Leczenie lamiwudyną powinien rozpocząć lekarz mający doświadczenie w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Dorośli. Zalecana dawka lamiwudyny wynosi 100 mg raz/dobę. U pacjentów z niewyrównaną chorobą wątroby lamiwudynę należy zawsze stosować w skojarzeniu z drugim lekiem, niewykazującym krzyżowej oporności na lamiwudynę, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia oporności i uzyskania szybkiej supresji wirusa. Czas trwania leczenia. Optymalny czas trwania leczenia nie jest znany. U pacjentów z dodatnim wynikiem oznaczenia HBeAg z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B (WZWB, ang. CHB) bez marskości leczenie powinno być prowadzone przynajmniej 6-12 m-cy po potwierdzeniu serokonwersji HBeAg (zanik HbeAg, zanik miana HBV DNA z wykryciem HBeAb), aby ograniczyć ryzyko nawrotu wirusologicznego lub do serokonwersji HBsAg lub utraty skuteczności. Po zakończeniu leczenia należy regularnie kontrolować aktywność AlAT i miana HBV DNA w surowicy, w celu wykrycia późnego nawrotu wirusologicznego. U pacjentów z ujemnym wynikiem oznaczenia HBeAg z WZWB (mutant pre-core) bez marskości wątroby, leczenie należy kontynuować przynajmniej do wystąpienia serokonwersji HBs lub do wystąpienia dowodów utraty skuteczności. W przypadku przedłużonego leczenia zalecana jest ponowna ocena prowadzona w regularnych odstępach czasu, w celu potwierdzenia, że kontynuowanie wybranej terapii jest nadal właściwe dla pacjenta. U pacjentów z marskością wątroby i u otrzymujących przeszczep wątroby nie zaleca się przerywania leczenia. W przypadku przerwania leczenia lamiwudyną należy okresowo monitorować pacjentów w celu wykrycia nawrotów zapalenia wątroby. Oporność kliniczna. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby, zarówno z dodatnim wynikiem oznaczenia HBeAg, jak i z ujemnym wynikiem oznaczenia HBeAg, rozwój zmutowanych HBV z mutacją YMDD (tyrozyna-metionina-asparaginian-asparaginian) może powodować zmniejszoną odpowiedź terapeutyczną na lamiwudynę, na którą wskazuje zwiększenie HBV DNA i AlAT w porównaniu z poprzednio oznaczanymi w trakcie leczenia. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia oporności u pacjentów leczonych lamiwudyną w monoterapii należy w oparciu o wytyczne terapeutyczne rozważyć zmianę na lub dodanie alternatywnego leku niewykazującego krzyżowej oporności na lamiwudynę, jeśli HBV DNA w surowicy pozostaje wykrywalny w 24. tyg. lub po 24 tyg. leczenia. W leczeniu pacjentów współzakażonych wirusem HIV, którzy obecnie otrzymują lub planują leczenie lamiwudyną lub kombinacją lamiwudyny i zydowudyny, dawkę lamiwudyny przepisaną w przypadku zakażenia wirusem HIV (zwykle 150 mg 2x/dobę w skojarzeniu z innymi lekami przeciwretrowirusowymi) należy utrzymać. Zaburzenia czynności nerek. Stężenia lamiwudyny w surowicy (AUC) są zwiększone u pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek z powodu zmniejszonego klirensu nerkowego. Dlatego dawkę należy zmniejszyć u pacjentów z ClCr <50 ml/min. Gdy wymagane są dawki poniżej 100 mg, należy zastosować lamiwudynę w postaci roztw. doust. Dawkowanie lamiwudyny u pacjentów ze zmniejszonym klirensem nerkowym. Pierwsza dawka lamiwudyny roztw. doust. (5 mg/ml lamiwudyny): ClCr 30 do <50 ml/min: 20 ml (100 mg); ClCr 15 do <30 ml/min: 20 ml (100 mg); ClCr 5 do <15 ml/min: 7 ml (35 mg); ClCr <5 ml/min: 7 ml (35 mg). Dawka podtrzymująca podawana raz/dobę. ClCr 30 do <50 ml/min: 10 ml (50 mg); ClCr 15 do <30 ml/min: 5 ml (25 mg); ClCr 5 do <15 ml/min: 3 ml (15 mg); ClCr <5 ml/min: 2 ml (10 mg). Dostępne dane dotyczące pacjentów poddawanych przerywanej hemodializie (trwającej krócej lub równo 4 h, 2-3x/tydz.) wskazują, że po zmniejszeniu początkowej dawki lamiwudyny w celu skorygowania ClCr u pacjenta nie jest konieczne dalsze dostosowywanie dawki podczas dializy. Zaburzenia czynności wątroby. Wyniki badań u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, w tym u pacjentów z krańcową chorobą wątroby oczekujących na przeszczep, wskazują, że zaburzenia czynności wątroby nie wpływają znacząco na farmakokinetykę lamiwudyny. Na podstawie tych danych nie ma konieczności dostosowywania dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, chyba że towarzyszą im zaburzenia czynności nerek. Pacjenci w podeszłym wieku. U pacjentów w podeszłym wieku, z normalnie przebiegającymi procesami starzenia się i z towarzyszącym osłabieniem czynności nerek, nie ma klinicznie istotnego wpływu na ekspozycję na lamiwudynę, z wyjątkiem pacjentów z ClCr <50 ml/min. Dzieci i młodzież. Nie określono bezpieczeństwa i skuteczności lamiwudyny u niemowląt, dzieci i młodzieży poniżej 18 lat. Aktualne dane patrz ChPL, ale brak jest zaleceń dotyczących dawkowania.

Lamiwudynę można przyjmować niezależnie od posiłków.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Zaostrzenia w trakcie leczenia: samoistne zaostrzenia w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B są stosunkowo częste i charakteryzują się przemijającym wzrostem aktywności AlAT w surowicy. Po rozpoczęciu leczenia przeciwwirusowego u niektórych pacjentów aktywność AlAT w surowicy może wzrosnąć w miarę spadku poziomu HBV DNA w surowicy. U pacjentów z wyrównaną czynnością wątroby, zwiększeniu aktywności AlAT w surowicy na ogół nie towarzyszyło zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy ani objawy dekompensacji czynności wątroby. W przypadku przedłużonej terapii zidentyfikowano subpopulacje wirusa HBV o zmniejszonej wrażliwości na lamiwudynę (mutacja YMDD wirusa HBV). U niektórych pacjentów powstanie mutacji YMDD wirusa HBV, może prowadzić do zaostrzenia zapalenia wątroby, wykrywanego głównie przez zwiększenie aktywności AlAT w surowicy i nawrotu replikacji HBV DNA. U pacjentów z mutacją YMDD wirusa HBV należy, w oparciu o wytyczne terapeutyczne, rozważyć zamianę lub dodanie alternatywnego leku niewykazującego krzyżowej oporności na lamiwudynę. Zaostrzenia po przerwaniu leczenia: u pacjentów, którzy przerwali leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B, obserwowano ostre zaostrzenie zapalenia wątroby, które zwykle jest wykrywane przez zwiększenie aktywności AlAT w surowicy i ponowne pojawienie się DNA HBV. W kontrolowanych badaniach III fazy z obserwacją po okresie aktywnego leczenia, częstość występowania podwyższenia aktywności AlAT po leczeniu (ponad 3x wartość wyjściowa) była większa u pacjentów leczonych lamiwudyną (21%) w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo (8%). Jednak odsetek pacjentów, u których po leczeniu wystąpiło podwyższenie stężenia związane ze zwiększeniem stężenia bilirubiny, był mały i podobny w obu ramionach leczenia. U pacjentów leczonych lamiwudyną większość przypadków zwiększenia aktywności AlAT po leczeniu wystąpiło między 8. a 12. tyg. po leczeniu. Większość zdarzeń ustępowała samoistnie, jednak zaobserwowano przypadki zgonów. W przypadku przerwania leczenia lamiwudyną należy okresowo monitorować pacjentów, zarówno klinicznie, jak i poprzez ocenę testów czynnościowych wątroby (aktywność AlAT i bilirubiny) w surowicy przez co najmniej 4 m-ce, a następnie zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. Zaostrzenia u pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby: biorcy narządów i pacjenci z niewyrównaną marskością wątroby są bardziej narażeni na aktywną replikację wirusa. Z powodu krańcowej czynności wątroby u tych pacjentów, reaktywacja zapalenia wątroby po odstawieniu lamiwudyny lub utrata skuteczności w trakcie leczenia może wywołać ciężką, a nawet śmiertelną dekompensację. Pacjenci ci powinni być monitorowani pod kątem parametrów klinicznych, wirusologicznych i serologicznych związanych z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, czynności wątroby i nerek oraz odpowiedzi przeciwwirusowej w trakcie leczenia (przynajmniej raz/m-c), a jeśli leczenie zostanie przerwane z jakiegokolwiek powodu, przez co najmniej 6 m-cy po leczeniu. Monitorowane parametry laboratoryjne powinny obejmować (jako minimum) aktywność AlAT w surowicy, bilirubinę, albuminy, azot mocznikowy we krwi, kreatyninę i stan wirusologiczny: antygen/przeciwciało HBV oraz, jeśli to możliwe, stężenie HBV DNA w surowicy. Pacjentów, u których wystąpią objawy niewydolności wątroby w trakcie lub po leczeniu, należy w razie potrzeby częściej monitorować. W przypadku pacjentów, u których po leczeniu wystąpią objawy nawrotowego zapalenia wątroby, nie ma wystarczających danych dotyczących korzyści z ponownego rozpoczęcia leczenia lamiwudyną. Wykazano, że analogi nukleozydów i nukleotydów in vitro i in vivo powodują różnego stopnia uszkodzenia mitochondriów. Istnieją doniesienia o zaburzeniach czynności mitochondriów u niemowląt narażonych w okresie życia płodowego i/lub po urodzeniu na działanie analogów nukleozydów. Głównymi zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość, neutropenia), zaburzenia metaboliczne (hiperlipazemia). Donoszono o pewnych późnych zaburzeniach neurologicznych (wzmożone napięcie, drgawki, nieprawidłowe zachowanie). Zaburzenia neurologiczne mogą być przemijające lub trwałe. Każde dziecko narażone w okresie życia płodowego na działanie analogów nukleozydów i nukleotydów powinno być poddane obserwacji klinicznej i laboratoryjnej oraz powinno być w pełni zbadane pod kątem ewentualnej dysfunkcji mitochondriów w przypadkach, w których występują istotne oznaki i objawy. Lamiwudyna była podawana dzieciom (w wieku 2 lat i starszym) i młodzieży z wyrównanym przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B. Jednak ze względu na ograniczenia danych nie zaleca się obecnie podawania lamiwudyny tej populacji pacjentów. Skuteczność lamiwudyny u pacjentów ze współistniejącym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu Delta lub C nie została ustalona i zaleca się ostrożność. Dane dotyczące stosowania lamiwudyny u pacjentów z ujemnym wynikiem oznaczenia HBeAg (mutant pre-core) oraz u pacjentów otrzymujących jednocześnie leczenie immunosupresyjne, w tym chemioterapię przeciwnowotworową, są ograniczone. U tych pacjentów lamiwudynę należy stosować ostrożnie. Podczas leczenia lamiwudyną należy regularnie monitorować pacjentów. Należy monitorować aktywność AlAT i HBV DNA w surowicy w odstępach 3-m-cznych, a u pacjentów z dodatnim wynikiem oznaczenia HBeAg - co 6 m-cy. W leczeniu pacjentów współzakażonych wirusem HIV, którzy obecnie otrzymują lub planują leczenie lamiwudyną lub kombinacją lamiwudyny i zydowudyny, dawkę lamiwudyny przepisaną w przypadku zakażenia wirusem HIV (zwykle 150 mg 2x/dobę w skojarzeniu z innymi lekami przeciwretrowirusowymi) należy utrzymać. W przypadku pacjentów ze współistniejącym zakażeniem HIV niewymagających leczenia przeciwretrowirusowego istnieje ryzyko mutacji wirusa HIV podczas stosowania samej lamiwudyny w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Nie ma dostępnych informacji na temat przenoszenia wirusa zapalenia wątroby typu B z matki na płód u kobiet w ciąży leczonych lamiwudyną. Należy przestrzegać standardowych zalecanych procedur szczepienia niemowląt przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B. Należy pouczyć pacjentów, że nie dowiedziono, aby leczenie lamiwudyną zmniejszało ryzyko przeniesienia wirusa zapalenia wątroby typu B na inne osoby, dlatego należy nadal stosować odpowiednie środki ostrożności. Lamiwudyny nie należy przyjmować z innymi produktami leczniczymi zawierającymi lamiwudynę lub produktami leczniczymi zawierającymi emtrycytabinę. Skojarzone stosowanie lamiwudyny i kladrybiny nie jest zalecane. Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu/tabl., to znaczy, produkt uznaje się za „wolny od sodu”. Należy poinformować pacjentów, że podczas leczenia lamiwudyną zgłaszano złe samopoczucie i zmęczenie. Rozważając zdolność pacjenta do prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, należy wziąć pod uwagę stan kliniczny pacjenta i profil działań niepożądanych lamiwudyny.

Badania dotyczące interakcji przeprowadzono tylko u dorosłych. Prawdopodobieństwo interakcji metabolicznych jest niskie z powodu ograniczonego metabolizmu i wiązania z białkami osocza oraz prawie całkowitej eliminacji niezmienionej substancji przez nerki. Lamiwudyna jest wydalana głównie na drodze aktywnego wydzielania kationów organicznych. Należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji z innymi jednocześnie podawanymi produktami leczniczymi, zwłaszcza gdy ich główną drogą eliminacji jest czynne wydzielanie nerkowe poprzez układ transportu kationów organicznych, np. trimetoprim. Inne produkty lecznicze (np. ranitydyna, cymetydyna) są eliminowane tylko częściowo w tym mechanizmie i nie wykazano ich interakcji z lamiwudyną. Jest mało prawdopodobne, aby substancje, które są wydalane głównie przez aktywny szlak anionów organicznych lub przez przesączanie kłębuszkowe, powodowały klinicznie istotne interakcje z lamiwudyną. Podanie trimetoprymu i sulfametoksazolu w dawkach 160 mg + 800 mg zwiększyło ekspozycję na lamiwudynę o około 40%. Lamiwudyna nie miała wpływu na farmakokinetykę trimetoprymu ani sulfametoksazolu. Jeśli jednak u pacjenta nie występuje zaburzenie czynności nerek, nie ma konieczności dostosowania dawkowania lamiwudyny. Niewielki wzrost Cmax (28%) obserwowano po podaniu zydowudyny z lamiwudyną, jednak całkowita ekspozycja (AUC) nie uległa istotnej zmianie. Zydowudyna nie miała wpływu na farmakokinetykę lamiwudyny. Lamiwudyna nie wykazuje interakcji farmakokinetycznych z interferonem a, gdy te dwa produkty lecznicze są podawane jednocześnie. Nie obserwowano klinicznie istotnych niepożądanych interakcji u pacjentów przyjmujących lamiwudynę jednocześnie z powszechnie stosowanymi lekami immunosupresyjnymi (np. cyklosporyną A). Nie przeprowadzono jednak formalnych badań interakcji. Ze względu na podobieństwa, lamiwudyny nie należy podawać jednocześnie z innymi analogami cytydyny, takimi jak emtrycytabina. Ponadto lamiwudyny nie należy przyjmować z innymi produktami leczniczymi zawierającymi lamiwudynę. Lamiwudyna in vitro hamuje wewnątrzkomórkową fosforylację kladrybiny, co prowadzi do potencjalnego ryzyka utraty skuteczności kladrybiny w przypadku skojarzenia w warunkach klinicznych. Niektóre wyniki kliniczne również potwierdzają możliwą interakcję między lamiwudyną i kladrybiną. Dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania lamiwudyny i kladrybiny. Jednoczesne podanie roztworu sorbitolu (3,2 g, 10,2 g, 13,4 g) z pojedynczą dawką 300 mg (dobowa dawka dobowa dla dorosłych pacjentów z HIV) roztw. doust. lamiwudyny spowodowało zależne od dawki zmniejszenie stężenia lamiwudyny o 14%, 32% i 36%. ekspozycji (AUCµ) oraz 28%, 52% i 55% wartości Cmax lamiwudyny u dorosłych. Jeśli to możliwe, należy unikać długotrwałego jednoczesnego podawania lamiwudyny z produktami leczniczymi zawierającymi sorbitol lub inne działające osmotycznie polialkohole lub alkohole monosacharydowe (np. ksylitol, mannitol, laktytol, maltitol). Należy rozważyć częstsze monitorowanie miana wirusa HBV w przypadku jednoczesnego długotrwałego stosowania.

Badania na zwierzętach z lamiwudyną wykazały wzrost wczesnych zgonów zarodków u królików, ale nie u szczurów. U ludzi wykazano przenikanie lamiwudyny przez łożysko. Dostępne dane pochodzące z Antyretrowirusowego Rejestru Ciąż dotyczące ludzi, do którego zgłoszono ponad 1000 wyników pochodzących z I trymestru i ponad 1000 wyników dotyczących narażenia kobiet w ciąży w II i III trymestrze, nie wskazują na wady rozwojowe i wpływ na płód/noworodka. Mniej niż 1% tych kobiet było leczonych z powodu HBV, podczas gdy większość była leczona z powodu wirusa HIV w wyższych dawkach i innymi jednocześnie stosowanymi lekami. Lamiwudynę można stosować w okresie ciąży, jeśli jest to klinicznie uzasadnione. U pacjentek, które są leczone lamiwudyną, a następnie zaszły w ciążę, należy wziąć pod uwagę możliwość nawrotu zapalenia wątroby po odstawieniu lamiwudyny. Na podstawie obserwacji dotyczących ponad 200 par matka/dziecko leczonych z powodu HIV, stężenia lamiwudyny w surowicy niemowląt karmionych piersią matek leczonych z powodu HIV są bardzo niskie (mniej niż 4% stężeń matczynych w surowicy) i stopniowo zmniejszają się do niewykrywalnych poziomów, gdy niemowlęta karmione piersią osiągają wiek 24. tyg. Całkowita ilość lamiwudyny spożywana przez niemowlę karmione piersią jest bardzo mała i dlatego prawdopodobnie spowoduje ekspozycję o suboptymalnym działaniu przeciwwirusowym. Wirusowe zapalenie wątroby typu B u matki nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią, jeśli noworodek jest odpowiednio leczony w celu zapobiegania wirusowemu zapaleniu wątroby typu B po urodzeniu i nie ma dowodów, że małe stężenie lamiwudyny w mleku matki prowadzi do działań niepożądanych u niemowląt karmionych piersią. Dlatego karmienie piersią można rozważyć u matek karmiących piersią leczonych lamiwudyną na HBV, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla kobiety. W przypadku przeniesienia wirusa HBV ze strony matki, pomimo odpowiedniej profilaktyki, należy rozważyć przerwanie karmienia piersią w celu zmniejszenia ryzyka pojawienia się mutantów opornych na lamiwudynę u niemowlęcia. Badania dotyczące reprodukcji prowadzone na zwierzętach nie wykazały wpływu na płodność samców ani samic. Wykazano, że analogi nukleozydów i nukleotydów in vitro oraz in vivo powodują różnego stopnia uszkodzenia mitochondriów. Istnieją doniesienia o zaburzeniach czynności mitochondriów u niemowląt narażonych w okresie życia płodowego i/lub po urodzeniu na działanie analogów nukleozydów.

Częstość występowania działań niepożądanych i nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych (z wyjątkiem zwiększenia aktywności AlAT i CPK, patrz poniżej) była podobna u pacjentów otrzymujących placebo i lamiwudynę. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były złe samopoczucie i zmęczenie, infekcje dróg oddechowych, dyskomfort gardła i migdałków, ból głowy, dyskomfort i ból brzucha, nudności, wymioty i biegunka. Kategorie częstości przypisane działaniom niepożądanym opierają się głównie na doświadczeniach z badań klinicznych obejmujących łącznie 1171 pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B otrzymujących lamiwudynę w dawce 100 mg. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (nieznana) trombocytopenia. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) obrzęk naczynioruchowy. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (bardzo rzadko) kwasica mleczanowa. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (bardzo często) zwiększenie aktywności AlAT. Zaostrzenia zapalenia wątroby, wykrywane głównie przez zwiększenie aktywności AlAT w surowicy, zgłaszano „w trakcie leczenia” i po odstawieniu lamiwudyny. Większość zdarzeń miała charakter samoograniczający się, jednak bardzo rzadko obserwowano zgony. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka, świąd. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) zwiększenie aktywności CPK, zaburzenia mięśni, w tym bóle mięśni i skurcze (w badaniach III fazy częstość obserwowana w grupie leczonej lamiwudyną nie była większa niż obserwowana w grupie placebo); (nieznana) rabdomioliza. Dzieci i młodzież: na podstawie ograniczonych danych dotyczących dzieci 2-17 lat nie zidentyfikowano żadnych nowych kwestii dotyczących bezpieczeństwa w porównaniu do dorosłych. U pacjentów zakażonych wirusem HIV zgłaszano przypadki zapalenia trzustki i neuropatii obwodowej (lub parestezji). U pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B nie obserwowano różnicy w częstości występowania tych zdarzeń między pacjentami leczonymi placebo i lamiwudyną.

Nie obserwowano charakterystycznych objawów przedmiotowych i podmiotowych w wyniku ostrego przedawkowania lamiwudyny, poza tymi, które wymieniono jako działania niepożądane. W przypadku przedawkowania należy obserwować pacjenta i w razie potrzeby zastosować standardowe leczenie wspomagające. Ponieważ lamiwudyna podlega dializie, w leczeniu przedawkowania można zastosować ciągłą hemodializę, chociaż nie było to badane.

Lamiwudyna jest lekiem przeciwwirusowym, który jest aktywny przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B we wszystkich testowanych liniach komórkowych oraz u zwierząt zakażonych eksperymentalnie. Lamiwudyna jest metabolizowana zarówno przez komórki zakażone, jak i niezakażone do pochodnej trifosforanu (TP), która jest aktywną postacią związku macierzystego. Wewnątrzkomórkowy T0.5 trifosforanu w hepatocytach wynosi 17-19 godzin in vitro. Lamiwudyna-TP działa jako substrat dla wirusowej polimerazy HBV. Tworzenie dalszego wirusowego DNA jest blokowane przez włączenie TP lamiwudyny do łańcucha, a następnie jego zakończenie. Lamiwudyna-TP nie wpływa na prawidłowy komórkowy metabolizm deoksynukleotydów. Jest również tylko słabym inhibitorem ssaczych polimeraz DNA a i b. Ponadto TP lamiwudyny ma niewielki wpływ na zawartość DNA komórek ssaków.

1 tabl. powl. zawiera 100 mg lamiwudyny.