisteronu nie wykazały żadnego działania niepożądanego na płód. W przypadku stosowania dawki większej niż ta zwykle stosowana w środkach antykoncepcyjnych i preparatach do hormonalnej terapii zastępczej obserwowano maskulinizację płodów żeńskich. Wyniki większości dotychczasowych badań epidemiologicznych dotyczących przypadkowego narażenia płodu na działanie estrogenów i progestagenów w skojarzeniu nie wskazują na działanie teratogenne czy fetotoksyczne. Produkt nie jest wskazany w okresie karmienia piersią.

Najczęstszym działaniem niepożądanym odnotowanym w badaniach klinicznych z walerianianem estradiolu i octanem noretysteronu było krwawienie z pochwy i ból/tkliwość gruczołów sutkowych, odnotowane u około 10-20% pacjentek. Krwawienie występuje zwykle w pierwszych miesiącach terapii. Bolesność piersi znika zazwyczaj po kilku m-cach. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (często) kandydoza lub zapalenie pochwy. Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) nadwrażliwość; (bardzo rzadko) reakcje anafilaktyczne. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (często) zatrzymanie płynów. Zaburzenia psychiczne: (często) depresja lub pogłębienie depresji; (niezbyt często) nadmierna pobudliwość, stany wzmożonej nerwowości. Zaburzenie układu nerwowego: (często) migrena lub wzmocnienie stanów migrenowych, bóle głowy. Zaburzenia naczyniowe: (niezbyt często) zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych; (rzadko) zatorowość płucna, zakrzepica żył. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) nudności; (niezbyt często) bóle, uczucie ucisku i dyskomfort w brzuchu, wzdęcia, gazy. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) hirsutyzm, trądzik, łysienie, pokrzywka lub świąd. Zmiany mięśniowoszkieletowe i tkanki łącznej: (często) bóle pleców; (niezbyt często) skurcze mięśni kończyn dolnych. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (bardzo często) krwotok z pochwy, bolesność lub tkliwość piersi; (często) obrzęk lub powiększenie piersi włókniaki macicy, lub nawracające włókniaki macicy. Zaburzenia ogólne i wpływ na błony śluzowe: (często) obrzęki obwodowe. Badania ogólne: (często) zwiększenie mc. Odnotowano do dwukrotnie zwiększonego ryzyka raka piersi zdiagnozowanego u kobiet przyjmujących złożoną terapię estrogen-progestagen przez okres więcej niż 5 lat. Jakiekolwiek zwiększone ryzyko u pacjentek stosujących terapię opartą wyłącznie na estrogenie jest znacznie niższe niż ryzyko u pacjentek stosujących skojarzenie estrogen-progestagen. Poziom ryzyka zależny jest od czasu trwania leczenia. Przedstawiono wyniki dużego randomizowanego badania klinicznego kontrolowanego placebo (badanie WHI) i dużego badania epidemiologicznego (MWS)- patrz CHPL. U kobiet w okresie pomenopauzalnym z zachowaną macicą. Ryzyko raka endometrium wynosi około 5 przypadków na każde 1000 kobiet z zachowaną macicą nie stosujących HTZ. U kobiet z zachowaną macicą, stosowanie HTZ opartej wyłącznie na estrogenie jest niewskazane, gdyż zwiększa ona ryzyko raka endometrium. W zależności od czasu trwania terapii opartej wyłącznie na estrogenie i dawkach estrogenu, zwiększenie ryzyka raka endometrium w badaniach epidemiologicznych wynosi od 5 do 55 więcej zdiagnozowanych przypadków na każde 1000 kobiet w wieku 50-65 lat. Dodanie progestagenu do terapii estrogenowej przez co najmniej 12 dni w cyklu może zapobiec zwiększeniu tego ryzyka. W badaniu Million Women Study stosowanie 11 przez 5 lat złożonej (następczej lub ciągłej) HTZ nie zwiększyło ryzyko raka endometrium (RR – 1,0 (0,8 – 1,2)). Długotrwałe stosowanie terapii estrogenowej i złożonej HTZ estrogen-progestagen wiąże się z nieznacznym zwiększeniem ryzyka raka jajnika. W badaniu Million Women Study stosowanie przez 5 lat HTZ skutkowało wystąpieniem 1 więcej przypadku na 2500 pacjentek. Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej HTZ wiąże się z 1,3- do 3-krotnie zwiększonym ryzykiem względnym wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻCHZZ), tj. zakrzepica żył głębokich lub zator tętnicy płucnej. Wystąpienie takiej choroby jest bardziej prawdopodobne w pierwszym roku stosowania HTZ . Przedstawiono wyniki badania WHI, patrz CHPL. Ryzyko choroby wieńcowej jest nieznacznie zwiększone u pacjentek stosujących złożoną HTZ estrogen-progestagen w wieku powyżej 60 lat. Ryzyko udaru niedokrwiennego. Stosowanie terapii estrogenowej i terapii estrogen-progestagen wiąże się z 1,5-krotnie zwiększonym ryzykiem względnym udaru niedokrwiennego. Ryzyko udaru krwotocznego nie jest zwiększone podczas stosowania HTZ. To ryzyko względne zależne jest od wieku i czasu trwania leczenia, jednak z uwagi na to, że ryzyko wyjściowe zależne jest od wieku, ogólne ryzyko udaru u kobiet stosujących HTZ będzie wzrastać wraz z wiekiem. Do innych działań niepożądanych obserwowanych w związku z terapią estrogenowo-progestagenową należą: choroby pęcherzyka żółciowego, zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: ostuda, rumień wielopostaciowy, rumień guzowaty i plamica naczyniowa; możliwa demencja w wieku powyżej 65 lat; suche oczy; zmiany w składzie filmu łzowego.

Objawy przedawkowania doustnych estrogenów obejmują bolesność piersi, nudności, wymioty i/lub krwawienie maciczne. Przedawkowanie progestagenów może prowadzić do obniżenia nastroju, zmęczenia, trądziku i nadmiernego owłosienia.Należy zastosować leczenie objawowe.

Estradiol: substancja czynna, syntetyczny 17-b estradiol, jest pod względem chemicznym i biologicznym identyczny z endogennym estradiolem ludzkim. Wyrównuje niedobory wytwarzania estrogenu u kobiet w okresie menopauzy oraz łagodzi objawy menopauzy. Estrogeny zapobiegają ubytkom gęstości mineralnej kości występującym po menopauzie lub wycięciu jajników. Octan noretysteronu: ponieważ estrogeny pobudzają wzrost endometrium, stosowanie samych estrogenów zwiększa ryzyko wystąpienia hiperplazji i raka endometrium. Dodatek progestagenu wydatnie zmniejsza powodowane przez estrogen ryzyko wystąpienia hiperplazji endometrium u kobiet z zachowaną macicą.

1 tabl. zawiera 1 mg estradiolu w postaci estradiolu walerianianu i 0,5 mg noretysteronu octanu.