Podawanie etopozydu i monitorowanie tego podawania powinno się odbywać wyłącznie pod nadzorem wykwalifikowanego lekarza posiadającego doświadczenie w stosowaniu przeciwnowotworowych produktów leczniczych. Dorośli. Zalecane dla dorosłych pacjentów dawki leku to 50-100 mg/m2 pc./dobę (w równoważnikach etopozydu) w dniach 1. do 5. lub 100-120 mg/m2 pc./dobę w dniach 1., 3. i 5. co 3-4 tyg. w skojarzeniu z innymi lekami wskazanymi do stosowania w przypadku leczonej choroby. Dawkowanie należy modyfikować, biorąc pod uwagę działanie hamujące czynność szpiku kostnego ze strony innych leków stosowanych w skojarzeniu lub efekty wcześniejszej radioterapii lub chemioterapii, które mogły zmniejszyć rezerwy szpiku kostnego. Wielkość dawek po dawce początkowej należy dostosować, jeżeli liczba neutrofilów poniżej 500 komórek/mm3 utrzymuje się dłużej niż przez 5 dni. Wielkość dawki należy ponadto dostosować w przypadku wystąpienia gorączki, infekcji lub gdy liczba płytek krwi wynosi mniej niż 25000 komórek/mm3 gdy nie jest to spowodowane chorobą nowotworową. Wielkość kolejnych dawek należy dostosować w przypadku wystąpienia toksyczności 3. lub 4. stopnia lub gdy klirens nerkowy wynosi mniej niż 50 ml/min. W przypadku zmniejszenia klirensu kreatyniny 15-50 ml/min zalecane jest zmniejszenie wielkości dawki o 25%. Środki ostrożności podczas podawania. Tak jak w przypadku innych toksycznych związków należy zachować ostrożność podczas postępowania z lekiem i podczas przygotowywania roztworu. Wskutek niezamierzonego kontaktu z etopozydem mogą wystąpić reakcje skórne. Zaleca się stosowanie rękawiczek ochronnych. W przypadku kontaktu roztw. ze skórą, zanieczyszczone miejsce należy natychmiast przemyć wodą z mydłem i przepłukać błonę śluzową wodą. Dzieci. Ten produkt leczniczy zawiera alkohol benzylowy. Ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy wziąć pod uwagę przed rozpoczęciem cyklu leczenia. Chłoniak Hodgkina; chłoniak nieziarniczy; ostra białaczka szpikowa. Produkt leczniczy stosowany był u pacjentów pediatrycznych w dawkach 75-150 mg/m2 pc./dobę przez 2-5 dni w skojarzeniu z innymi lekami przeciwnowotworowymi. W celu ustalenia odpowiedniego schematu leczenia należy się zapoznać z aktualnymi specjalistycznymi protokołami i wytycznymi. Rak jajnika; drobnokomórkowy rak płuc; ciążowa choroba trofoblastyczna; rak jądra. Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania i skuteczności leku u dzieci w wieku poniżej 18 lat. Pacjenci w podeszłym wieku. W przypadku pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) nie jest konieczne dostosowanie wielkości dawki ze względu na wiek, a jedynie w zależności od czynności nerek. Zaburzenia czynności nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, należy rozważyć wprowadzenie następujących zmian do dawki początkowej w zależności od wyniku pomiaru klirensu kreatyniny. ClCr >50 ml/min: 100% dawki. ClCr 15-50 ml/min: 75% dawki. W przypadku pacjentów, u których ClCr jest mniejszy niż 15 ml/min, oraz pacjentów poddawanych dializie prawdopodobnie konieczne jest dalsze zmniejszenie wielkości dawki, ponieważ u tych pacjentów klirens etopozydu jest jeszcze bardziej zmniejszony. Kolejne dawki w przypadku umiarkowanego i ciężkiego zaburzenia czynności nerek powinny być dostosowywane z uwzględnieniem efektu klinicznego i indywidualnej tolerancji pacjenta na lek. Ponieważ etopozyd i jego metabolity nie są usuwane w procesie dializy, lek można podawać zarówno przed jak i po hemodializie.

Nadwrażliwość na etopozyd, podofilotoksynę i jej pochodne lub na którakolwiek substancje pomocniczą. Ciężka niewydolność wątroby. Ciężka mielosupresja. Karmienie piersią. Jednoczesne przyjecie szczepionki przeciwko żółtej febrze lub innych żywych szczepionek jest przeciwwskazane u pacjentów z obniżoną odpornością.

Etopozyd powinien być podawany wyłącznie pod ścisłym nadzorem wykwalifikowanego lekarza onkologa, doświadczonego w stosowaniu cytostatyków. Lekarz powinien być świadomy, że leczenie etopozydem może prowadzić do wystąpienia reakcji anafilaktycznej objawiającej się dreszczami, gorączką, uderzeniami gorąca, tachykardią, skurczem oskrzeli, dusznością i niedociśnieniem tętniczym, które mogą powodować zgon. Leczenie jest objawowe. Wlew należy przerwać, a następnie podać środki o działaniu wazopresyjnym, kortykosteroidy, leki przeciwhistaminowe lub środki zwiększające objętość osocza. W trakcie podawania leku mogą wystąpić reakcje alergiczne w miejscu podania. W związku z tym, że etopozyd przeznaczony jest do podawania dożylnego należy szczególnie unikać innej drogi podania leku. Zaleca się uważne monitorowanie miejsca wkłucia na wypadek możliwego wynaczynienia w trakcie podawania leku. Specyficzne metody leczenia w przypadku wynaczynienia nie są znane. Podawanie leku wiąże sie z ryzykiem wystąpienia ciężkiej mielosupresji skutkującej zakażeniem lub krwawieniem. Zgłaszano przypadki zgonów wskutek mielosupresji po podaniu etopozydu. W trakcie leczenia oraz po jego zakończeniu pacjenci leczeni etopozydem powinni być uważnie i często monitorowani czy nie występują u nich objawy mielosupresji. Ograniczające dawkę zahamowanie czynności szpiku kostnego jest najbardziej znacząca reakcja toksyczności związana z leczeniem etopozydem. Na początku leczenia i przed podaniem kolejnej dawki etopozydu należy dokonywać oznaczeń liczby płytek krwi, stężenia hemoglobiny, ogólnej liczby i różnicy ilości leukocytów. Jeżeli przed rozpoczęciem leczenia etopozydem stosowana jest radioterapia lub chemioterapia, należy zachować odpowiednią przerwę pomiędzy terapiami, aby umożliwić powrót prawidłowej czynności układu krwiotwórczego. Jeśli po podaniu pierwszej dawki leku liczba neutrofili jest mniejsza niż 500 komórek/mm3 i utrzymuje się dłużej niż 5 dni lub gdy to zmniejsznie związane jest z wystąpieniem gorączki lub zakażenia należy dostosować dawkę. Należy tego dokonać również w przypadku jeśli liczba płytek krwi jest mniejsza niż 25 000/mm3 , jeśli wystąpią inne objawy toksyczności 3 lub 4 stopnia lub gdy klirens jest mniejszy niż 50 ml/min. Dawkę należy dostosować biorąc pod uwagę skutki mielosupresyjnego działania leków stosowanych w terapii skojarzonej lub wcześniejszej radio lub chemoterapii, które mogą doprowadzić do zmniejszenia rezerwy szpiku kostnego. Rzadko zgłaszano przypadki ostrej białaczki, która może występować z fazą przedbiałaczkową lub bez niej, u pacjentów jednocześnie leczonych produktami leczniczymi zawierającymi etopozyd i innymi produktami przeciwnowotworowymi. Skumulowane ryzyko oraz czynniki predysponujące do rozwoju wtórnej białaczki nie są znane. Wskazuje się wpływ stosowanych schematów dawkowania oraz skumulowanych dawek etopozydu, jednak ich rola nie została jasno określona. W niektórych przypadkach wtórnej białaczki u pacjentów otrzymujących epipodofilotoksyny zgłaszano przypadki aberracji chromosomu 11q23. Anomalia ta występuje również u pacjentów z wtórną białaczką, których schemat leczenia chemioterapeutycznego nie zawierał epipodofilotoksyn, jak również u pacjentów u których białaczka rozwinęła się de novo. Inna cecha charakterystyczna związana z wystąpieniem wtórnej białaczki u pacjentów, którzy otrzymywali epipodofilotoksyny jest krótki okres utajenia ze średnią medianą do czasu rozwoju choroby około 32 m-cy. Lekarz powinien być świadomy, że leczenie etopozydem może prowadzić do wystąpienia reakcji anafilaktycznej objawiającej się dreszczami, gorączka, uderzeniami gorąca, tachykardia, skurczem oskrzeli, dusznością i niedociśnieniem tętniczym, które mogą spowodować zgon. Leczenie jest objawowe. Wlew należy przerwać, a następnie podać środki o działaniu wazopresyjnym, kortykosteroidy, leki przeciwhistaminowe lub środki zwiększające objętość osocza. Przed rozpoczęciem podawania etopozydu należy wyleczyć zakażenia bakteryjne. Wlew należy prowadzić powoli, 30-60 minut, aby uniknąć nagłego zmniejszenia ciśnienia i skurczu oskrzeli. We wszystkich przypadkach, kiedy rozważa się zastosowanie etopozydu w leczeniu chemioterapeutycznym lekarz musi ocenić potrzebę i korzyści płynące z zastosowania leku oraz ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Większość występujących działań niepożądanych jest przemijająca jeśli zostaną wcześnie wykryte. Jeśli wystąpią ciężkie reakcje niepożądane należy zmniejszyć dawkę lub przerwać podawanie leku i zastosować odpowiednie środki zaradcze zgodnie z oceną kliniczną lekarza. Wznowienie leczenia etopozydem należy prowadzić z dużą ostrożnością z uwzględnieniem dalszego zapotrzebowania pacjenta na lek oraz możliwością nawrotu objawów toksyczności. U pacjentów z niższym poziomem albumin w surowicy ryzyko toksyczności spowodowanej podawaniem etopozydu może być podwyższone. Przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie jego trwania, a także przed rozpoczęciem każdego kolejnego cyklu należy wykonać morfologie krwi (liczba białych krwinek, płytek krwi oraz stężenie hemoglobiny). Należy również ocenić czynność nerek, wątroby oraz funkcje neurologiczne. Leczenie etopozydem można rozpocząć tylko w sytuacji, gdy nerki i wątroba pacjenta funkcjonują prawidłowo. U pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby funkcje tych narządów powinny być regularnie monitorowane ze względu na ryzyko akumulacji. Ponadto leczenie etopozydem można prowadzić pod warunkiem prawidłowego funkcjonowania obwodowego układu nerwowego. Etopozyd wykazuje właściwości mutagenne i rakotwórcze, należy wziąć to pod uwagę podczas długotrwałej terapii. W związku z mutagennym działaniem etopozydu zarówno kobiety jak i mężczyźni powinni stosować skuteczne metody antykoncepcji w trakcie leczenia oraz do 6 m-cy po jego zakończeniu. Zaleca się, aby zasięgnąć porady genetycznej, jeśli para planuje mieć dziecko po zakończeniu leczenia. Ponieważ etopozyd może obniżać płodność u mężczyzn należy rozważyć przekazanie nasienia do przechowania. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania u dzieci nie były systematycznie badane. Zgłaszano przypadki reakcji anafilaktycznych u dzieci otrzymujących preparat. Lekarz powinien być świadomy, że lek zawiera następujące składniki: etanol: preparat zawiera 30,5% alkoholu (etanolu) co odpowiada 240,64 mg etanolu w przeliczeniu na ml koncentratu tj. do 1,2 mg etanolu we fiolce o objętości 5ml, ekwiwalent 30 ml piwa lub 12,55 ml wina i do 3 mg etanolu we fiolce o objętości 12,5 ml, ekwiwalent 75 ml piwa lub 31,4 ml wina. Jest to szkodliwe dla pacjentów z chorobą alkoholowa, uszkodzeniem mózgu, kobiet w ciąży oraz karmiących piersią, dzieci oraz pacjentów z grup ryzyka takich jak pacjenci z chorobami wątroby lub padaczka. Ponadto działanie innych leków może być wzmocnione lub osłabione. Alkohol benzylowy: ze względu na zawartość alkoholu benzylowego leku nie podawać wcześniakom lub noworodkom. Lek może powodować reakcje toksyczne i alergiczne u niemowląt i dzieci do lat 3. Polisorbat 80: preparat zawiera polisorbat 80. Podawanie noworodkom iniekcji witaminy E zawierających polisorbat 80 zwiazane było z występowaniem zagrażających życiu zaburzeń funkcjonowania wątroby i nerek, cholestazy, pogorszenia czynności płuc, małopłytkowości i wodobrzusza. Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu etopozydu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy takie jak: osłabienie, senność, nudności, wymioty oraz ostre reakcje alergiczne będące skutkiem zmniejszenia ciśnienia, mogą one zaburzać zdolność do prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Jednoczesne podawanie dużych dawek cyklosporyny (stężenie w osoczu> 2000 ng/ml) i etopozydu doustnie prowadziło do wartości AUC dla etopozydu na poziomie 80% oraz zmniejszenia klirensu o 38% w porównaniu z monoterapią etopozydu. Jednoczesne stosowanie cisplatyny związane jest ze zmniejszeniem całkowitego klirensu etopozydu. Jednoczesne stosowanie fenytoiny lub fenobarbitalu związane jest ze zwiększeniem klirensu etopozydu i obniżeniem jego skuteczności. W trakcie jednoczesnego stosowania produktów leczniczych o podobnym mielosupresyjnym działaniu na szpik kostny, co etopozyd, można spodziewać się nasilenia tego działania. Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia zakończonej zgonem układowej reakcji poszczepiennej po podaniu szczepionki przeciwko żółtej febrze. Stosowanie szczepionek u osób z osłabionym układem odpornościowym jest przeciwwskazane. W warunkach in vitro stopień wiązania etopozydu z białkami osocza wynosi 97%. Fenylbutazon, salicylan sodu oraz ASA mogą wypierać etopozyd z wiązania z białkami osocza. Jednoczesne stosowanie warfaryny może skutkować zwiększeniem wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (ang. International Normalized Ratio, INR). Zaleca się ścisłe monitorowanie wartości tego współczynnika. Wykazano krzyżową oporność antracyklin i etopozydu w badaniach przedklinicznych.

Etopozyd może spowodować uszkodzenie płodu. Wykazano jego właściwości teratogenne u myszy i szczurów. Brak wystarczających i dobrze kontrolowanych badań u kobiet w ciąży. Kobietom w wieku rozrodczym zaleca się, aby unikały zajścia w ciążę. Jeśli lek jest stosowany w trakcie ciąży, lub pacjentka zajdzie w ciąże w trakcie przyjmowania leku należy ja poinformować o możliwym zagrożeniu dla płodu. W związku z mutagennym działaniem etopozydu zarówno kobiety jak i mężczyźni powinni stosować skuteczne metody antykoncepcji w trakcie leczenia oraz do 6 m-cy po jego zakończeniu. Zaleca się, aby zasięgnąć porady genetycznej, jeśli para planuje mieć dziecko po zakończeniu leczenia.Nie wiadomo czy lek przenika do mleka matki. Ponieważ wiele leków przenika do mleka kobiecego oraz ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich działań niepożądanych u niemowląt karmionych piersią decyzje o przerwaniu karmienia lub przerwaniu podawania leku należy podjąć biorąc pod uwagę znaczenie leku dla matki. Alkohol benzylowy prawdopodobnie przenika dla mleka matki i może być wchłonięty przez niemowlę. Ponieważ etopozyd może obniżać płodność u mężczyzn należy rozważyć przekazanie nasienia do przechowania.

Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy): (często) ostra białaczka. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo często) zahamowanie czynności szpiku kostnego, leukopenia, trombocytopenia, neutropenia, niedokrwistość. Zaburzenia serca: (bardzo często) zawał serca arytmia. Zaburzenia układu immunologicznego: (bardzo często) reakcje anafilaktyczne tj. gorączka, dreszcze, tachykardia, skurcz oskrzeli, duszność, i hipotonia. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (rzadko) hiperurykemia. Zaburzenia układu nerwowego: (często) zawroty głowy; (niezbyt często) neuropatie obwodowe; (rzadko) drgawki, zapalenie nerwu wzrokowego, przemijająca ślepota korowa, neurotoksyczności (senność, zmęczenie). Zaburzenia oka: (niezbyt często) przemijająca utrata wzroku, zapalenie nerwu wzrokowego. Zaburzenia naczyniowe: (często) przemijające zmniejszenie ciśnienia po szybkim podaniu dożylnym, nadciśnienie. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i sródpiersia: (rzadko) zwłóknienie płuc śródmiąższowe zapalenie płuc. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) ból brzucha, zaparcia, nudności, wymioty, jadłowstręt; (często) zapalenie błon śluzowych (w tym jamy ustnej i przełyku), biegunka. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (bardzo często) hepatotoksyczność. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (bardzo często) łysienie, przebarwienia skóry; (często) wysypka, pokrzywka świąd; (rzadko) zespół Stevensa-Johnsona, toksyczna martwica naskórka, popromienne zapalenie skóry. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) osłabienie, złe samopoczucie; (często) wynaczynienie, zapalenie żyły. Toksyczność hematologiczna. Ograniczające dawkę zahamowanie czynności szpiku kostnego jest jedna z reakcji związanych ze stosowaniem etopozydu. Całkowity powrót czynności szpiku następuje po 20 dniach, nie zgłaszano przypadków kumulowania się toksyczności. Nadir granulocytów i płytek krwi występuje zwykle po 14 dniach od rozpoczęcia leczenia i zależy od sposobu podawania leku i zastosowanego schematu leczenia. W porównaniu do podawania doustnego nadir występuje wcześniej w przypadku dożylnej drogi podania Leukopenia występuje u 60-91% pacjentów, ciężka leukopenia (<1000 limfocytów/µl) u 7-17%, trombocytopenia u 28-41%, a ciężka trombocytopenia (< 50 000 płytek/µl) u 4-20% pacjentów. U pacjentów z neutropenią leczonych etopozydem często zgłaszano występowanie gorączki i zakażenia. Toksyczność układu pokarmowego. Nudności i wymioty są głównymi działaniami niepożądanymi ze strony układu pokarmowego, występują u 31-43% pacjentów przyjmujących dożylnie etopozyd. Utratę apetytu zaobserwowano u 10-13% pacjentów. Zapalenie jamy ustnej zaobserwowano u 1-6% pacjentów, 1-13% z nich miało biegunkę. Łysienie. Przemijające łysienie, czasami rozwijające się w łysienie całkowite, obserwowano u 66% pacjentów. Niedociśnienie. Zgłaszano przypadki przemijającego niedociśnienia wskutek szybkiego dożylnego podania etopozydu, nie było ono związane z kardiotoksycznością lub zmianami w EKG. Zwykle skuteczne jest zaprzestanie wlewu i/lub zastosowanie leczenia wspomagającego. W przypadku wystąpienia niedociśnienia w trakcie wlewu należy zmniejszyć jego szybkość. Nadciśnienie. W badaniach klinicznych z zastosowaniem etopozydu zgłaszano przypadki nadciśnienia. Jeśli u pacjentów otrzymujących etopozyd wystąpi klinicznie istotne nadciśnienie tętnicze należy wdrożyć odpowiednie leczenie podtrzymujące. Reakcje alergiczne. Zgłaszano przypadki wystąpienia reakcji anafilaktycznej w trakcie lub tuż po dożylnym podaniu etopozydu. Wpływ stężenia leku lub szybkości jego podania na rozwój reakcji anafilaktycznej nie jest potwierdzony. Ciśnienie zwykle stabilizuje się w ciągu kilku godz. po zaprzestaniu podawania leku. Reakcja anafilaktyczna może również wystąpić po podaniu dawki początkowej. Zgłaszano powodujące zgon działania niepożądane związane ze skurczem oskrzeli. Zaczerwienienie twarzy oraz wysypka występowały odpowiednio u 2% i 3% pacjentów. Powikłania metaboliczne. Zgłaszano przypadki wystąpienia zespołu rozpadu guza (czasami zakończonego zgonem) po podaniu etopozydu razem z innymi lekami przeciwnowotworowymi.

Przedawkowanie może prowadzić do wystąpienia w ciągu 1-2 tyg. ciężkiej mielosupresji. Dożylne podawanie dawki 2,4-3,5 mg/m2 przez 3 dni powodowało zapalenie błony śluzowej i mielotoksyczność. Zgłaszano przypadki ciężkiej toksyczności dla wątroby oraz kwasicy metabolicznej po podawaniu dawki większej niż zalecana. Nie ma specyficznego antidotum. Leczenie powinno być objawowe i wspomagające, a pacjent powinien być pod ścisłą obserwacją.

Etopozyd jest półsyntetyczną pochodą podofilotoksyny. Wykazuje działanie głównie w fazie G2 cyklu komórkowego. Obserwowano 2 rodzaje działania etopozydu w zależności od dawki: liza komórek wchodzących w fazę mitozy po dużych dawkach (>10 µg/ml) lub zahamowanie podziału komórek w fazie profazy po małych dawkach (0,3-10 µg/ml). Podstawowym skutkiem działania leku jest hamowanie syntezy DNA.

1 ml roztw. zawiera 20 mg etopozydu. 1 fiolka o pojemności 5 ml zawiera 100 mg etopozydu. 1 fiolka o pojemności 12,5 ml zawiera 250 g etopozydu.