Leczenie powinno być rozpoczynane i nadzorowane przez lekarzy doświadczonych w leczeniu szpiczaka mnogiego. Produkt leczniczy powinien być podawany we wstrzyknięciu podskórnym przez odpowiednio przeszkolony fachowy personel medyczny w placówce wyposażonej w specjalistyczny sprzęt medyczny stosowany w leczeniu ciężkich reakcji niepożądanych, w tym zespołu uwalniania cytokin (ang. CRS) i zespołu neurotoksyczności związanej z komórkami efektorowymi układu odpornościowego (ang. ICANS). Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać pełną morfologię krwi. Należy wykluczyć możliwość aktywnego zakażenia i/lub upewnić się, że kobieta w wieku rozrodczym nie jest w ciąży. Zalecany schemat dawkowania. Zalecane dawki to dawki stopniowo zwiększane - 12 mg w 1. dniu i 32 mg w 4. dniu, a następnie pełna dawka terapeutyczna wynosząca 76 mg podawana raz/tydz. od 2. tyg. do 24. tyg. W przypadku pacjentów, którzy zostali poddani co najmniej 24-tyg. leczeniu i u których uzyskano odpowiedź na leczenie, odstęp między dawkami należy zmieniać na co 2 tyg. Produkt leczniczy należy podawać zgodnie ze schematem stopniowego zwiększania dawki przedstawionym poniżej w celu zmniejszenia częstości występowania i nasilenia CRS i ICANS. Ze względu na ryzyko CRS i ICANS pacjentów należy kontrolować pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych przez 48 h po podaniu każdej z 2 stopniowo zwiększanych dawek i poinstruować ich, aby pozostali w pobliżu placówki opieki zdrowotnej. Schemat dawkowania produktu leczniczego. Dawkowanie stopniowo zwiększane. Tydz. 1: dzień 1: pierwsza dawka stopniowo zwiększana 12 mg; tydz. 1: dzień 4: druga dawka stopniowo zwiększana 32 mg. Dawkowanie raz/tydz. Tydzień 2-24: dzień 1: pełna dawka terapeutyczna 76 mg raz/tydz. Dawkowanie co 2 tyg. Od 25. tyg.: dzień 1: pełna dawka terapeutyczna 76 mg raz/2 tyg., szczegóły patrz ChPL. Zalecane produkty lecznicze stosowane w premedykacji. Następujące produkty lecznicze stosowane w premedykacji należy podać na około 1 h przed podaniem pierwszych 3 dawek produktu leczniczego, co obejmuje pierwszą dawkę stopniowo zwiększaną, drugą dawkę stopniowo zwiększaną i pierwszą pełną dawkę terapeutyczną, jak opisano powyżej, aby zmniejszyć ryzyko CRS: paracetamol 500 mg doustnie (lub odpowiednik); deksametazon 20 mg doustnie lub dożylnie (lub odpowiednik); difenhydramina 25 mg doustnie (lub odpowiednik). Należy rozważyć podanie leków przeciwdrobnoustrojowych oraz przeciwwirusowych zapobiegawczo, zgodnie z lokalnymi wytycznymi obowiązującymi w danej placówce medycznej. Modyfikacje dawki w oparciu o toksyczność. Nie zaleca się zmniejszania dawki produktu leczniczego. W celu zmniejszenia nasilenia objawów toksyczności może zaistnieć konieczność opóźnienia podania dawki. Zespół uwalniania cytokin (CRS). CRS należy diagnozować na podstawie obrazu klinicznego. Pacjentów należy oceniać i leczyć pod kątem innych przyczyn gorączki, niedotlenienia i niedociśnienia tętniczego. W razie konieczności należy wdrożyć odpowiednie leczenie wspomagające, wskazane przy CRS (obejmujące między innymi leki przeciwgorączkowe, dożylne podawanie płynów, leki obkurczające naczynia krwionośne, inhibitory IL-6 lub receptora IL-6, suplementację tlenu). Należy rozważyć przeprowadzenie badań laboratoryjnych w celu kontroli rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, parametrów hematologicznych, a także czynności płuc, serca, nerek i wątroby. Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku wystąpienia CRS. Stopień 1. Temp. ł38°C: wstrzymać podawanie leku do czasu ustąpienia objawów CRS.; zapewnić leczenie wspomagające. Stopień 2. Temp. ł38°C i: niedociśnienie tętnicze, które można uregulować poprzez podawanie płynów, niewymagające stosowania leków obkurczających naczynia krwionośne i/lub; zapotrzebowanie na tlen wymagające zastosowania tlenoterapii za pomocą kaniuli donosowej o niskim przepływied lub techniki blow-by: wstrzymać leczenie do czasu ustąpienia objawów CRS.; zapewnić leczenie wspomagające; po podaniu kolejnej dawki produktu leczniczego pacjentów należy monitorować codziennie przez 48 h. Poinstruować pacjentów, aby pozostali w pobliżu placówki opieki zdrowotnej. Stopień 3. (Pierwsze wystąpienie). Temp. ł38°C i: niedociśnienie tętnicze wymagające zastosowania jednego leku obkurczającego naczynia krwionośne zawierającego wazopresynę lub bez wazopresyny i/lub; zapotrzebowanie na tlen wymagające zastosowania tlenoterapii za pomocą kaniuli donosowej o wysokim przepływied, maski twarzowej, maski bez aparatu oddechowego o zamkniętym obiegu lub maski tlenowej z dyszą Venturiego: wstrzymać podawanie leku do czasu ustąpienia objawów CRS.; zapewnić leczenie wspomagające, które może obejmować intensywną terapię. Przed podaniem kolejnej dawki produktu leczniczego należy podać produkty lecznicze stosowane w premedykacji; po podaniu kolejnej dawki produktu leczniczego pacjentów należy kontrolować codziennie przez 48 h. Poinstruować pacjentów, aby pozostali w pobliżu placówki opieki zdrowotnej. Stopień 3. (nawrót). Temp. ł38°C i: niedociśnienie tętnicze wymagające zastosowania jednego leku obkurczającego naczynia krwionośne zawierającego wazopresynę lub niezawierającego wazopresyny i/lub; zapotrzebowanie na tlen wymagające zastosowania tlenoterapii za pomocą kaniuli donosowej o wysokim przepływie, maski twarzowej, maski bez aparatu oddechowego o zamkniętym obiegu lub maski tlenowej z dyszą Venturiego: na stałe zaprzestać podawania leku; zapewnić leczenie wspomagające, które może obejmować intensywną terapię. Stopień 4. Temp. ł38°C i: niedociśnienie tętnicze wymagające zastosowania wielu leków obkurczających naczynia krwionośne (z wyłączeniem wazopresyny) i/lub; zapotrzebowanie na tlen wymagające utrzymywania dodatniego ciśnienia [np. stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (ang. CPAP), dwupoziomowego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (ang. BiPAP), intubacji i wentylacji mechanicznej]: na stałe zaprzestać podawania leku; zapewnić leczenie wspomagające, które może obejmować intensywną terapię, szczegóły patrz ChPL. Toksyczność neurologiczna, w tym ICANS. Należy wykluczyć inne przyczyny objawów neurologicznych. Pacjenci powinni zostać natychmiast poddani ocenie i leczeniu w zależności od nasilenia objawów. W przypadku ciężkich lub zagrażających życiu toksyczności neurologicznych należy wdrożyć leczenie wspomagające, które może obejmować intensywną terapię. Pacjentów, u których rozpoznano ICANS stopnia 2 lub większego po poprzedniej dawce produktu leczniczego, należy poinstruować, aby przebywali w pobliżu placówki opieki zdrowotnej i codziennie kontrolować ich pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych, przez 48 h po podaniu kolejnej dawki. Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku wystąpienia ICANS. Stopień 1. Wynik oceny ICE 7-9, lub obniżony poziom świadomości: reaguje spontanicznie: wstrzymać podawanie leku do czasu ustąpienia objawów ICANS.; monitorować objawy neurologiczne i rozważyć konsultację z neurologiem w celu przeprowadzenia dalszej oceny i wdrożenia odpowiedniego leczenia. W profilaktyce napadów padaczkowych należy rozważyć stosowanie leków przeciwdrgawkowych niewykazujących działania uspakajającego (np. lewetyracetamu). Stopień 2. Wynik oceny ICE 3-6 lub obniżony poziom świadomości: reaguje na głos: wstrzymać podawanie leku do czasu ustąpienia objawów ICANS.; podawać dożylnie deksametazonf w dawce 10 mg co 6 h. Kontynuować stosowanie deksametazonu do czasu zmniejszenia nasilenia objawów do stopnia 1. lub mniejszego, a następnie zmniejszyć dawkę; monitorować objawy neurologiczne i rozważyć konsultację z neurologiem i innymi specjalistami w celu przeprowadzenia dalszej oceny i wdrożenia odpowiedniego leczenia; w zapobieganiu napadom padaczkowym należy rozważyć stosowanie przeciwdrgawkowych produktów leczniczych niewykazujących działania uspakajającego (np. lewetyracetamu); po podaniu kolejnej dawki produktu leczniczego pacjentów należy kontrolować codziennie przez 48 h. Poinstruować pacjentów, aby pozostali w pobliżu placówki opieki zdrowotnej. Stopień 3. (Pierwsze wystąpienie). Wynik oceny ICE 0-2 lub obniżony poziom świadomości: reaguje wyłącznie na bodźce dotykowe, lub napady padaczkowe; wszelkie kliniczne napady padaczkowe, ogniskowe lub uogólnione, które szybko ustępują, lub; napady niedrgawkowe na elektroencefalogramie (EEG), które ustępują po interwencji medycznej, lub zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe: obrzęk ogniskowy/miejscowy widoczny w badaniu neuroobrazowym: wstrzymać podawanie leku do czasu ustąpienia objawów ICANS.; podawać dożylnie deksametazonf w dawce 10 mg co 6 h. Kontynuować stosowanie deksametazonu do czasu zmniejszenia nasilenia objawów do stopnia 1. lub mniejszego, a następnie zmniejszyć dawkę; monitorować objawy neurologiczne i rozważyć konsultację z neurologiem i innymi specjalistami w celu przeprowadzenia dalszej oceny i wdrożenia odpowiedniego leczenia; w profilaktyce napadów padaczkowych należy rozważyć stosowanie przeciwdrgawkowych produktów leczniczych niewykazujących działania uspakajającego (np. lewetyracetamu); zapewnić leczenie wspomagające, które może obejmować intensywną terapię; po podaniu kolejnej dawki produktu leczniczego pacjentów należy kontrolować codziennie przez 48 h. Poinstruować pacjentów, aby pozostali w pobliżu placówki opieki zdrowotnej. Stopień 3. (nawrót). Wynik oceny ICE 0-2 lub obniżony poziom świadomości: reaguje wyłącznie na bodźce dotykowe, lub napady padaczkowed: wszelkie kliniczne napady padaczkowe, ogniskowe lub uogólnione, które szybko ustępują, lub; napady niedrgawkowe na elektroencefalogramie (EEG), które ustępują po interwencji medycznej, lub zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe: obrzęk ogniskowy/miejscowy widoczny w badaniu neuroobrazowym: na stałe zaprzestać podawania leku; podawać dożylnie deksametazonf w dawce 10 mg co 6 h. Kontynuować stosowanie deksametazonu do czasu zmniejszenia nasilenia objawów do stopnia 1. lub mniejszego, a następnie zmniejszyć dawkę; monitorować objawy neurologiczne i rozważyć konsultację z neurologiem i innymi specjalistami w celu przeprowadzenia dalszej oceny i wdrożenia odpowiedniego leczenia; w profilaktyce napadów padaczkowych należy rozważyć stosowanie przeciwdrgawkowych produktów leczniczych niewykazujących działania uspakajającego (np. lewetyracetamu); zapewnić leczenie wspomagające, które może obejmować intensywną terapię. Stopień 4. Wynik oceny ICE 0 lub obniżony poziom świadomościd: pacjent nie reaguje na bodźce albo wymaga energicznych lub powtarzających się bodźców dotykowych w celu pobudzenia, lub; otępienie lub śpiączka, lub napady padaczkowed: zagrażający życiu przedłużający się napad drgawkowy (>5 minut), lub; powtarzające się napady kliniczne lub napady wywołane aktywnością elektryczną bez powrotu do stanu wyjściowego pomiędzy nimi, lub objawy motoryczne: głęboki ogniskowy deficyt w zdolności do kontrolowania ruchów mięśniowych (motoryczny), na przykład hemipareza lub parapareza, lub zwiększone ciśnienie śródczaszkowe/obrzęk mózgu, w przebiegu którego występują takie objawy, jak: rozlany obrzęk mózgu w badaniu neuroobrazowym lub; odruchy wyprostowania (reakcje motoryczne wyprostne) lub; dekortykacyjne, lub; porażenie nerwu czaszkowego VI, lub; obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, lub; triada Cushinga: na stałe zaprzestać podawania leku; podawać dożylnie deksametazonf w dawce 10 mg co 6 h. Kontynuować stosowanie deksametazonu do czasu zmniejszenia nasilenia objawów do stopnia 1. lub mniejszego, a następnie zmniejszyć dawkę; alternatywnie można rozważyć podawanie dożylne metyloprednizolonu w dawce 1000 mg/dobę przez 3 dni; monitorować objawy neurologiczne i rozważyć konsultację z neurologiem i innymi specjalistami w celu przeprowadzenia dalszej oceny i wdrożenia odpowiedniego leczenia; w profilaktyce napadów padaczkowych należy rozważyć stosowanie przeciwdrgawkowych produktów leczniczych niewykazujących działania uspakajającego (np. lewetyracetamu);zapewnić leczenie wspomagające, które może obejmować intensywną terapię, szczegóły patrz ChPL. Zalecane postępowanie w przypadku wystąpienia innych działań niepożądanych. Hematologiczne działania niepożądane. Bezwzględna liczba neutrofili poniżej 0,5 × 109/l: wstrzymać podawanie leku do czasu, gdy bezwzględna liczba neutrofili wyniesie 0,5 × 109/l lub więcej. Gorączka neutropeniczna: wstrzymać podawanie leku do czasu, gdy bezwzględna liczba neutrofili wyniesie 1 × 109/l lub więcej i ustąpi gorączka. Stężenie hemoglobiny poniżej 8 g/dl: wstrzymać podawanie leku do czasu, aż stężenie hemoglobiny będzie wynosiło 8 g/dl lub więcej. Liczba płytek krwi poniżej 25000/µl. Liczba płytek krwi w zakresie od 25000-50000/µl oraz krwawienie: wstrzymać podawanie leku do czasu, gdy liczba płytek krwi będzie wynosiła 25000/µl lub więcej i nie wystąpią objawy krwawienia. Inne niehematologiczne działania niepożądane. Stopień 3. lub 4.: wstrzymać podawanie leku do czasu powrotu do stopnia 1. lub mniejszego albo do stanu początkowego; jeśli nie nastąpi poprawa, na stałe zaprzestać podawania leku, szczegóły patrz ChPL. Wznowienie stosowania produktu leczniczego po opóźnieniu podania dawki. W przypadku opóźnienia podania dawki, leczenie należy ponownie rozpocząć zgodnie z zaleceniami zamieszczonymi poniżej, leczenie należy wznowić zgodnie ze schematem dawkowania. Produkty lecznicze stosowane w premedykacji należy podawać zgodnie z zaleceniami zamieszczonymi poniżej. Zalecenia dotyczące wznowienia leczenia produktem leczniczym po opóźnieniu podania dawki. Pierwsza dawka stopniowo zwiększana (12 mg). 2 tyg. lub mniej (Ł14 dni): ponownie rozpocząć podawanie od drugiej dawki stopniowo zwiększanej (32 mg). Jeśli dawka jest dobrze tolerowana, po 4 dniach należy ją zwiększyć do 76 mg; ponad 2 tyg. (> 14 dni): ponownie rozpocząć schemat stopniowego zwiększania dawki od pierwszej dawki stopniowo zwiększanej (12 mg). Druga dawka stopniowo zwiększana (32 mg). 2 tyg. lub mniej (Ł14 dni): ponownie rozpocząć podawanie w dawce 76 mg; ponad 2 tyg., ale mniej niż 4 tyg. (15 dni i Ł28 dni): ponownie rozpocząć podawanie od drugiej dawki stopniowo zwiększanej (32 mg).a Jeśli dawka jest dobrze tolerowana, po 1 tyg. należy ją zwiększyć do 76 mg. Ponad 4 tyg. (>28 dni): ponownie rozpocząć schemat stopniowego zwiększania dawki od pierwszej dawki stopniowo zwiększanej (12 mg). Dowolna pełna dawka terapeutyczna (76 mg). 6 tyg. lub mniej (Ł42 dni): ponownie rozpocząć podawanie w dawce 76 mg; ponad 6 tyg., ale mniej niż 12 tyg. (43 dni do Ł84 dni): ponownie rozpocząć podawanie od drugiej dawki stopniowo zwiększanej (32 mg). Jeśli dawka jest dobrze tolerowana, po 1 tyg. należy ją zwiększyć do 76 mg; ponad 12 tygo. (>84 dni): ponownie rozpocząć schemat stopniowego zwiększania dawki od pierwszej dawki stopniowo zwiększanej (12 mg). Czas trwania leczenia. Leczenie należy kontynuować do czasu wystąpienia progresji choroby lub nieakceptowalnej toksyczności. Pominięte dawki. W przypadku pominięcia dawki, dawkę należy podać tak szybko, jak to możliwe, a schemat dawkowania dostosować, aby zachować odpowiedni odstęp między dawkami. Pacjenci w podeszłym wieku. Nie ma konieczności dostosowywania dawki. Zaburzenia czynności nerek. Nie zaleca się dostosowywania dawki u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek [szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) >30 ml/min/1,73 m2]. Dostępne są ograniczone dane dotyczące pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. Zaburzenia czynności wątroby. Nie ma konieczności dostosowywania dawki u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności wątroby (stężenie bilirubiny całkowitej od >1 do 1,5× GGN i dowolna aktywność AspAT lub stężenie bilirubiny całkowitej Ł GGN i AspAT > GGN. Dzieci i młodzież. Produkt leczniczy nie jest odpowiedni do stosowania u dzieci i młodzieży w leczeniu szpiczaka mnogiego.

Produkt leczniczy jest przeznaczony wyłącznie do wstrzykiwań podskórnych i powinien być podawany przez osobę należącą do fachowego personelu medycznego. Wymaganą dawkę należy wstrzyknąć do tkanki podskórnej brzucha (preferowane miejsce wstrzyknięcia). Produkt może być również wstrzykiwany do tkanki podskórnej uda. Produktu leczniczego nie należy wstrzykiwać w miejsca, gdzie skóra jest zaczerwieniona, zasiniona, tkliwa, stwardniała ani w miejsca, gdzie są blizny.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

W celu poprawienia identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych należy czytelnie zapisać nazwę i numer serii podawanego produktu. U pacjentów otrzymujących produkt leczniczy może wystąpić CRS, w tym reakcje zagrażające życiu lub prowadzące do zgonu. Kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe CRS mogą obejmować między innymi gorączkę, niedotlenienie, dreszcze, niedociśnienie tętnicze, tachykardię, ból głowy i zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych. Leczenie należy rozpocząć zgodnie ze schematem stopniowego zwiększania dawki, aby zmniejszyć ryzyko CRS, a pacjentów należy odpowiednio monitorować po podaniu produktu leczniczego. Aby zmniejszyć ryzyko CRS, przed podaniem pierwszych 3 dawek należy podać produkty lecznicze stosowane w premedykacji. Pacjentom należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych lub podmiotowych CRS niezwłocznie zwrócili się o pomoc medyczną. W przypadku wystąpienia pierwszych objawów CRS należy wstrzymać podawanie produktu leczniczego, a pacjentów należy bezzwłocznie ocenić pod kątem konieczności hospitalizacji. CRS należy leczyć zgodnie z zaleceniami zamieszczonymi w ChPL, a dalsze postępowanie należy rozważyć zgodnie z lokalnymi wytycznymi obowiązującymi w danej placówce medycznej. Należy również wdrożyć odpowiednie leczenie wspomagające (w tym między innymi leki przeciwgorączkowe, dożylne podawanie płynów, leki obkurczające naczynia krwionośne, inhibitory IL-6 lub receptora IL-6, suplementację tlenu itp.). Należy rozważyć wykonanie badań laboratoryjnych w celu kontroli rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, parametrów hematologicznych, a także czynności płuc, serca, nerek i wątroby. Po zakończeniu leczenia produktem leczniczym mogą wystąpić ciężkie lub zagrażające życiu neurologiczne działania toksyczne, w tym ICANS. Podczas leczenia pacjentów należy obserwować pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych (takich jak obniżony poziom świadomości, napady drgawkowe i/lub osłabienie motoryczne) toksyczności neurologicznej. Pacjentom należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych lub podmiotowych toksyczności neurologicznej niezwłocznie zwrócili się o pomoc medyczną. Po wystąpieniu pierwszych objawów toksyczności neurologicznej, w tym ICANS, należy wstrzymać stosowanie produktu leczniczego i rozważyć przeprowadzenie oceny neurologicznej. Ogólne postępowanie w przypadku wystąpienia toksyczności neurologicznej (np. ICANS) podsumowano w ChPL. Ze względu na możliwość wystąpienia ICANS pacjentom należy zalecić, aby nie prowadzili pojazdów ani nie obsługiwali ciężkich lub potencjalnie niebezpiecznych maszyn w okresie stopniowego zwiększania dawki i przez 48 h po zakończeniu podawania każdej z 2 stopniowo zwiększanych dawek, a także w przypadku wystąpienia nowych objawów neurologicznych. U pacjentów leczonych produktem leczniczym zgłaszano przypadki ciężkich, zagrażających życiu lub prowadzących do zgonu zakażeń. Podczas leczenia produktem leczniczym występowały nowe lub reaktywowane zakażenia wirusowe. Podczas leczenia produktem leczniczym wystąpiła również postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia. U pacjentów z czynnymi zakażeniami nie należy rozpoczynać leczenia. Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia produktem leczniczym pacjentów należy obserwować pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych zakażenia i wdrożyć odpowiednie leczenie. W zależności od stopnia nasilenia zakażenia, należy wstrzymać stosowanie produktu leczniczego, jak wskazano w ChPL dotyczących innych niehematologicznych działań niepożądanych. Leki przeciwdrobnoustrojowe (np. zapobiegające zapaleniu płuc wywoływanemu przez Pneumocystis jirovecii) i przeciwwirusowe (np. zapobiegające reaktywacji wirusa półpaśca) stosowane zapobiegawczo należy podawać zgodnie z lokalnymi wytycznymi obowiązującymi w danej placówce medycznej. U pacjentów otrzymujących produkt leczniczy zgłaszano przypadki neutropenii i gorączki neutropenicznej. Należy kontrolować całkowitą liczbę krwinek przed rozpoczęciem i okresowo w trakcie leczenia. Należy wstrzymać leczenie produktem leczniczym zgodnie z zaleceniami zamieszczonymi w ChPL. Pacjentów z neutropenią należy obserwować pod kątem objawów zakażenia. Leczenie wspomagające powinno być prowadzone zgodnie z lokalnymi wytycznymi obowiązującymi w danej placówce medycznej. U pacjentów otrzymujących produkt leczniczy zgłaszano przypadki hipogammaglobulinemii. W trakcie leczenia należy kontrolować stężenie immunoglobulin. Terapię podskórnymi lub dożylnymi immunoglobulinami należy rozważyć u pacjentów, u których stężenie IgG zmniejszy się poniżej 400 mg/dl. Pacjentów należy leczyć zgodnie z lokalnymi wytycznymi obowiązującymi w danej placówce medycznej, z uwzględnieniem środków ostrożności dotyczących zakażeń i profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej. Nie badano bezpieczeństwa stosowania szczepionek zawierających żywe wirusy w trakcie lub po zakończeniu leczenia produktem leczniczym. Nie zaleca się szczepienia szczepionkami zawierającymi żywe wirusy w okresie 4 tyg. przed podaniem pierwszej dawki, w trakcie leczenia oraz przez co najmniej 4 tyg. po zakończeniu leczenia. Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu. Produkt leczniczy wywiera znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Ze względu na możliwość wystąpienia ICANS pacjenci otrzymujący produkt leczniczy są narażeni na ryzyko obniżonego poziomu świadomości. Pacjentów należy poinstruować, aby powstrzymali się od prowadzenia pojazdów albo obsługiwania ciężkich lub potencjalnie niebezpiecznych maszyn w trakcie leczenia i przez 48 h po zakończeniu podawania każdej z 2 stopniowo zwiększanych dawek oraz w przypadku wystąpienia jakichkolwiek nowych objawów neurologicznych do czasu ich ustąpienia.

Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji produktu leczniczego. Początkowe uwalnianie cytokin związane z rozpoczęciem stosowania produktu leczniczego może hamować aktywność enzymów cytochromu P450 (CYP). Oczekuje się, że największe ryzyko interakcji występuje podczas stopniowego zwiększania dawki i do 14 dni po nim oraz podczas zespołu CRS i do 14 dni po jego ustąpieniu. W tym okresie należy kontrolować toksyczność lub stężenia produktu leczniczego u pacjentów otrzymujących jednocześnie substraty CYP o wąskim indeksie terapeutycznym (np. cyklosporynę, fenytoinę, syrolimus i warfarynę). W razie konieczności należy dostosować dawkę jednocześnie stosowanego produktuleczniczego.

Przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym należy upewnić się, czy kobieta w wieku rozrodczym nie jest w ciąży. Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną metodę antykoncepcji w trakcie leczenia produktem leczniczym i przez 6 m-cy po ostatniej dawce. Brak danych dotyczących ludzi lub zwierząt, które pozwoliłyby ocenić ryzyko stosowania elranatamabu w okresie ciąży. Wiadomo, że immunoglobulina (IgG) ludzka przenika przez łożysko po I trymestrze ciąży. Biorąc pod uwagę mechanizm działania, elranatamab podawany kobietom w ciąży może powodować uszkodzenie płodu, i dlatego produkt leczniczy nie jest zalecany do stosowania w okresie ciąży. Stosowanie produktu leczniczego wiąże się z występowaniem hipogammaglobulinemii, dlatego należy rozważyć ocenę stężenia immunoglobulin u noworodków matek leczonych produktem leczniczym. Nie wiadomo, czy elranatamab przenika do mleka ludzkiego lub zwierzęcego, wpływa na niemowlęta karmione piersią, lub na wytwarzanie mleka. Wiadomo, że ludzkie IgG przenikają do mleka ludzkiego. Nie można wykluczyć zagrożenia dla dziecka karmionego piersią, dlatego nie zaleca się karmienia piersią w trakcie leczenia produktem leczniczym i przez 6 m-cy po ostatniej dawce. Brak danych dotyczących wpływu elranatamabu na płodność u ludzi. W badaniach na zwierzętach nie oceniano wpływu elranatamabu na płodność samców i samic.

Najczęściej występujące działania niepożądane to: CRS (57,9%), niedokrwistość (54,1%), neutropenia (44,8%), zmęczenie (44,3%), zakażenie górnych dróg oddechowych (38,8%), reakcja w miejscu wstrzyknięcia (38,3%), biegunka (37,7%), zapalenie płuc (37,2%), małopłytkowość (36,1%), limfopenia (30,1%), zmniejszone łaknienie (26,8%), gorączka (27,3%), wysypka (26,2%), ból stawów (25,1%), hipokaliemia (23,0%), nudności (21,3%) i suchość skóry (21,3%). Do ciężkich działań niepożądanych zalicza się: zapalenie płuc (30,6%), posocznicę (15,3%), CRS (12,6%), niedokrwistość (5,5%), zakażenie górnych dróg oddechowych (4,9%), zakażenie dróg moczowych (3,3%), gorączkę neutropeniczną (2,7%), duszność (2,2%) i gorączkę (2,2%). Działania niepożądane zgłaszane u pacjentów, którzy otrzymywali produkt leczniczy w zalecanym schemacie dawkowania [N=183, w tym 64 pacjentów, którzy wcześniej otrzymali terapię ukierunkowaną na BCMA z zastosowaniem koniugatu przeciwciało-lek (ang. ADC) lub terapii opartej o limfocyty T z chimerycznym receptorem antygenowym (ang. CAR-T) (kohorta wspomagająca B)]. Mediana czasu trwania leczenia wynosiła 4,1 (zakres: od 0,03 do 20,3) m-ca. Dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego oceniano również w całej leczonej populacji (N=265) i nie stwierdzono żadnych dodatkowych działań niepożądanych. Działania niepożądane u pacjentów ze szpiczakiem mnogim, leczonych produktem leczniczym w zalecanej dawce w badaniu MagnetisMM-3. Szczegóły patrz ChPL. CRS wystąpił u 57,9% pacjentów, którzy otrzymywali produkt leczniczy w zalecanym schemacie dawkowania, przy czym CRS stopnia 1. wystąpił u 43,7%, stopnia 2. u 13,7%, a stopnia 3. u 0,5% pacjentów. U większości pacjentów CRS wystąpił po pierwszej stopniowo zwiększanej dawce (43,2%) lub drugiej stopniowo zwiększanej dawce (19,1%), natomiast u 7,1% pacjentów CRS wystąpił po pierwszej pełnej dawce terapeutycznej, a u 1,6% pacjentów po kolejnej dawce. Nawrót CRS wystąpił u 13,1% pacjentów. Mediana czasu do wystąpienia CRS wynosiła 2 (zakres: 1-9) dni po podaniu ostatniej dawki, a mediana czasu trwania wynosiła 2 (zakres: 1-19) dni. Wśród pacjentów, u których rozwinął się CRS, towarzyszącymi objawami były: gorączka (99,0%), niedociśnienie tętnicze (21,0%) oraz niedotlenienie (11,4%). 33% pacjentów otrzymywało tocylizumab (lub siltuksymab), a 15,1% kortykosteroidy w leczeniu CRS. ICANS wystąpił u 3,3% pacjentów po zakończeniu leczenia produktem leczniczym w zalecanym schemacie dawkowania, przy czym ICANS stopnia 1. wystąpił u 0,5%, stopnia 2. u 1,6%, a stopnia 3. u 1,1% pacjentów. U większości pacjentów ICANS wystąpił po podaniu pierwszej stopniowo zwiększanej dawki (2,7%), u 1 (0,5%) pacjenta ICANS wystąpił po podaniu drugiej stopniowo zwiększanej dawki, a u 1 (0,5%) pacjenta ICANS wystąpił po podaniu kolejnej dawki. Nawrót ICANS wystąpił u 1,1% pacjentów. Mediana czasu do wystąpienia choroby wynosiła 3 dni (zakres: 1-4) po podaniu ostatniej dawki, a mediana czasu trwania wynosiła 2 dni (zakres: 1-18). Pierwsze objawy ICANS mogą wystąpić jednocześnie z CRS, po ustąpieniu CRS lub przy braku CRS. Najczęściej występującymi objawami ICANS były: obniżony poziom świadomości i encefalopatia związana z komórkami efektorowymi układu odpornościowego (ang. ICE) stopnia 1. lub 2. Wśród pacjentów, u których rozwinął się ICANS, 66,7% otrzymywało kortykosteroidy, 33,3% tocylizumab (lub siltuksymab), 33,3% lewetyracetam, a 16,7% anakinrę w leczeniu ICANS.

W badaniach klinicznych nie odnotowano przypadków przedawkowania. Nie określono maks. tolerowanej dawki elranatamabu. W badaniach klinicznych podawano dawki nieprzekraczające 76 mg raz/tydz. W przypadku przedawkowania pacjenta należy obserwować pod kątem objawów przedmiotowych lub podmiotowych działań niepożądanych i niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie wspomagające.

Elranatamab jest przeciwciałem bispecyficznym aktywującym limfocyty T, które wiąże się z receptorem CD3-epsilon na powierzchni limfocytów T oraz antygenem dojrzewania limfocytów B (ang.BCMA) na powierzchni komórek plazmatycznych, plazmoblastów i komórek szpiczaka mnogiego. Wiązanie elranatamabu z BCMA na powierzchni komórek nowotworowych oraz z receptorem CD3 na powierzchni limfocytów T jest niezależne od natywnej swoistości receptora limfocytów T (ang, TCR) lub zależności od cząsteczek głównego układu zgodności tkankowej klasy 1 (cząsteczek MHC klasy 1). Elranatamab aktywował limfocyty T, co skutkowało uwalnianiem cytokin prozapalnych i powodowało lizę komórek szpiczaka mnogiego.

1 fiol. zawierająca 76 mg elranatamabu w 1,9 ml (40 mg/ml). Elranatamab jest przeciwciałem bispecyficznym IgG2 kappa wywodzącym się z dwóch przeciwciał monoklonalnych (ang. mAb). Elranatamab jest wytwarzany z wykorzystaniem dwóch rekombinowanych linii komórkowych jajnika chomika chińskiego.