PODCZAS USTALANIA SZCZEGÓŁOWEGO SCHEMATU LECZENIA NALEŻY KORZYSTAĆ Z ODPOWIEDNIEJ LITERATURY FACHOWEJ. PRODUKT JEST AKTYWNIE DZIAŁAJĄCYM ŚRODKIEM CYTOTOKSYCZNYM I POWINIEN BYĆ STOSOWANY WYŁĄCZNIE POD NADZOREM LEKARZA DOŚWIADCZONEGO W PODAWANIU TEGO RODZAJU LEKÓW. Choroba Hodgkina (ziarnica złośliwa). Dorośli. W paliatywnej terapii w zaawansowanym stadium choroby lek stosuje się najczęściej w dawce 0,2 mg/kg/dobę przez 4-8 tyg. Zazwyczaj jednak jest on jednym ze składników polichemioterapii i stosuje się go według licznych protokołów. Preparat jest również stosowany zamiast iperytów azotowych, z podobnym efektem leczniczym, ale mniejszym działaniem toksycznym. Lek można stosować w leczeniu choroby Hodgkina u dzieci. Schematy dawkowania są podobne do stosowanych u dorosłych. Niektóre postaci nieziarniczych chłoniaków złośliwych (non-Hodgkin's lymphoma). Dorośli. W monoterapii początkową dawkę, wynoszącą zwykle od 0,1-0,2 mg/kg/dobę, stosuje się przez 1-sze 4-8 tyg., po czym leczenie podtrzymujące prowadzi się albo stosując zmniejszone dawki dobowe, albo leczenie cykliczne. Produkt jest skuteczny w leczeniu pacjentów z zaawansowanym stadium rozlanego chłoniaka limfocytowego oraz pacjentów, u których występuje wznowa po radioterapii. U pacjentów z zaawansowanymi stadiami rozwoju nieziarniczego chłoniaka limfocytowego nie występują znaczące różnice w ogólnym wskaźniku odpowiedzi między monoterapią produktem leczniczym a polichemioterapią. Dzieci. Lek można stosować w leczeniu nieziarniczych chłoniaków złośliwych u dzieci. Schematy dawkowania są podobne do stosowanych u dorosłych. Przewlekła białaczka limfatyczna. Dorośli: leczenie preparatem rozpoczyna się zazwyczaj u pacjentów z wyraźnymi objawami chorobowymi lub z zaburzeniami czynności szpiku kostnego (lecz nie w przypadku niewydolności szpiku), mającymi swoje odzwierciedlenie w badaniu morfologicznym krwi obwodowej. Początkowo produkt podaje się w dawce 0,15 mg/kg m.c./dobę do czasu zmniejszenia liczby leukocytów we krwi obwodowej do 10000 µ/l. Leczenie można wznowić po 4 tyg. od zakończenia 1-go cyklu i kontynuować je, stosując dawkę 0,1 mg/kg m.c./dobę. Zazwyczaj po 2 latach leczenia u niektórych pacjentów liczba leukocytów osiąga prawidłowe wartości, uprzednio powiększone węzły chłonne oraz śledziona stają się niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym, a odsetek limfocytów w szpiku kostnym zmniejsza się poniżej 20%. Pacjenci z potwierdzoną niewydolnością szpiku kostnego powinni być najpierw leczeni prednizolonem, a podawanie produktu leczniczego można rozpocząć dopiero po przywróceniu czynności szpiku kostnego. Porównanie skuteczności okresowego leczenia dużymi dawkami produktu leczniczego z codziennym podawaniem leku nie wykazało znaczących różnic w odpowiedzi terapeutycznej lub częstości działań niepożądanych pomiędzy dwoma grupami leczenia. Makroglobulinemia Waldenströma. Dorośli: produkt jest jedną z dostępnych opcji leczenia tej choroby. Zalecana początkowa dawka wynosi 6-12 mg/dobę do chwili wystąpienia leukopenii; następnie wprowadza się na stałe dawkę 2-8 mg/dobę. Zaburzenia czynności nerek. Dostosowanie dawki nie jest uznawane za konieczne u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Zaburzenia czynności wątroby. Pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy starannie monitorować w kierunku objawów przedmiotowych i podmiotowych toksyczności. Ponieważ chlorambucyl jest głównie metabolizowany w wątrobie, należy rozważyć zmniejszenie dawki u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Jednak brak jest wystarczających danych dotyczących pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, aby podać odpowiednie zalecenia dotyczące dawkowania. Nie przeprowadzono szczegółowych badań u osób starszych, jednakże wskazane jest monitorowanie czynności nerek i wątroby. W razie zaburzenia ich czynności należy zachować ostrożność. Osoby starsze. Pomimo że doświadczenie kliniczne nie wykazało różnicy w wykazywanej odpowiedzi zależnej od wieku, dawka leku powinna być ostrożnie zwiększana u osób starszych, zaczynając od najniższej dawki z zakresu dawkowania.

Lek podaje się doustnie i należy go przyjmować codziennie na pusty żołądek (co najmniej 1 h przed posiłkami lub 3 h po posiłkach).

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Może wystąpić krzyżowa reakcja nadwrażliwości (w postaci wysypki skórnej) pomiędzy chlorambucylem a innymi środkami alkilującymi. U pacjentów z upośledzoną odpornością stosowanie szczepionek zawierających żywe organizmy zagraża wywołaniem infekcji, dlatego też nie zaleca się stosowania takich szczepionek w tej grupie pacjentów. Pacjenci, którzy mogą potencjalnie przejść autologiczny przeszczep komórek macierzystych nie powinni otrzymywać chlorambucylu długoterminowo. Ze względu na możliwość wywołania przez preparat nieodwracalnej mielosupresji, w trakcie leczenia należy prowadzić stałą kontrolę parametrów morfologii krwi. W dawkach leczniczych produkt zmniejsza liczbę limfocytów i w mniejszym stopniu, liczbę granulocytów obojętnochłonnych, płytek krwi i stężenie hemoglobiny. Przerwanie leczenia produktem leczniczym nie jest konieczne, gdy wystąpią 1-sze objawy zmniejszenia liczby granulocytów obojętnochłonnych; należy jednak pamiętać o możliwości dalszego zmniejszania się ich liczby przez 10 dni lub dłuższy po podaniu ostatniej dawki produktu leczniczego. Leku nie należy podawać pacjentom, których niedawno poddawano radioterapii lub leczono innymi lekami cytotoksycznymi. Jeżeli szpik kostny pacjenta jest nacieczony limfocytami lub hipoplastyczny, dawka nie powinna przekraczać 0,1 mg/kg/dobę. Dzieci z zespołem nerczycowym, pacjenci leczeni tzw. metodą pulsów z zastosowaniem wysokich dawek i pacjenci z napadami padaczkowymi w wywiadzie powinni być ściśle monitorowani po podaniu produktu leczniczego z powodu zwiększonego ryzyka napadu padaczkowego. Pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy starannie monitorować w kierunku objawów przedmiotowych i podmiotowych toksyczności. Wykazano, że chlorambucyl wywołuje u ludzi uszkodzenia chromatyd i chromosomów. Donoszono o występowaniu ostrych, wtórnych nowotworów hematologicznych (zwłaszcza białaczek i zespołów mielodysplastycznych), szczególnie po długotrwałym leczeniu. Porównawcze badanie grupy chorych na raka jajnika, otrzymujących związki alkilujące, w tym chlorambucyl, z grupą chorych otrzymujących leki o innym mechanizmie działania, wykazało istotny wzrost częstości ostrej białaczki w grupie otrzymującej leki alkilujące. U niewielkiego odsetka pacjentów, otrzymujących przez dłuższy czas chlorambucyl jako lek wspomagający leczenie raka sutka, opisano ostrą białaczkę szpikową. Przed zastosowaniem chlorambucylu należy rozważyć stosunek ryzyka wystąpienia białaczki do oczekiwanych korzyści terapeutycznych. Lek zawiera laktozę, dlatego lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu „Lapp” lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Brak danych dotyczących wpływu chlorambucylu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń mechanicznych.

U pacjentów z upośledzoną odpornością nie zaleca się stosowania szczepionek zawierających żywe organizmy. Stwierdzono, że analogi nukleozydów purynowych (takie jak fludarabina, pentostatyna i kladrybina) zwiększały cytotoksyczność chlorambucylu ex vivo, jednak znaczenie kliniczne tego stwierdzenia jest nieznane. Badania przeprowadzone na zwierzętach wykazują, że u pacjentów otrzymujących fenylbutazon konieczne może być zmniejszenie dawki chlorambucylu ze względu na możliwość nasilenia jego działania toksycznego.

Jeżeli jest to możliwe, należy unikać stosowania chlorambucylu w okresie ciąży, zwłaszcza w I trymestrze. W każdym przypadku należy ocenić stosunek potencjalnego zagrożenia dla płodu do spodziewanej korzyści dla matki. Tak jak w przypadku wszystkich leków cytotoksycznych, należy zalecić stosowanie skutecznej antykoncepcji w razie stosowania produktu leczniczego przez któregokolwiek z partnerów. Nie należy karmić piersią podczas przyjmowania produktu leczniczego.

Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy): (często) ostre, wtórne nowotwory hematologiczne (zwłaszcza białaczka i zespół mielodysplastyczny), szczególnie po długotrwałym leczeniu. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo często) leukopenia, neutropenia, małopłytkowość, pancytopenia, mielosupresja - jakkolwiek mielosupresja występuje często, zwykle jest odwracalna, gdy chlorambucyl jest odstawiony wystarczająco wcześnie; (często) niedokrwistość; (bardzo rzadko) nieodwracalna niewydolność szpiku kostnego. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) nadwrażliwość, np. pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy po zastosowaniu 1-szej lub kolejnych dawek. Zaburzenia układu nerwowego: (często) drgawki u dzieci z zespołem nerczycowym; (rzadko) ogniskowe i/lub uogólnione drgawki u dzieci i dorosłych otrzymujących dobowe lecznicze dawki lub leczonych tzw. metodą pulsów z zastosowaniem wysokich dawek chlorambucylu - pacjenci z napadami padaczkowymi w wywiadzie są szczególnie narażeni; (bardzo rzadko) zaburzenia motoryczne, włączając drżenia, mimowolne drgania mięśni i mioklonie niebędące napadami padaczkowymi; neuropatia obwodowa. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (bardzo rzadko) śródmiąższowe włóknienie płuc, śródmiąższowe zapalenie płuc - ciężkie śródmiąższowe włóknienie płuc opisywano niekiedy u pacjentów z przewlekłą białaczką limfatyczną w trakcie długotrwałego leczenia chlorambucylem. Włóknienie płuc może być odwracalne po odstawieniu chlorambucylu. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) zaburzenia żołądkowo-jelitowe takie jak: nudności i wymioty, biegunka i owrzodzenie jamy ustnej. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (rzadko) hepatotoksyczność; żółtaczka. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) wysypka; (rzadko) zespół Stevens-Johnsona, martwica toksycznorozpływna naskórka - opisywano progresję wysypki skórnej do stanów poważniejszych, włączając zespół Stevens-Johnsona i martwicę toksyczno-rozpływną naskórka. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (bardzo rzadko) jałowe zapalenie pęcherza moczowego. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (nieznana) brak miesiączki, azoospermia. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (rzadko) gorączka.

Głównym objawem obserwowanym po niezamierzonym przedawkowaniu chlorambucilu jest przemijająca pancytopenia. Mogą również wystąpić objawy toksycznego wpływu na układ nerwowy: od ogólnego pobudzenia i niezborności ruchowej do wielokrotnych napadów padaczkowych typu grand mal. Ponieważ nie istnieje znane antidotum, należy ściśle monitorować obraz krwi i zastosować leczenie ogólnie wzmacniające, w tym w razie konieczności również przetoczenie krwi.

Chlorambucyl jest pochodną aromatyczną iperytu azotowego; działa jako 2-funkcyjny środek alkilujący. Oprócz zaburzenia replikacji DNA chlorambucyl indukuje apoptozę komórek poprzez akumulację cytosolowego p53 i następnie aktywację promotora apoptozy (Bax).

1 tabl. powl. zawiera 2 mg chlorambucylu.