Wybór pacjentów, kwalifikujących się do leczenia za pomocą wlewu ciągłego produktu. Pacjenci, zakwalifikowani do leczenia za pomocą produktu, roztw. do inf. powinni potrafić rozpoznawać u siebie początek objawów stanu „off” oraz wykonywać sobie wstrzyknięcia bądź mieć odpowiedzialnego opiekuna, który w razie potrzeby potrafiłby wykonywać im wstrzyknięcia. Niezbędne jest ustalone podawanie pacjentowi domperydonu, zazwyczaj 20 mg 3x/dobę przez co najmniej 2 dni przed rozpoczęciem leczenia. Apomorfinę należy wprowadzać w kontrolowanym otoczeniu specjalistycznej kliniki. Pacjent powinien być kontrolowany przez lekarza z doświadczeniem w leczeniu choroby Parkinsona (np. neurolog). Leczenie pacjenta lewodopą, z agonistami receptorów dopaminowych lub bez nich, należy zoptymalizować przed rozpoczęciem podawania produktu. Dorośli. Produkt jest w postaci roztw. przygotowanego do podania bez rozcieńczania do ciągłej inf. podskórnej za pomocą minipompy i/lub pompy strzykawkowej. Produkt nie jest przeznaczony do podawania w postaci pojedynczych powtarzanych wstrzyknięć. Apomorfiny nie wolno podawać drogą dożylną. Nie stosować, jeśli roztw. zmienił barwę na zieloną. Przed zastosowaniem należy sprawdzić roztw. wzrokowo. Można stosować jedynie roztw. przezroczyste i bezbarwne do żółtawych, bez cząstek stałych. Ciągła infuzja. W przypadku pacjentów, u których odpowiedź w okresie „on” podczas etapu rozpoczynania dawkowania apomorfiny jest dobra, lecz u których podczas leczenia za pomocą przerywanych iniekcji ogólny stopień opanowania objawów pozostawał niewystarczający lub wymagających wielu i częstych iniekcji (ponad 10/dobę) można rozpocząć lub przejść na ciągłą inf. podskórną za pomocą minipompy i/lub pompy strzykawkowej w następujący sposób: wybór minipompy i/lub pompy strzykawkowej oraz warunków dawkowania określi lekarz zależnie od indywidualnych potrzeb pacjenta. Wyznaczenie dawki progowej. Wyznaczenie dawki progowej inf. ciągłej należy przeprowadzić w następujący sposób: inf. ciągłą rozpoczyna się z szybkością 1 mg/h chlorowodorku apomorfiny (0,2 ml), a następnie zwiększa każdego dnia zależnie od odpowiedzi pacjenta. Zwiększenie szybkości inf. nie powinno przekraczać 0,5 mg/h w odstępach nie mniejszych niż 4 h. Dawka podawana w inf. w ciągu godziny może wynosić w zakresie 1-4 mg (0,2-0,8 ml), czyli 0,014-0,06 mg/kg mc./h. Inf. należy podawać wyłącznie w czasie czuwania. Jeśli pacjent nie odczuwa silnych dolegliwości w nocy, nie zaleca się inf. 24-h. Wydaje się, że tolerancja na leczenie nie występuje, jeśli okres bez leczenia w nocy wynosi co najmniej 4 h. W każdym razie, miejsce inf. należy zmieniać co 12 h. Pacjenci mogą uzupełniać inf. ciągłą przerywanymi bolusami, jeśli konieczne i jak zalecił lekarz. Podczas ciągłej inf. można rozważyć zmniejszenie dawkowania innych agonistów dopaminy. Ustalenie leczenia. Dawkowanie można zmieniać stosownie do odpowiedzi pacjenta na leczenie. Optymalna dawka chlorowodorku apomorfiny różni się u indywidualnych pacjentów, natomiast po ustaleniu pozostaje ono względnie stałe u danego pacjenta. Ostrzeżenia dotyczące stosowania ciągłego. Dobowa dawka produktu różni się znacznie pomiędzy pacjentami, zazwyczaj znajduje się w zakresie 3-30 mg. Zaleca się, aby całkowita dobowa dawka apomorfiny chlorowodorku półwodnego nie przekraczała 100 mg. W badaniach klinicznych zazwyczaj możliwe było pewne zmniejszenie dawki lewodopy; efekt ten różni się znacznie u poszczególnych pacjentów i musi być uważnie kontrolowany przez doświadczonego lekarza. Po ustaleniu leczenia u niektórych pacjentów można stopniowo zmniejszyć dawkę domperydonu, jednak jedynie u niewielu udało się go skutecznie odstawić bez wymiotów lub hipotonii. Dzieci i młodzież. Produkt jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Pacjenci w podeszłym wieku. Pacjenci w podeszłym wieku są dobrze reprezentowani w populacji pacjentów z chorobą Parkinsona; stanowią znaczny odsetek pacjentów uczestniczących w badaniach klinicznych apomorfiny. Postępowanie w przypadku pacjentów w podeszłym wieku leczonych apomorfiną nie różni się od pacjentów młodszych. Jednakże zaleca się dodatkowe środki ostrożności podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na ryzyko wystąpienia hipotonii ortostatycznej. Zaburzenie czynności nerek. U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek można zastosować schemat dawkowania podobny do zalecanego u dorosłych i pacjentów w podeszłym wieku.

Produkt leczniczy roztwór do infuzji w fiolce jest roztworem przygotowanym do podania bez rozcieńczania w ciągłej infuzji podskórnej za pomocą minipompy i/lub pompy strzykawkowej. Produkt nie jest przeznaczony do podawania w postaci pojedynczych powtarzanych wstrzyknięć. Apomorfiny nie wolno podawać drogą dożylną. Nie stosować, jeśli roztwór zmienił barwę na zieloną. Przed zastosowaniem należy sprawdzić roztwór wzrokowo. Można stosować jedynie roztwory przezroczyste i bezbarwne do żółtawych, bez cząstek stałych.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów z depresją oddechową, otępieniem, chorobami psychicznymi lub niewydolnością wątroby. Apomorfiny chlorowodorku półwodnego nie wolno stosować u pacjentów, u których występuje odpowiedź „on” na lewodopę zakłócona ciężkimi dyskinezami lub dystonią. Produkt jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

Apomorfiny chlorowodorek półwodny należy podawać ostrożnie pacjentom z chorobami nerek, płuc lub układu krążenia oraz osobom ze skłonnością do nudności i wymiotów. Dodatkową ostrożność zaleca się podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów w podeszłym wieku i/lub osłabionych. Ponieważ apomorfina może powodować niedociśnienie, nawet w przypadku wcześniejszego podawania domperydonu, należy zachować ostrożność u pacjentów ze współistniejącą chorobą serca lub przyjmujących produkty lecznicze wazoaktywne, takie jak leki przeciwnadciśnieniowe, szczególnie u pacjentów ze współistniejącą hipotonią ortostatyczną. Ponieważ apomorfina, szczególnie w dużych dawkach, może wydłużać odstęp QT, należy zachować ostrożność w przypadku leczenia pacjentów z ryzykiem niemiarowości typu torsade de pointes. Stosowanie apomorfiny związane jest z miejscowymi działaniami podskórnymi. Można je niekiedy zmniejszyć zmieniając miejsca wstrzyknięcia lub ewentualnie stosując w miejscach występowania ultrasonoterapię (jeśli jest to możliwe), aby uniknąć guzków i stwardnienia. U pacjentów leczonych apomorfiną donoszono o przypadkach niedokrwistości hemolitycznej i trombocytopenii. Jeśli jednocześnie z apomorfiną podaje się lewodopę, należy w regularnych odstępach czasu wykonywać badania hematologiczne. Zaleca się ostrożność w podawaniu skojarzonym apomorfiny z innymi produktami leczniczymi, szczególnie tymi z wąskim zakresem terapeutycznym. U wielu pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona współwystępują dolegliwości neuropsychiczne. Istnieją dowody na to, że u niektórych pacjentów apomorfina może zaostrzyć zaburzenia neuropsychiczne. Należy zachować szczególną ostrożność, jeśli tym pacjentom podaje się apomorfinę. Stosowanie apomorfiny wiązało się z sennością, a innych agonistów receptorów dopaminowych może być związane z epizodami nagłego zaśnięcia, szczególnie u pacjentów z chorobą Parkinsona. Pacjenci muszą być o tym poinformowani i należy zalecić ostrożność w trakcie przyjmowania apomorfiny podczas prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn. Pacjentom, u których występuje senność, nie wolno prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn. Ponadto można rozważyć zmniejszenie dawkowania lub zakończenie leczenia. Pacjentów należy regularnie obserwować pod kątem występowania zaburzeń kontroli zachowań impulsywnych. Pacjentów i ich opiekunów należy uświadomić, że osoby przyjmujące agonistów receptorów dopaminowych w leczeniu choroby Parkinsona, w tym apomorfinę, są narażone na zaburzenia kontroli zachowań impulsywnych, takie jak patologiczne uzależnienie od hazardu, zwiększone libido, hiperseksualność, kompulsywna potrzeba zakupów lub wydawania pieniędzy, niepohamowany apetyt, kompulsywne jedzenie. Należy rozważyć zmniejszenie dawkowania lub stopniowe zakończenie leczenia, jeśli pojawią się wymienione objawy. Produkt zawiera pirosiarczyn sodu, który może rzadko powodować ciężkie reakcje alergiczne i skurcz oskrzeli. Produkt zawiera 3,4 mg sodu w 1 ml roztw. Należy to wziąć pod uwagę u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie. Apomorfiny chlorowodorek półwodny może w niewielkim lub umiarkowanym stopniu wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjenci leczeni apomorfiną, u których występuje senność i/lub nagłe epizody snu, muszą zostać poinformowani, aby powstrzymali się od prowadzenia pojazdów i wykonywania czynności (np. obsługiwanie maszyn), w przypadku których zmniejszona czujność może narazić pacjenta lub inne osoby na ryzyko ciężkiego urazu lub śmierci do chwili ustąpienia takich nawracających epizodów i senności.

Pacjenci zakwalifikowani do leczenia apomorfiny chlorowodorkiem półwodnym prawie na pewno przyjmują też inne leki na chorobę Parkinsona. W początkowym etapie podawania apomorfiny chlorowodorku półwodnego należy obserwować pacjenta, czy nie występują nietypowe działania niepożądane lub objawy nasilenia działania. Produkty lecznicze z grupy neuroleptyków mogą mieć działanie antagonistyczne, jeśli stosuje się je z apomorfiną. Istnieje możliwość interakcji między klozapiną a apomorfiną, jednak klozapinę można także stosować w celu złagodzenia objawów powikłań neuropsychicznych. Jeśli u pacjentów z chorobą Parkinsona leczonych agonistami receptorów dopaminowych wystąpi konieczność stosowania leków neuroleptycznych, można rozważyć stopniowe zmniejszenie dawki apomorfiny, jeśli dawkowanie następuje za pomocą minipompy lub pompy strzykawkowej (w przypadku nagłego odstawienia leków dopaminergicznych rzadko opisywano objawy przypominające złośliwy zespół neuroleptyczny). Nie badano możliwego wpływu apomorfiny na stężenie w osoczu innych leków. Dlatego zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania apomorfiny i innych produktów leczniczych, szczególnie tych z wąskim indeksem terapeutycznym. Nawet podczas jednoczesnego stosowania z domperydonem, apomorfina może nasilać działanie przeciwnadciśnieniowe leków z tej grupy. Zaleca się unikanie podawania apomorfiny z innymi lekami, o znanych właściwościach wydłużających odstęp QT.

Nie ma doświadczenia ze stosowaniem apomorfiny u kobiet w ciąży. Badania reprodukcji u zwierząt nie wskazują na działanie teratogenne, jednak podawane szczurom dawki toksyczne dla matek mogą prowadzić do niewydolności oddechowej noworodków. Potencjalne ryzyko dla ludzi jest nieznane. Nie należy stosować produktu u kobiet w ciąży, chyba że jest to bezwzględnie konieczne. Nie wiadomo, czy apomorfina przenika do mleka kobiecego. Decyzję, czy kontynuować lub przerwać karmienie piersią bądź kontynuować lub odstawić produkt, należy podjąć uwzględniając korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z podawania produktu dla kobiety.

Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (niezbyt często) u pacjentów leczonych apomorfiną opisywano niedokrwistość hemolityczną i trombocytopenię; (rzadko) podczas leczenia apomorfiny chlorowodorkiem półwodnym rzadko występowała eozynofilia. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) wskutek zawartości pirosiarczynu sodu mogą występować reakcje alergiczne (w tym anafilaksja i skurcz oskrzeli). Zaburzenia psychiczne: (często) u pacjentów z parkinsonizmem często występują zaburzenia neuropsychiczne. U tych pacjentów produkt należy stosować ostrożnie. Podczas leczenia apomorfiny chlorowodorkiem półwodnym występowały zaburzenia neuropsychiczne (w tym przemijające łagodne stany splątania i omamy wzrokowe); (nieznana) zaburzenia kontroli zachowań impulsywnych. U pacjentów leczonych agonistami receptorów dopaminowych, w tym apomorfiną, stwierdzano objawy patologicznego hazardu, nasilonego libido, hiperseksualności, kompulsywnego kupowania lub wydawania pieniędzy, obżarstwa i kompulsywnego jedzenia. Zaburzenia układu nerwowego: (często) na początku leczenia może wystąpić przemijająca sedacja po podaniu dawki apomorfiny chlorowodorku półwodnego, ustępująca zazwyczaj po kilku pierwszych tyg. Apomorfina powoduje senność. Stwierdzano także zawroty głowy i oszołomienie; (niezbyt często) Apomorfina może wywoływać dyskinezy w okresach „on”, które w niektórych przypadkach mogą być ciężkie, a u niektórych pacjentów mogą prowadzić do przerwania leczenia. Apomorfina może powodować epizody nagłego zaśnięcia. Zaburzenia naczyniowe: (niezbyt często) niezbyt często występuje hipotonia ortostatyczna, zazwyczaj przemijająca. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) podczas leczenia apomorfiną donoszono często o ziewaniu; (niezbyt często) donoszono o trudnościach w oddychaniu. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) nudności i wymioty, szczególnie po pierwszym podaniu apomorfiny, zazwyczaj w wyniku niezastosowania domperydonu. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) stwierdzano wysypkę miejscową i uogólnioną. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) u większości pacjentów występują reakcje w miejscu podania, szczególnie w przypadku stosowania ciągłego. Mogą obejmować guzki podskórne, stwardnienie, rumień, tkliwość uciskową i zapalenie tkanki podskórnej. Mogą także wystąpić różne reakcje miejscowe (np. podrażnienie, świąd, siniaczenie i ból); (niezbyt często) stwierdzano martwicę i owrzodzenie w miejscu podania; (nieznana) donoszono o obrzęku obwodowym. Badania diagnostyczne: (niezbyt często) u pacjentów otrzymujących apomorfinę stwierdzano dodatni wynik testu Coombsa.

Doświadczenie kliniczne z przedawkowaniem apomorfiny w przypadku tej drogi podania jest niewielkie. Objawy przedawkowania można leczyć empirycznie zgodnie z następującymi zaleceniami: silne wymioty można leczyć domperydonem. Depresję oddechową można leczyć naloksonem. Hipotonia: należy zastosować odpowiednie postępowanie, np. unieść część łóżka, na której leżą kończyny dolne. Bradykardię można leczyć atropiną.

Apomorfina bezpośrednio pobudza receptory dopaminowe; jakkolwiek ma właściwości agonistyczne wobec receptorów D1 i D2, nie podziela z lewodopą szlaków transportu ani metabolicznych. Chociaż podawanie apomorfiny u zdrowych zwierząt doświadczalnych zmniejsza szybkość uwalnianian impulsów z komórek nigrostriatalnych, a w przypadku małej dawki stwierdzono, że zmniejsza aktywność lokomotoryczną (uważa się, że oznacza to presynaptyczne hamowanie endogennego uwalniania dopaminy), jej działanie w przypadku utraty zdolności ruchowych w parkinsonizmie może wynikać z działania na receptory postsynaptyczne. Takie działanie dwufazowe stwierdza się także u ludzi.

1 ml roztw. zawiera 5 mg apomorfiny chlorowodorku półwodnego.