Produkt leczniczy powinien być podawany jedynie przez kompetentny personel posiadający dostęp do odpowiedniego sprzętu reanimacyjnego. Podczas pracy z podtlenkiem azotu należy zachować szczególne środki ostrożności. Podtlenek azotu powinien być podawany zgodnie z lokalnymi zaleceniami. Podawanie produktu należy rozpocząć krótko przed pożądanym działaniem przeciwbólowym. Działanie przeciwbólowe pojawia się po 4-5 wdechach i osiąga maks. w ciągu 2-3 minut. Podawanie produktu należy kontynuować w ciągu całego bolesnego zabiegu lub tak długo jak wymagany jest efekt przeciwbólowy. Po zaprzestaniu podawania/inhalacji działanie ustąpi szybko w ciągu kilku minut. Dzieci i młodzież. Nie ma różnicy w rekomendowanym dawkowaniu u dzieci i młodzieży.

Preparat jest podawany poprzez inhalację przez maskę twarzową u samodzielnie oddychających pacjentów. Podawanie produktu jest regulowane oddechem pacjenta. Poprzez utrzymywanie maski w bezpieczny sposób wokół ust i nosa oraz oddychanie przez maskę tworzy się tak zwany “zawór na żądanie”, lek wydostaje się z urządzenia i jest dostarczany do pacjenta przez drogi oddechowe. Wchłanianie zachodzi w płucach. W stomatologii zaleca się używanie podwójnej maski. Alternatywnie używa się maski nosowej lub nosowo-policzkowej z odpowiednim systemem odpompowywania powietrza/wentylacją. Nie zaleca się podawania przez rurkę dotchawiczą. Jeśli preparat ma być używany u pacjentów oddychających przez rurkę dotchawiczą, lek powinien być podawany jedynie przez personel medyczny wyszkolony w stosowaniu anestezji. W zależności od indywidualnej reakcji pacjenta na działanie przeciwbólowe, konieczne może być stosowanie dodatkowych leków przeciwbólowych. Lek powinien być stosowany jedynie przez personel posiadający wiedzę na temat jego podawania. Stosowanie produktu powinno odbywać się jedynie pod nadzorem i zgodnie z instrukcjami przez personel zaznajomiony z urządzeniem i jego działaniem. Produkt powinien być stosowany jedynie, jeśli istnieje możliwość podawania tlenu medycznego i dostępny jest gotowy sprzęt reanimacyjny. W idealnych warunkach maskę, przez którą podawany jest lek, powinien trzymać pacjent. Pacjenta należy poinstruować, aby trzymał maskę wokół ust i oddychał normalnie. Jest to dodatkowy środek bezpieczeństwa w celu zmniejszenia ryzyka przedawkowania. Jeśli z jakiegokolwiek powodu pacjent otrzyma więcej produktu niż to potrzebne i dojdzie do zaburzeń świadomości, pacjent upuści maskę i przerwie podawanie leku. Przez wdychanie otaczającego powietrza działanie produktu szybko zaniknie i pacjent odzyska świadomość. W zasadzie, preparat powinien być stosowany u pacjentów zdolnych do zrozumienia i stosowania się do instrukcji dotyczących sposobu posługiwania się urządzeniem i maską. U dzieci lub innych pacjentów, którzy nie są w stanie zrozumieć i wykonać instrukcji, lek może być podawany pod nadzorem kompetentnego personelu medycznego, który może pomóc utrzymać maskę w odpowiednim miejscu i aktywnie kontrolować podawanie. W takich wypadkach preparat może być podawany przy stałym przepływie gazu. Z powodu zwiększonego ryzyka znacznej sedacji i utraty świadomości taka forma podawania powinna jednak mieć miejsce jedynie w kontrolowanych warunkach. Stały przepływ gazu powinien być stosowany jedynie w obecności wyszkolonego personelu z dostępnym sprzętem do opanowania skutków nasilonej sedacji lub ograniczenia świadomości. Należy brać pod uwagę potencjalne ryzyko zahamowania obronnych odruchów dróg oddechowych i należy być przygotowanym do zabezpieczenia dróg oddechowych i wspomagania wentylacji zawsze, jeśli stosuje się ciągły przepływ gazu. Po zakończeniu podawania należy pozwolić pacjentowi wybudzić się w spokojnych i kontrolowanych warunkach przez ok. 5 minut lub do czasu aż stopień orientacji i świadomości pacjenta będzie satysfakcjonujący. U pacjentów, u których nie występują czynniki ryzyka, lek może być podawany przez okres do 6 h bez kontrolowania morfologii krwi.

Z powodu zwiększonej zdolności podtlenku azotu do dyfuzji, w czasie wdychania produktu, pęcherzyki gazu (zatory gazowe) i przestrzenie wypełnione gazem mogą ulegać powiększeniu. Dlatego lek jest przeciwwskazany w następujących sytuacjach: u pacjentów z objawami podmiotowymi lub przedmiotowymi odmy opłucnowej, odmy osierdziowej, ciężkiej rozedmy, zatorów gazowych lub urazów głowy; po głębokim nurkowaniu z ryzykiem choroby dekompresyjnej (pęcherzyki azotu); po pomostowaniu naczyń płucnych z krążeniem pozaustrojowym lub pomostowaniu aortalno-wieńcowym bez zastosowania krążenia pozaustrojowego; u pacjentów poddawanych w ostatnim czasie dogałkowym wstrzyknięciom gazu (np. SF6, C3F8) do czasu, gdy wspomniany gaz nie zostanie w pełni wchłonięty, ponieważ objętość gazu może spowodować wzrost ciśnienia lub objętości i w rezultacie doprowadzić do utraty wzroku; u pacjentów z niedrożnością przewodu pokarmowego. Lek jest również przeciwwskazany: u pacjentów z niewydolnością serca lub zaburzeniami czynności serca (np. po operacji kardiochirurgicznej), w celu uniknięcia ryzyka dalszego pogorszenia czynności serca; u pacjentów z przetrwałymi objawami splątania, zmianami funkcji poznawczych lub wykazujących jakiekolwiek inne objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, gdyż podtlenek azotu może powodować dalsze podwyższenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego; u pacjentów z ograniczoną świadomością lub pogorszoną zdolnością do współpracy i wykonywania poleceń z powodu ryzyka, że dodatkowa sedacja wywołana podtlenkiem azotu może wpływać na naturalne odruchy obronne; u pacjentów, u których występuje niedobór wit. B12 lub kwasu foliowego oraz z genetycznymi zaburzeniami tego systemu; u pacjentów z urazami twarzy, jeśli stosowanie maski twarzowej może stwarzać trudności lub niebezpieczeństwo.

W przypadku stosowania ciągłego przepływu mieszaniny gazów należy brać pod uwagę ryzyko znacznej sedacji, utraty przytomności i wpływu na odruchy obronne (ryzyko zarzucania treści żołądkowej i aspiracji do dróg oddechowych). Należy zasięgnąć informacji na temat ewentualnego nadużywania leków. Ostrzeżenia. Podtlenek azotu wpływa na metabolizm wit. B12 i kwasu foliowego. Hamuje on syntetazę metioniny, która bierze udział w konwersji homocysteiny do metioniny. Hamowanie tego enzymu zmniejsza powstawanie tymidyny, która odgrywa istotną rolę w tworzeniu DNA. Hamowanie tworzenia metioniny przez podtlenek azotu może prowadzić do nieprawidłowości i zmniejszenia wytwarzania mieliny i w ten sposób do uszkodzenia rdzenia kręgowego. Działanie na syntezę DNA jest jednym z prawdopodobnych powodów wpływu podtlenku azotu na hemopoezę i uszkodzenie płodu obserwowane w badaniach nad zwierzętami. Opisywano zmniejszenie płodności u personelu medycznego i paramedycznego po powtarzanej ekspozycji na podtlenek azotu w niewłaściwie wentylowanych pomieszczeniach. Nie jest obecnie możliwe potwierdzenie lub wykluczenie istnienia jakiegokolwiek związku przyczynowego pomiędzy tymi przypadkami a narażeniem na podtlenek azotu. Ważne jest, aby utrzymywać stężenie podtlenku azotu w otaczającym powietrzu tak małym, jak tylko możliwe i poniżej dopuszczalnych wartości w danym kraju. Pomieszczenia, w których stosowany jest lek powinny być odpowiednio wentylowane i/lub wyposażone w urządzenia wentylacyjne w celu utrzymania stężenia podtlenku azotu w otaczającym powietrzu poniżej ustanowionych w danym kraju norm higienicznych. Należy zawsze przestrzegać ustalonych w danym kraju wartości NDS (Największe dopuszczalne stężenie (w miejscu pracy)), średniej wartości w czasie dnia roboczego i NDSCh (Największe dopuszczalne stężenie chwilowe (w miejscu pracy)), średniej wartości podczas krótkotrwałej ekspozycji. Mieszanina gazów powinna być przechowywana i stosowana jedynie w przestrzeniach /pomieszczeniach, w których temperatura wynosi powyżej -5°C. Przy niższych temperaturach mieszanina gazów może ulec rozdzieleniu, co może spowodować podanie hipooksemicznej mieszaniny gazów. U pacjentów, którzy nie są w stanie postępować według poleceń konieczne może być stosowanie ciągłego przepływu gazu. Preparat może być stosowany u dzieci, które są w stanie wykonywać polecenia dotyczące używania urządzenia. W leczeniu młodszych dzieci, które nie są w stanie postępować wg poleceń konieczne może być stosowanie ciągłego przepływu gazu. Ciągły przepływ gazu powinien być prowadzony przez personel medyczny wyszkolony w stosowaniu gazu z dostępnym wyposażeniem do zabezpieczenia dróg oddechowych i zapewnienia wspomagania oddychania. Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania. Podtlenek azotu może wpływać na metabolizm wit. B12 i kwasu foliowego. Z tego powodu lek powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z grupy ryzyka, np. pacjentów ze zmniejszoną podażą lub wchłanianiem wit. B12 i/lub kwasu foliowego lub genetycznym zaburzeniem systemu enzymatycznego zaangażowanego w metabolizm tych witamin, jak również u pacjentów z upośledzoną odpornością. Jeśli to konieczne, należy rozważyć leczenie substytucyjne wit. B12 i/lub kwasem foliowym. Ciągłe podawanie przez okres dłuższy niż 6 h powinno być stosowane z ostrożnością z powodu potencjalnego ryzyka klinicznych objawów hamującego wpływu na syntetazę metioniny. Przedłużonemu ciągłemu lub powtórnemu stosowaniu powinno towarzyszyć monitorowanie parametrów hematologicznych w celu zmniejszenia ryzyka potencjalnych działań niepożądanych. Z powodu zawartości podtlenku azotu, preparat zwiększa ciśnienie w uchu środkowym i innych jamach wypełnionych gazem. U pacjentów przyjmujących inne leki działające ośrodkowo np. pochodne morfiny i/lub benzodiazepiny, jednoczesne podawanie produktu może powodować nasiloną sedację i w konsekwencji wpływać na oddychanie, krążenie i odruchy obronne. Jeśli lek ma być stosowany u takich pacjentów, powinno to mieć miejsce pod nadzorem odpowiednio wyszkolonego personelu. Po zaprzestaniu podawania produktu pacjent powinien dochodzić do siebie pod odpowiednim nadzorem do czasu ustąpienia potencjalnego ryzyka wynikającego ze stosowania produktu i odzyskania pełnej świadomości. Wybudzenie pacjenta powinno mieć miejsce w obecności personelu medycznego. Po zaprzestaniu podawania produktu, podtlenek azotu szybko dyfunduje z krwi do pęcherzyków płucnych. Z powodu gwałtownego efektu wypłukania może dojść do zmniejszenia pęcherzykowego stężenia tlenu i hipoksji dyfuzyjnej. Można temu zapobiec poprzez podawanie tlenu medycznego. Podtlenek azotu zawarty w produkcie ma wpływ na funkcje poznawcze i psychomotoryczne. Po krótkiej inhalacji jest szybko usuwany z organizmu, a negatywne skutki psychometryczne są rzadko obserwowane i ustają po 20 minutach od zaprzestania podawania leku, lecz jego wpływ na możliwości poznawcze może utrzymywać się przez kilka godzin. Jeśli preparat jest stosowany jako jedyny środek przeciwbólowy/uspokajający, prowadzenie pojazdów i obsługiwanie urządzeń mechanicznych nie jest zalecane przez co najmniej 30 minut po zaprzestaniu jego podawania i dopóki przeszkolony personel medyczny nie stwierdzi, że pacjent powrócił do pełnej sprawności.

Skojarzenia z innymi produktami leczniczymi. Podtlenek azotu, składnik produktu wchodzi w interakcje w sposób aktywny z anestetykami wziewnymi i/lub substancjami czynnymi działającymi na OUN (np. opiatami, benzodiazepinami i innymi środkami psychomimetycznymi). Jeśli używa się jednocześnie leków działających na OUN, należy brać pod uwagę ryzyko głębokiej sedacji i zahamowania odruchów obronnych. Lek nasila hamujące działanie metotreksatu na syntetazę metioniny i metabolizm kwasu foliowego. Toksyczne działanie na płuca związane z substancjami czynnymi, tj.: bleomycyna, amiodaron i furadantin lub antybiotyki o podobnym działaniu może być nasilane przez wdychanie tlenu w dużym stężeniu. Inne interakcje. Podtlenek azotu, składnik produktu powoduje inaktywację wit. B12 (kofaktora syntetazy metioniny), co interferuje z metabolizmem kwasu foliowego. Z tego powodu synteza DNA jest upośledzona po długotrwałym podawaniu podtlenku azotu. Zaburzenia te mogą powodować zmiany megaloblastyczne w szpiku kostnym i być może polineuropatię i/lub podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego. Dlatego podawanie produktu powinno być ograniczone w czasie.

Podtlenek azotu, składnik produktu leczniczego może zakłócać metabolizm witaminy B12/kwasu foliowego. Zahamowanie syntetazy metioniny może powodować działania niepożądane we wczesnym okresie ciąży. Nie ma odpowiednich danych dotyczących stosowania produktu u ciężarnych, aby ocenić potencjalnie szkodliwy wpływ na rozwój embrionalny i płodowy człowieka. Badania na zwierzętach wykazały, że duże stężenie lub przedłużone narażenie w określonych etapach ciąży może wywołać działanie teratogenne. Potencjalne ryzyko dla ludzi nie jest znane. Z tego powodu zaleca się unikanie stosowania produktu w czasie 1-szych II trymestrów ciąży. Lek może być stosowany w późniejszych etapach ciąży, w III trymestrze i przy porodzie. Jeśli jest stosowany w okresie okołoporodowym, należy obserwować noworodki pod kątem wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych. Preparat może być stosowany w okresie karmienia piersią, ale nie w samej chwili karmienia.

Działania niepożądane produktu dotyczą wszystkich grup wiekowych. Po przedłużonym lub powtarzanym narażeniu na lek opisywano niedokrwistość megaloblastyczną i leukopenię. Działania na układ nerwowy, tj.: polineuropatia i mielopatia, były opisywane po wyjątkowo dużej i częstej ekspozycji. Należy rozważyć leczenie substytucyjne we wszystkich wypadkach, kiedy można podejrzewać niedobór wit. B12 lub kwasu foliowego lub jeśli pojawiły się objawy podmiotowe lub przedmiotowe wpływu podtlenku azotu na syntetazę metioniny. Należy rozważyć zastosowanie innego leczenia przeciwbólowego u pacjentów z niedoborem wit. B12 i kwasu foliowego. Wymienione działania niepożądane pochodzą z ogólnodostępnego naukowego piśmiennictwa medycznego i porejestracyjnych badań bezpieczeństwa. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (nieznana) niedokrwistość megaloblastyczna, leukopenia. Zaburzenia psychiczne: (nieznana) psychoza, splątanie, lęk. Zaburzenia układu nerwowego: (często) zawroty głowy, uczucie zmniejszonego kontaktu z otoczeniem (zamroczenia), euforia; (niezbyt często) silne zmęczenie; (bardzo rzadko) polineuropatia, niedowład kończyn dolnych i mielopatia; (nieznana) ból głowy. Zaburzenia ucha i błędnika: (niezbyt często) uczucie ciśnienia w uchu środkowym. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) nudności, wymioty; (niezbyt często) wzdęcia, zwiększenie ilości gazu w jelitach. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (nieznana) depresja oddechowa.

Ponieważ podczas podawania mieszaniny gazów wymagany jest udział pacjenta, ryzyko przedawkowania jest bardzo małe. Jeśli w czasie stosowania produktu pacjent wykazuje objawy ograniczenia świadomości, nie odpowiada lub odpowiada nieadekwatnie na polecenia lub też wykazuje jakieś inne objawy głębokiej sedacji, należy natychmiast zatrzymać podawanie. Pacjent nie powinien otrzymywać leku do czasu odzyskania pełnej świadomości. Jeśli w trakcie stosowania produktu u pacjenta pojawi się sinica, leczenie musi zostać natychmiast przerwane i należy podać czysty tlen medyczny, może być wymagane wspomaganie wentylacji. Po wyjątkowo długich inhalacjach zaobserwowano odwracalne neurologiczne objawy toksyczności i megaloblastyczne zmiany szpiku kostnego. Przedawkowanie podtlenku azotu lub podanie hipoksemicznej mieszaniny gazów może mieć miejsce, jeśli urządzenie jest narażone na niską temperaturę, poniżej -5°C. Może to powodować rozdzielenie mieszaniny gazów i w konsekwencji urządzenie może dostarczyć podtlenek azotu w nadmierne dużym stężeniu powodując ryzyko podania hipoksemicznej mieszaniny gazów.

Podtlenek azotu w stężeniu 50% ma działanie przeciwbólowe, podnosi próg odczuwania bólu spowodowanego różnymi bodźcami. Intensywność działania przeciwbólowego zależy głównie od stanu psychicznego pacjenta. Przy tym stężeniu (50%), podtlenek azotu ma ograniczony efekt anestetyczny. Przy tym stężeniu podtlenek azotu zapewnia działanie sedatywne i uspokajające, lecz pacjent pozostaje przytomny, jest łatwy do wybudzenia, jednak w pewnym stopniu traci kontakt z otoczeniem. 50% stężenie tlenu (ponad 2 razy większe niż w otaczającym powietrzu) zapewnia dobre utlenowanie i optymalne wysycenie hemoglobiny tlenem.

1 butla zawiera: podtlenek azotu (N2O, medyczny „gaz rozweselający”) 50 % v/v i tlen (O2, tlen medyczny) 50 % v/v pod ciśnieniem 138 lub 170 bar (15°C).