Produkt mogą podawać wyłącznie lekarze posiadający odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie w zakresie tej metody leczenia oraz w stosowaniu wymaganego sprzętu. Zalecana dawka to łącznie 20 j. podzielonych na 5 wstrzyknięć, każde po 4 j. (0,1 ml): 2 wstrzyknięcia w każdy mięsień marszczący brwi oraz 1 wstrzyknięcie w mięsień podłużny nosa. Jednostki są swoiste dla produktu i nie mają zastosowania dla innych produktów zawierających toksynę botulinową typu A. Zalecane dawki różnią się od dawek innych produktów zawierających toksynę botulinową. Przerwa pomiędzy zabiegami powinna wynosić co najmniej 3 m-ce. Jeśli w następstwie przeprowadzenia poprzedniej sesji leczniczej nie wystąpią żadne działania niepożądane, można przeprowadzić kolejną pod warunkiem zachowania między nimi odstępu wynoszącego co najmniej 3 m-ce. Jeśli leczenie zakończy się niepowodzeniem po m-cu od pierwszej serii zabiegów, tj. w przypadku stwierdzenia braku znaczącej poprawy względem stanu wyjściowego, można rozważyć następujące postępowanie: analiza przyczyn niepowodzenia, tj. wstrzyknięcie w niewłaściwe mięśnie, zastosowanie nieodpowiedniej techniki wstrzykiwania, powstanie przeciwciał neutralizujących przeciwko toksynie botulinowej, niewystarczająca dawka; ponowna ocena zasadności stosowania toksyny botulinowej typu A. Nie przeprowadzono oceny skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania wielokrotnych wstrzyknięć w okresie przekraczającym 12 m-cy. Pacjenci w podeszłym wieku. Brak danych klinicznych dotyczących stosowania produktu u pacjentów powyżej 75 lat. U pacjentów powyżej 65 lat nie trzeba dostosowywać dawki. Dzieci i młodzież. Stosowanie produktu u dzieci i młodzieży nie jest właściwe.

Podanie domięśniowe. Po rekonstytucji produkt można stosować tylko w ramach 1 serii wstrzyknięć u jednego pacjenta. Wstrzyknięcia domięśniowe należy wykonywać sterylną strzykawką insulinową lub tuberkulinową o objętości 1 ml z podziałką co 0,01 ml oraz igłą w rozmiarze 30-31 G. Pobrać objętość 0,5 ml odpowiednio rekonstytuowanego roztw. do sterylnej strzykawki i usunąć wszelkie pęcherzyki powietrza z cylindra. Igłę użytą do rekonstytucji produktu należy usunąć i zamienić na nową w celu podania produktu. Uważać, aby nie wstrzyknąć produktu do naczynia krwionośnego; szczegóły, patrz ChPL.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Uogólnione zaburzenia czynności mięśni (np. miastenia rzekomoporaźna, zespół Lamberta-Eatona, stwardnienie zanikowe boczne). Obecność ostrej postaci zakażenia lub stanu zapalnego w miejscach planowanych wstrzyknięć.

Budowa anatomiczna mięśni i otaczających struktur naczyniowych i nerwowych w okolicy gładzizny czołowej oraz wszelkie zmiany w anatomii spowodowane wcześniejszymi zabiegami chirurgicznymi muszą zostać dokładnie rozpoznane przed podaniem produktu. Należy unikać wstrzykiwania we wrażliwe na uszkodzenie struktury anatomiczne. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu, jeśli docelowy mięsień wykazuje cechy wyraźnego osłabienia lub zaniku. Istnieje ryzyko wystąpienia opadnięcia powieki po zabiegu. Po podaniu innych toksyn botulinowych zdarzało się, że ból lub lęk związane z wkłuciem igły powodowały reakcje wazowagalne, w tym przejściową objawową hipotensję i omdlenie. U pacjentów z nierozpoznanymi zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi może zwiększyć się ryzyko wystąpienia istotnych klinicznie działań ogólnoustrojowych, w tym ciężkich zaburzeń połykania i upośledzenia oddychania po podaniu standardowych dawek toksyny botulinowej typu A. mięsień podłużny nosa mięsień marszczący brwi. Bardzo rzadko po wstrzyknięciu toksyny botulinowej może wystąpić reakcja anafilaktyczna. Z tego względu powinna być dostępna epinefryna (adrenalina) lub jakiekolwiek inne środki przeciwanafilaktyczne. Bardzo rzadko po podaniu toksyny botulinowej zgłaszano działania niepożądane mogące mieć związek z rozprzestrzenianiem się toksyny do miejsc odległych od miejsca wstrzyknięcia toksyny botulinowej. U pacjentów leczonych dawkami terapeutycznymi może wystąpić nadmierne osłabienie mięśni. Zaburzenia przełykania i oddychania są ciężkie i mogą spowodować zgon. Nie zaleca się wstrzykiwania produktu u pacjentów z zaburzeniami połykania i zachłyśnięciem w wywiadzie. Należy pouczyć pacjentów lub ich opiekunów, aby natychmiast szukali pomocy medycznej w razie wystąpienia zaburzeń przełykania, mowy lub oddychania. Zbyt częste podawanie produktu lub podawanie go w zbyt dużych dawkach może zwiększać ryzyko powstania przeciwciał. Powstanie przeciwciał może być przyczyną niepowodzenia leczenia z zastosowaniem toksyny botulinowej typu A, także w innych wskazaniach. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia, ponieważ wstrzyknięcia mogą powodować siniaki. Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu/fiol., to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”. W celu poprawienia identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych należy czytelnie zapisać nazwę i numer serii podawanego produktu. Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu produktu na zdolność do prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Jednak stosowanie toksyny botulinowej typu A wiązało się z astenią, osłabieniem mięśni, zawrotami głowy i zaburzeniami widzenia, co może mieć wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn.

Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji. Dla tego wskazania nie zgłoszono żadnych innych istotnych klinicznie interakcji. Teoretycznie działanie toksyny botulinowej może zostać wzmocnione przez antybiotyki aminoglikozydowe, spektynomycynę oraz inne produkty lecznicze wpływające na przewodzenie nerwowo-mięśniowe (tj. produkty lecznicze blokujące przewodzenie nerwowo-mięśniowe). Skutki podawania różnych serotypów neurotoksyny botulinowej w tym samym czasie lub w odstępie kilku m-cy nie są znane. Podanie innej toksyny botulinowej przed ustąpieniem działania toksyny podanej wcześniej, może zaostrzyć nadmierne osłabienie nerwowo-mięśniowe.

Nie ma odpowiednich danych dotyczących stosowania toksyny botulinowej typu A u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję przy podawaniu dużych dawek. Potencjalne zagrożenie dla człowieka jest nieznane. Produkt nie powinien być stosowany w okresie ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym nie stosujących skutecznej metody antykoncepcji. Nie wiadomo, czy produkt przenika do mleka kobiecego. Nie należy stosować produktu w okresie karmienia piersią. Nie ma wystarczającej ilości danych dotyczących wpływu stosowania toksyny botulinowej typu A na płodność kobiet w wieku rozrodczym. Badania na samcach i samicach szczurów wykazały obniżenie płodności.

Bezpieczeństwo stosowania produktu oceniano w trzech kluczowych badaniach klinicznych fazy III, z których wszystkie składały się z części z grupą kontrolną otrzymującą placebo (cykl 1) oraz części stanowiącej długoterminowe badanie przedłużone (cykle 2-4) i były prowadzone przez okres do 1 roku z udziałem 1 162 pacjentów otrzymujących produkt. Ponadto dostępne są dane uzupełniające pochodzące z badania fazy III dotyczącego zmarszczek gładzizny czołowej przeprowadzonego w Korei, a także dane zgromadzone po dopuszczeniu produktu do obrotu. Działania niepożądane mogą być związane z badanym produktem, procedurą wstrzyknięcia lub jednym i drugim. Działania niepożądane obserwowane są zazwyczaj w ciągu kilku 1-szych dni po wstrzyknięciu i mają przemijający charakter. Większość zgłoszonych działań niepożądanych miało nasilenie od łagodnego do umiarkowanego. W 3 wyżej wymienionych badaniach kluczowych dotyczących stosowania produktu w celu redukcji zmarszczek gładzizny czołowej najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi (u co najmniej 2 pacjentów leczonych produktem w cyklu 1) były: ból głowy (1,7% pacjentów), ból w miejscu wstrzyknięcia (0,3% pacjentów) oraz opadanie powiek, kurcz powiek, uczucie dyskomfortu związane z głową, a także siniaki (każda u 0,2% pacjentów). Z procedurą wstrzyknięcia związane były miejscowy ból, stan zapalny, parestezje, niedoczulica, tkliwość, opuchlizna, obrzęk, rumień, miejscowe zakażenie, krwawienie lub zasinienie skóry. Po wstrzyknięciach toksyny botulinowej zgłaszano również występowanie gorączki i objawów grypopodobnych. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (niezbyt często) zapalenie gardła i błon śluzowych nosa; (rzadko) opryszczka jamy ustnej, zapalenie mieszków włosowych. Zaburzenia układu nerwowego: (często) ból głowy; (niezbyt często) uczucie dyskomfortu związane z głową; (rzadko) migrena, zawroty głowy, parestezje, ograniczenie pola widzenia, zaburzenia mowy. Zaburzenia oka: (niezbyt często) opadanie powiek, kurcz powiek, obrzęk okołooczodołowy; (rzadko) wylew podspojówkowy, suchość oka, niewyraźne widzenie, ból oka, zaburzenie czucia powiek. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (rzadko) niedoczulica gardła. Zaburzenia żołądka i jelit: (rzadko) zaparcia, nudności. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (rzadko) opadanie brwi, suchość skóry, pokrzywka. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) reakcja w miejscu wstrzyknięcia; (niezbyt często) ból w miejscu wstrzyknięcia, siniaki w miejscu wstrzyknięcia, opuchlizna w miejscu wstrzyknięcia, świąd w miejscu wstrzyknięcia, guz w miejscu wstrzyknięcia, ucisk w miejscu wstrzyknięcia; (rzadko) ból twarzy, objawy grypopodobne, gorączka. Badania diagnostyczne: (rzadko) wzrost stężenia potasu we krwi. Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach: (niezbyt często) siniaki, krwiak okołooczodołowy. Działania niepożądane związane z podawaniem produktu zgłaszane po podaniu leku występują pojedynczo niezbyt często, ale często gdy się je zsumuje. Niezbyt częste reakcje w miejscu wstrzyknięcia obejmują ból, siniaki, opuchliznę, świąd, nacieki i uczucie ucisku. Rzadko występujące zdarzenia w miejscu wstrzyknięcia obejmują ból i uczucie dyskomfortu. Bardzo rzadko zgłaszano występowanie działań niepożądanych związanych z rozprzestrzenianiem się toksyny do miejsc odległych od miejsca wstrzyknięcia toksyny botulinowej (np. osłabienie mięśni, zaburzenia połykania, zaparcia lub zachłystowe zapalenie płuc ze skutkiem śmiertelnym w niektórych przypadkach).

Objawy przedawkowania produktem zależą od dawki, miejsca wstrzyknięcia i właściwości tkanek położonych niżej. Nie odnotowano żadnych przypadków toksyczności ogólnoustrojowej w wyniku przypadkowego wstrzyknięcia toksyny botulinowej typu A. Zbyt duże dawki mogą powodować miejscowe, odległe lub uogólnione i głębokie porażenie nerwowo-mięśniowe. Nie zgłoszono przypadków połknięcia toksyny botulinowej typu A. Objawy przedawkowania mogą nie uwidaczniać się bezpośrednio po wstrzyknięciu. W razie przypadkowego wstrzyknięcia lub połknięcia pacjent powinien być natychmiast poddany obserwacji pod kątem wystąpienia objawów podmiotowych i przedmiotowych ogólnego osłabienia lub porażenia mięśni. U pacjentów z objawami zatrucia toksyną botulinową typu A (ogólne osłabienie, opadanie powiek, podwójne widzenie, trudności w połykaniu i zaburzenia mowy lub niedowład mięśni oddechowych) należy rozważyć przyjęcie do szpitala.

Neurotoksyna Clostridium botulinum typu A obwodowo hamuje uwalnianie neuroprzekaźnika, acetylocholiny, na presynaptycznych cholinergicznych zakończeniach nerwowych w połączeniach nerwowo-mięśniowych poprzez rozszczepianie białka SNAP-25, tj. białka odgrywającego kluczową rolę w przyłączaniu i uwalnianiu acetylocholiny z pęcherzyków znajdujących się wewnątrz zakończeń nerwowych, co prowadzi do odnerwienia i porażenia wiotkiego mięśni. Po wstrzyknięciu początkowo toksyna szybko wiąże się z wysokim powinowactwem ze swoistymi receptorami na powierzchni komórki. Następnie toksyna przenika przez błonę plazmatyczną w mechanizmie endocytozy zależnej od receptorów. Ostatecznie toksyna jest uwalniania do cytozolu, przy czym dochodzi do postępującego zahamowania uwalniania acetylocholiny. Objawy kliniczne występują w ciągu 2-3 dni, a efekt maks. jest widoczny w ciągu 4 tyg. od wstrzyknięcia. Powrót pełnej funkcji mięśni następuję zwykle w ciągu 3-4 m-cy od wstrzyknięcia, kiedy zakończenia nerwowe odrastają i ponownie łączą się z płytką nerwowo-mięśniową.

1 fiol. zawiera 50 j. toksyny botulinowej typu A wytwarzanej przez Clostridium botulinum.