Tabl. należy przyjmować doustnie, zgodnie z kierunkiem podanym na blistrze, codziennie mniej więcej o tej samej porze, z niewielką ilością płynu, jeśli konieczne. Należy przyjmować 1 tabl. dziennie przez 21 kolejnych dni. Każde kolejne opakowanie należy rozpocząć po 7-dniowej przerwie w przyjmowaniu tabl., podczas której zazwyczaj występuje krwawienie z odstawienia. Rozpoczyna się ono zazwyczaj drugiego lub trzeciego dnia po przyjęciu ostatniej tabl. i może nie ustąpić przed rozpoczęciem następnego opakowania. Jak rozpocząć stosowanie produktu leczniczego. Hormonalny środek antykoncepcyjny nie był stosowany (w poprzednim m-cu). Przyjmowanie tabl. należy rozpocząć w 1 dniu fizjologicznego cyklu miesiączkowego (1-szy dzień krwawienia miesiączkowego). Stosowanie tabl. można rozpocząć w okresie od 2 do 5 dnia, ale w tym przypadku zalecane jest stosowanie dodatkowej metody barierowej w ciągu 1-szych 7 dni 1-szego cyklu. Zmiana z innego złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego (złożony doustny środek antykoncepcyjny, ang. COC; system terapeutyczny dopochwowy, system transdermalny). Stosowanie tabl. produktu leczniczego najlepiej rozpocząć w dniu po przyjęciu ostatniej tabl. zawierającej substancję czynną uprzednio stosowanego złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego, ale najpóźniej w dniu następującym po zwykłej przerwie w przyjmowaniu tabl. lub po przyjęciu ostatniej tabl. zawierającej placebo uprzednio stosowanego hormonalnego środka antykoncepcyjnego. Jeśli stosowany był system terapeutyczny dopochwowy lub system transdermalny, przyjmowanie produktu leczniczego najlepiej rozpocząć w dniu usunięcia systemu terapeutycznego dopochwowego, lub systemu transdermalnego, ale nie później niż w dniu, w którym zwykle były stosowane. Zmiana z metody zawierającej wyłącznie progestagen (doustna tabl., wstrzyknięcie, implant) lub system domaciczny (ang. IUS). Pacjentka może dokonać zmiany na tabl. produktu leczniczego mini z minitabletek każdego dnia (z implantu lub systemu domacicznego - w dniu ich usunięcia, z produktu leczniczego podawanego w postaci iniekcji - kiedy planowane było kolejne podanie), ale we wszystkich tych przypadkach powinno zalecić się stosowanie dodatkowej metody barierowej przez 1-sze 7 dni przyjmowania tabl. Po poronieniu w I trymestrze ciąży. Przyjmowanie tabl. można rozpocząć natychmiast. W takim przypadku stosowanie innych metod antykoncepcyjnych nie jest potrzebne. Po porodzie lub poronieniu w II trymestrze ciąży. Stosowanie tabl. należy rozpocząć w 21 do 28 dnia po porodzie lub poronieniu w II trymestrze ciąży. W przypadku późniejszego rozpoczęcia należy stosować dodatkową metodę barierową przez 1-sze 7 dni przyjmowania tabl. Jeżeli pacjentka odbyła już wcześniej stosunek płciowy, należy wykluczyć ciążę przed rozpoczęciem stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego lub zaczekać na wystąpienie następnego krwawienia miesiączkowego. Postępowanie w przypadku pominięcia tabl. Produkt leczniczy zawiera bardzo małe dawki obu hormonów, a w konsekwencji mały margines skuteczności antykoncepcyjnej w przypadku pominięcia przyjęcia tabl. Jeżeli opóźnienie w przyjęciu tabl. nie przekroczyło 12 h, ochrona antykoncepcyjna nie jest zmniejszona. Pacjentka powinna przyjąć tabl. tak szybko, jak to możliwe, a kolejne tabl. przyjmować o zwykłej porze. Jeżeli opóźnienie w przyjęciu tabl. przekroczyło 12 h, ochrona antykoncepcyjna może być zmniejszona. W przypadku pominięcia przyjęcia tabl. należy stosować następujące dwie podstawowe zasady: nigdy nie wolno przerywać przyjmowania tabl. na dłużej niż 7 dni; odpowiednie zahamowanie osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej wymaga nieprzerwanego przyjmowania tabl. przez 7 dni. W związku z powyższym należy zalecić następujące postępowanie: tydz. 1 pacjentka powinna przyjąć pominiętą tabl. tak szybko, jak to możliwe, nawet jeżeli oznacza to, że pacjentka będzie musiała przyjąć dwie tabl. w tym samym czasie. Następnie należy kontynuować przyjmowanie kolejnych tabl. o zwykłej porze. Ponadto przez następne 7 dni należy stosować dodatkową metodę barierową, taką jak prezerwatywa. Jeżeli pacjentka odbyła stosunek w ciągu 7 dni przed pominięciem przyjęcia tabl., należy rozważyć możliwość zajścia w ciążę. Im więcej tabl. pominięto oraz im krótszy odstęp czasu do okresu przerwy w stosowaniu tabl., tym większe ryzyko zajścia w ciążę; tydz. 2 pacjentka powinna przyjąć ostatnią pominiętą tabl. tak szybko, jak to możliwe, nawet jeżeli oznacza to przyjęcie dwóch tabl. w tym samym czasie. Następnie należy kontynuować przyjmowanie kolejnych tabl. o zwykłej porze. O ile pacjentka przyjmowała prawidłowo tabl. w ciągu 7 dni poprzedzających 1-sze pominięcie przyjęcia tabl., stosowanie dodatkowych zabezpieczeń antykoncepcyjnych nie jest potrzebne. Jeśli pacjentka nie przyjmowała tabl. prawidłowo lub pominęła przyjęcie więcej niż 1 tabl., należy zalecić jej stosowanie dodatkowych zabezpieczeń antykoncepcyjnych przez kolejne 7 dni; tydz. 3 ryzyko obniżonej skuteczności antykoncepcyjnej jest nieuniknione z powodu zbliżającego się 7-dniowego okresu przerwy w przyjmowaniu tabl. Jednakże zmniejszeniu ochrony antykoncepcyjnej można nadal zapobiec przez zmodyfikowanie dawki. Jeśli pacjentka stosuje się do następujących zaleceń, nie ma potrzeby stosowania dodatkowych zabezpieczeń antykoncepcyjnych, o ile wszystkie tabl. były przyjęte prawidłowo w ciągu 7 dni poprzedzających 1-sze pominięcie przyjęcia tabl. W innym przypadku pacjentka powinna postępować według 1-szej z dwóch możliwości, jak również stosować dodatkowe zabezpieczenia antykoncepcyjne przez kolejne 7 dni: pacjentka powinna przyjąć ostatnią pominiętą tabl. tak szybko, jak to możliwe, nawet jeśli oznacza to jednoczesne przyjęcie dwóch tabl. Następnie należy kontynuować przyjmowanie kolejnych tabl. o zwykłej porze. Kolejne opakowanie należy rozpocząć zaraz po zakończeniu ostatniego opakowania, to znaczy bez okresu przerwy w przyjmowaniu tabl. W takiej sytuacji prawdopodobnie nie wystąpi krwawienie z odstawienia aż do zakończenia drugiego opakowania, ale może wystąpić plamienie lub krwawienie śródcykliczne w czasie przyjmowania tabl.; możliwe jest również przerwanie przyjmowania tabl. z ostatniego opakowania. Wtedy pacjentka musi mieć 7-dniową przerwę w przyjmowaniu tabl. obejmującą dzień, w którym przyjęcie tabl. zostało pominięte, a następnie rozpocząć stosowanie następnego opakowania. Jeśli pacjentka pominęła przyjęcie kilku tabl. i nie wystąpi krwawienie z odstawienia podczas 1-szej normalnej przerwy w przyjmowaniu tabl., należy rozważyć możliwość zajścia w ciążę. Zalecenia w przypadku wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych. W przypadku ciężkich objawów żołądkowo-jelitowych, wchłanianie substancji czynnych może nie być całkowite i należy stosować dodatkowe metody antykoncepcyjne. Jeżeli w ciągu 3 do 4 h po przyjęciu tabl. wystąpią wymioty lub ciężka biegunka, pacjentka powinna postąpić zgodnie z zaleceniami dotyczącymi pominięcia tabl. Jeśli pacjentka nie chce zmienić normalnego schematu stosowania tabl., musi przyjąć dodatkowe tabl. z innego opakowania. W jaki sposób przesunąć dzień wystąpienia krwawienia z odstawienia lub opóźnić wystąpienie krwawienia z odstawienia. Aby opóźnić wystąpienie krwawienia z odstawienia, pacjentka powinna rozpocząć nowe opakowanie bezpośrednio po zakończeniu aktualnego opakowania bez jakiejkolwiek przerwy w stosowaniu tabl. Wystąpienie krwawienia można opóźnić o dowolny czas, ale nie później niż do momentu zakończenia drugiego opakowania. W tym czasie może wystąpić krwawienie śródcykliczne lub plamienie. Następnie regularne przyjmowanie produktu leczniczego należy kontynuować po zwykłej 7- dniowej przerwie w przyjmowaniu tabl. Jeśli pacjentka chce przesunąć dzień wystąpienia krwawienia na inny dzień tyg., można zalecić pacjentce skrócenie następnego okresu przerwy w stosowaniu tabl. o dowolną liczbę dni. Im krótszy okres przerwy, tym większe ryzyko, że nie pojawi się krwawienie z odstawienia i że wystąpi krwawienie śródcykliczne lub plamienie w trakcie stosowania drugiego opakowania (podobnie jak w przypadku opóźnienia wystąpienia krwawienia). W przypadku dzieci i młodzieży produkt leczniczy jest wskazany tylko po rozpoczęciu miesiączkowania. w przypadku osób w podeszłym wieku produkt leczniczy nie jest wskazany po menopauzie. Stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane u kobiet z ciężkimi chorobami wątroby. Produkt leczniczy nie był badany pod kątem stosowania u pacjentów z niewydolnością nerek. Dostępne dane nie sugerują zmiany w leczeniu w tej populacji pacjentów.

Decyzja o przepisaniu produktu leczniczego mini powinna zostać podjęta na podstawie indywidualnej oceny czynników ryzyka u kobiety, zwłaszcza ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem produktu leczniczego mini, w odniesieniu do innych złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie należy stosować w następujących przypadkach. Jeżeli którakolwiek z chorób wystąpi po raz 1-szy w trakcie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, należy natychmiast zaprzestać stosowania produktu. Występowanie lub ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ang. VTE): VTE - czynna (leczona przeciwzakrzepowymi produktami leczniczymi) lub przebyta VTE, np. zakrzepica żył głębokich (ang. DVT), zatorowość płucna (ang. PE); znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania VTE, np. oporność na aktywowane białko C (ang. activated protein C, APC) (w tym czynnik V Leiden), niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S; rozległy zabieg operacyjny związany z długotrwałym unieruchomieniem; wysokie ryzyko VTE wskutek występowania wielu czynników ryzyka. Występowanie lub ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ang. ATE): ATE czynne, w przeszłości (np. zawał mięśnia sercowego) lub objawy prodromalne (np. dławica piersiowa); choroby naczyń mózgowych - czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w wywiadzie (np. przemijający atak niedokrwienny, ang. TIA); stwierdzona dziedziczna lub nabyta skłonność do występowania ATE, np. hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy); migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie; wysokie ryzyko ATE, z powodu występowania wielu czynników ryzyka lub występowania 1 z poważnych czynników ryzyka, takich jak: cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi, ciężkie nadciśnienie tętnicze, ciężka dyslipoproteinemia. Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkich zaburzeń czynności wątroby, chyba że czynność wątroby powróci do normy. Występowanie obecnie lub w przeszłości nowotworów wątroby (łagodnych lub złośliwych). Rozpoznanie lub podejrzenie występowania złośliwych nowotworów zależnych od hormonów płciowych (np. narządów płciowych lub piersi). Krwawienie z pochwy o niewyjaśnionej etiologii. Brak miesiączki o niewyjaśnionej etiologii. Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych zawierających ombitaswir/parytaprewir/rytonawir oraz dasabuwir. Nadwrażliwość na substancje czynne lewonorgestrel, etynyloestradiol lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Jeśli występuje którykolwiek z poniższych stanów lub czynników ryzyka, należy omówić z pacjentką zasadność stosowania produktu leczniczego. W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz 1-szy któregokolwiek z wymienionych stanów lub czynników ryzyka, kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy konieczne jest przerwanie stosowania produktu leczniczego. Ryzyko wystąpienia VTE. Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zwiększa ryzyko zakrzepicy żylnej w porównaniu do kobiet, które ich nie stosują. Decyzja o rozpoczęciu stosowaniu produktu powinna być poprzedzona rozmową z pacjentką i jej zapewnieniem, że rozumie: ryzyko VTE ze stosowaniem produktu leczniczego, jak występujące u niej czynniki ryzyka zwiększają ryzyko stosowania produktu leczniczego, że ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej jest najwyższe w 1-szym roku użytkowania produktu leczniczego. Istnieją również dowody na to, że ryzyko jest większe, gdy hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w ich stosowaniu wynoszącej 4 tyg. lub dłużej. U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się VTE. Jakkolwiek ryzyko to może być znacznie większe, w zależności od czynników ryzyka występujących u danej pacjentki. Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel, u około 6 kobiet w okresie roku rozwinie się VTE. Liczba przypadków VTE przypadających na okres roku jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym. VTE może być śmiertelna w 1-2% przypadków. Liczba zdarzeń VTE na 10 000 kobiet w jednym roku, szczegóły patrz ChPL. U pacjentek, stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki. Czynniki ryzyka VTE. Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie. Stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej. Jeśli u kobiety występuje więcej niż 1 czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko VTE. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Czynniki ryzyka VTE: otyłość (wskaźnik mc. (BMI) powyżej 30 kg/m2) - ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI. Jest to szczególnie istotne do oceny, jeśli występują również inne czynniki ryzyka; długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg operacyjny w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny lub poważny uraz (uwaga: tymczasowe unieruchomienie, w tym podróż samolotem >4 h, może również stanowić czynnik ryzyka VTE, szczególnie u kobiet ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka) - w tych sytuacjach zaleca się przerwanie stosowania tabl. (w przypadku planowanego zabiegu na co najmniej 4 tyg. przed zabiegiem chirurgicznym) i nie wznawianie stosowania produktu przed upływem 2 tyg. od czasu powrotu do sprawności ruchowej. Należy stosować inną metodę antykoncepcji, aby uniknąć niezamierzonego zajścia w ciążę. Należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli stosowania produktu leczniczego nie przerwano odpowiednio wcześnie; dodatni wywiad rodzinny (występowanie VTE u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50 rż.) - jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty; inne schorzenia związane z VTE - nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowatokrwinkowa; postępujący wiek - szczególnie w wieku powyżej 35 lat. Nie osiągnięto konsensusu, co do możliwego wpływu żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych na wystąpienie lub progresję VTE. Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz w szczególności w 6-tyg.okresie poporodowym. Objawy ATE (zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej). Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Objawy zakrzepicy żył głębokich (ang. DTV) mogą obejmować: obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze; ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia; zwiększoną temperaturę w zmienionej chorobowo nodze; czerwoną lub przebarwioną skórę nogi. Objawy zatorowości płucnej (ang. PE) mogą obejmować: nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu; nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem; ostry ból w klatce piersiowej; ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy; przyspieszone lub nieregularne bicie serca. Niektóre z tych objawów (np. spłycenie oddechu, kaszel) są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej poważne stany (np. zakażenia układu oddechowego). Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn. Jeżeli zamknięcie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia. W niektórych przypadkach utrata widzenia może nastąpić niemal natychmiast. Ryzyko ATE. Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem ATE (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki ATE mogą być śmiertelne. Czynniki ryzyka ATE. Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u kobiet, u których występują czynniki ryzyka. Stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje 1 poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej. Jeśli u kobiety występuje więcej niż 1 czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Czynniki ryzyka ATE. Postępujący wiek - szczególnie powyżej 35 lat; palenie - należy dokładnie pouczyć kobiety, aby nie paliły, jeśli zamierzają stosować złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Kobiety powyżej 35 lat, które nie zaprzestały palenia, należy dokładnie pouczyć, aby stosowały inną metodę antykoncepcji; nadciśnienie tętnicze; otyłość (wskaźnik mc. (BMI) powyżej 30 kg/m2) - ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI. Jest to szczególnie ważne dla kobiet, u których występują również inne czynniki ryzyka; dodatni wywiad rodzinny (występowanie ATE u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50 rż.) - jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty; migrena - zwiększenie częstości występowania lub nasilenia migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (która może zapowiadać wystąpienie incydentu naczyniowo- mózgowego) może być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania; inne schorzenia związane ze zdarzeniami niepożądanymi w obrębie naczyń - cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy. Objawy ATE. Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować: nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała; nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji; nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem; nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach; nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny; utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek. Przejściowe objawy sugerują, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (ang. TIA). Objawy zawału serca (ang. MI) mogą być następujące: ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka; uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka; uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia; pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy; skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu; przyspieszone lub nieregularne bicie serca. Ze względu na działanie teratogenne produktów leczniczych przeciwzakrzepowych (kumaryna), podczas ich stosowania należy stosować alternatywną metodę antykoncepcji. Nowotwory. Niektóre badania epidemiologiczne wskazały, że długotrwałe stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy, jednakże trwają spory o zakres wpływu na te zmiany skutków zachowania seksualnego oraz innych czynników, takich jak wirus brodawczaka ludzkiego (HPV). W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych wykazano, że u kobiet przyjmujących aktualnie złożone doustne środki antykoncepcyjne nieznacznie zwiększa się względne ryzyko raka piersi (RR = 1,24). To zwiększone ryzyko zmniejsza się stopniowo w ciągu 10 lat po zaprzestaniu stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet w wieku poniżej 40 lat, wzrost liczby rozpoznanych przypadków tej choroby u kobiet stosujących w danym momencie lub w przeszłości doustny środek antykoncepcyjny jest niewielki wobec całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi. W rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu łagodnych i, jeszcze rzadziej, złośliwych nowotworów wątroby u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków w obrębie jamy brzusznej. W razie wystąpienia silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku w obrębie jamy brzusznej u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, należy wziąć pod uwagę guz wątroby w diagnostyce różnicowej. Pacjentki z hipertriglicerydemią lub takimi zaburzeniami w rodzinie mogą być narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki podczas przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. U wielu kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne stwierdzano niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego, jednakże rzadko ma to znaczenie kliniczne. Nagłe przerwanie stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego jest uzasadnione tylko w tych rzadkich przypadkach. Nie potwierdzono związku pomiędzy stosowaniem złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego, a klinicznie objawowym nadciśnieniem tętniczym. Jeżeli w trakcie przyjmowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego istniejące wcześniej nadciśnienie tętnicze, stale podwyższone wartości ciśnienia tętniczego lub znaczny wzrost ciśnienia tętniczego nie odpowiadają na odpowiednie leczenie przeciwnadciśnieniowe, należy odstawić doustną antykoncepcję. Po odpowiednim rozważeniu można powrócić do stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego, gdy terapia nadciśnienia tętniczego doprowadzi do normalizacji wartości ciśnienia. Zarówno w okresie ciąży jak i stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego zgłoszono wystąpienie lub pogorszenie następujących schorzeń: żółtaczki i/lub świądu związanego z występowaniem cholestazy, kamieni żółciowych, porfirii, tocznia rumieniowatego układowego, hemolitycznego zespołu mocznicowego, pląsawicy Sydenhama, pemfigoidu ciężarnych (łac. herpes gestationis), otosklerozy związanej z utratą słuchu, depresyjnego nastroju. U kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą wywołać lub zaostrzyć objawy obrzęku naczynioruchowego. Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego do momentu aż wskaźniki czynności wątroby powrócą do normy. Nawrót żółtaczki cholestatycznej i/lub świądu związanego z wystąpieniem cholestazy, które występowały w czasie przebytej ciąży lub podczas przyjmowania hormonów płciowych, wymaga zaprzestania stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Pomimo że złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na oporność obwodową insuliny oraz tolerancję glukozy, brak dowodów na to, że potrzebna jest zmiana trybu leczenia u pacjentów z cukrzycą, stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające małe dawki substancji czynnych (< 0,05 mg etynyloestradiolu). Jednakże kobiety z cukrzycą należy poddawać starannej obserwacji, szczególnie we wczesnym okresie stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. Podczas stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego obserwowano pogorszenie endogennej depresji, padaczki, choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia okrężnicy. Niezbyt często może wystąpić ostuda na skórze, zwłaszcza u kobiet z ostudą ciężarnych w wywiadzie. Kobiety z tendencją do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe w trakcie przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Podczas badań klinicznych u pacjentów leczonych z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV) produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir/parytaprewir/rytonawir oraz dasabuwir w połączeniu z rybawiryną lub bez, wzrost poziomu transaminazy (ALT) do poziomu 5-krotnie przekraczającego granicę normy (GGN) występował znacznie częściej u kobiet stosujących produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Przed rozpoczęciem lub powrotem do stosowania należy zebrać pełny wywiad chorobowy (w tym wywiad rodzinny) oraz wykluczyć ciążę. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie lekarskie, mając na uwadze przeciwwskazania oraz ostrzeżenia. Ważne jest zwrócenie uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania produktu leczniczego w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, objawy VTE oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy. Należy poinformować również pacjentkę o konieczności dokładnego zapoznania się z treścią ulotki i zastosowania się do zawartych w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny być oparte na przyjętych praktycznych wytycznych oraz dostosowane indywidualnie. Należy poinformować pacjentkę, że doustne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową. Skuteczność złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może być zmniejszona w przypadku np. pominięcia tabl., wystąpienia wymiotów lub biegunki, lub równoczesnego stosowania innych produktów leczniczych. Podczas stosowania wszystkich złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie śródcykliczne), zwłaszcza w 1-szych m-cach stosowania tabl. Dlatego wykonanie badań mających na celu wyjaśnienie przyczyn jakiegokolwiek nieregularnego krwawienia jest znaczące tylko po okresie adaptacyjnym obejmującym około 3 cykle. U więcej niż 50 % pacjentek stosujących doustne środki antykoncepcyjne zawierające etynyloestradiol i lewonorgestrel obserwowano jakiekolwiek krwawienie [plamienie i/lub krwawienie śródcykliczne] podczas 1-szych 6 m-cy stosowania tabl. W razie utrzymywania się lub wystąpienia nieregularnych krwawień po uprzednio regularnych cyklach, należy rozważyć przyczyny niehormonalne oraz wykonać odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia zmian nowotworowych lub ciąży. Mogą one obejmować łyżeczkowanie jamy macicy. U niektórych kobiet może nie wystąpić krwawienie z odstawienia w okresie przerwy w przyjmowaniu tabl. Jeśli złożony doustny środek antykoncepcyjny był stosowany zgodnie z zaleceniami, jest mało prawdopodobne, że kobieta jest w ciąży. Jednakże jeśli złożony doustny środek antykoncepcyjny nie był stosowany zgodnie z zaleceniami przed 1-szym brakiem krwawienia z odstawienia lub gdy krwawienie z odstawienia nie wystąpiło 2-krotnie, należy wykluczyć ciążę przed kontynuowaniem stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. Produkt leczniczy zawiera laktozę. Pacjentki z rzadką dziedziczną nietolerancja galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinny stosować produktu leczniczego. Produkt leczniczy nie ma wpływu lub wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Uwaga: W celu zidentyfikowania potencjalnych interakcji należy zapoznać się z informacjami dotyczącymi przepisywania produktów leczniczych stosowanych jednocześnie. Wpływ innych produktów leczniczych na działanie produktu leczniczego. Mogą wystąpić interakcje z produktami leczniczymi indukującymi enzymy mikrosomalne, co może prowadzić do zwiększonego klirensu hormonów płciowych i powodować wystąpienie krwawienia śródcyklicznego i/lub brak skuteczności metody antykoncepcyjnej. Postępowanie: indukcję enzymatyczną można zaobserwować już po kilku dniach leczenia. Maks. indukcję enzymatyczną obserwuje się na ogół w ciągu kilku tyg. Po odstawieniu leczenia indukcja enzymatyczna może się utrzymywać przez około 4 tyg. Leczenie krótkotrwałe: kobiety leczone produktami leczniczymi indukującymi enzymy powinny tymczasowo, oprócz stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego, stosować dodatkową metodę mechaniczną lub inną metodę antykoncepcyjną. Metodę mechaniczną należy stosować przez cały okres leczenia produktem leczniczym oraz przez 28 dni po zakończeniu leczenia. Jeżeli jednoczesne leczenie produktem leczniczym będzie kontynuowane po zakończeniu przyjmowania tabl. złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego z aktualnego opakowania blistrowego, należy natychmiast rozpocząć następne opakowanie złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego bez przerwy w stosowaniu tabl. Leczenie długotrwałe: u kobiet przyjmujących przez dłuższy czas substancje czynne indukujące enzymy wątrobowe zaleca się stosowanie innej, skutecznej, niehormonalnej metody antykoncepcji. Zmniejszone wchłanianie: leki, które zwiększają motorykę przewodu pokarmowego, np. metoklopramid mogą zmniejszać wchłanianie hormonów. Substancje zwiększające klirens doustnych środków antykoncepcyjnych (zmniejszenie skuteczności doustnych środków antykoncepcyjnych poprzez indukcję enzymów) np.: fenytoina, barbiturany, bosentan, prymidon, karbamazepina, ryfampicyna i możliwie również okskarbazepina, topiramat, felbamat, gryzeofulwina. Produkty roślinne zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) nie powinny być stosowane podczas przyjmowania, ponieważ mogą doprowadzić do utraty działania antykoncepcyjnego. Zgłaszano przypadki krwawień śródcyklicznych i nieplanowanych ciąż. Działanie pobudzające enzymy może trwać jeszcze 2 tyg. po zaprzestaniu leczenia dziurawcem zwyczajnym. Substancje o zmiennym działaniu na klirens złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, np.: rytonawir, newirapina. Podczas jednoczesnego stosowania ze złożonymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, wiele skojarzeń inhibitorów proteazy HIV oraz nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy, w tym skojarzeń z inhibitorami HCV, może zwiększać lub zmniejszać stężenie estrogenu lub progestagenów w osoczu. Rezultat tych zmian może być klinicznie istotny w niektórych przypadkach. Dlatego też, należy zapoznać się z informacją o jednocześnie stosowanych lekach stosowanych w zakażeniach HIV/HCV w celu zidentyfikowania potencjalnych interakcji i związanych z tym zaleceń. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, kobiety stosujące leczenie inhibitorami proteazy lub nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy powinny stosować dodatkową mechaniczną metodę antykoncepcji. Substancje zmniejszające klirens doustnych środków antykoncepcyjnych (inhibitory enzymów): jednoczesne stosowanie silnych i umiarkowanych inhibitorów CYP3A4, takich jak przeciwgrzybicze azole (np. itrakonazol, worykonazol, flukonazol), werapamil, makrolidy (np. klarytromycyna, erytromycyna), dilitiazem oraz sok z grejpfruta mogą zwiększyć stężenie w osoczu estrogenu, progestagenu lub obu tych substancji. Wykazano, że dawki etorykoksybu, przyjmowane jednocześnie z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi zawierającymi 0,035 mg etynyloestradiolu, wynoszące od 60 do 120 mg dziennie zwiększają stężenie etynyloestradiolu w osoczu odpowiednio 1,4 do 1,6 razy. Wpływ hormonalnych środków antykoncepcyjnych na inne produkty lecznicze. Troleandomycyna stosowana jednocześnie z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi może zwiększyć ryzyko wystąpienia cholestazy wewnątrzwydzielniczej. Hormonalne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na metabolizm innych leków. Zgłaszano zwiększone stężenie cyklosporyny w osoczu przy równoczesnym podawaniu hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Wykazano, że hormonalne środki antykoncepcyjne indukują metabolizm lamotryginy powodując subterapeutyczne stężenia lamotryginy w osoczu. In vitro etynyloestradiol jest odwracalnym inhibitorem CYP2C19, CYP1A1 i CYP1A2 oraz inhibitorem na którym opiera się mechanizm CYP3A4/5, CYP2C8 i CYP2J2. W badaniach klinicznych podawanie hormonalnego środka antykoncepcyjnego zawierającego etynyloestradiol nie powodowało wzrostu lub tylko niewielkie zwiększenie stężenia w osoczu substratów dla CYP3A4 (np. midazolamu), podczas gdy stężenia substratów dla CYP1A2 w osoczu wzrosły niewiele (np. teofilina) lub umiarkowanie (np. melatonina lub tizanidyna). Interakcje farmakodynamiczne; jednoczesne stosowanie z produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir/parytaprewir/rytonawir oraz dasabuwir w połączeniu z rybawiryną lub bez, może zwiększyć ryzyko wzrostu poziomu ALT. Dlatego pacjentki stosujące, przed rozpoczęciem terapii farmakologicznej wymienionymi produktami leczniczymi powinny zmienić metodę antykoncepcji (np. na antykoncepcję hormonalną jednoskładnikową lub metody niehormonalne). Stosowanie produktu leczniczego można wznowić po około 2 tyg. od zakończenia leczenia wyżej wymienionymi produktami leczniczymi. Badania laboratoryjne; stosowanie steroidów antykoncepcyjnych może wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych, w tym na: parametry biochemiczne czynności wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, stężenia białek osoczowych (nośnikowych), np. globuliny wiążącej kortykosteroidy oraz stężenia frakcji lipidów/lipoprotein, parametry metabolizmu węglowodanów i wskaźniki krzepnięcia oraz fibrynolizy. Zmienione wyniki badań laboratoryjnych zazwyczaj pozostają w granicach wartości prawidłowych.

Produkt jest przeciwwskazany w okresie ciąży. Jeśli pacjentka zajdzie w ciążę w czasie stosowania, należy natychmiast zaprzestać stosowania produktu. Większość badań epidemiologicznych nie wykazało jednakże zwiększonego ryzyka wystąpienia wad wrodzonych u dzieci urodzonych przez kobiety przyjmujące tabl. antykoncepcyjne przed zajściem w ciążę ani jakiegokolwiek działania teratogennego po niezamierzonym przyjmowaniu tabl. antykoncepcyjnych we wczesnym okresie ciąży. Podejmując decyzję o ponownym rozpoczęciu stosowania, należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko VTE u kobiet w okresie poporodowym. Tabl. antykoncepcyjne mogą wpływać na laktację, ponieważ mogą one zmniejszać ilość kobiecego mleka oraz zmieniać jego skład. Dlatego zazwyczaj nie zaleca się stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, dopóki kobieta nie zaprzestanie karmienia dziecka piersią. Niewielkie ilości steroidów antykoncepcyjnych i/lub ich metabolitów mogą przenikać do mleka kobiecego. Te ilości mogą wpływać na dziecko.

Ciężkimi działaniem niepożądanym jest choroba zakrzepowo-zatorowa tętnic i żył. Innymi działaniami niepożądanymi obserwowanymi u pacjentek stosujących złożone hormonalne. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) nadwrażliwość. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (niezbyt często) zatrzymanie płynów w organizmie. Zaburzenia psychiczne: (często) depresyjny nastrój, zmienny nastrój; (niezbyt często) zmniejszenie libido; (rzadko) zwiększenie libido. Zaburzenia układu nerwowego: (często) ból głowy; (niezbyt często) migrena. Zaburzenia oka: (rzadko) nietolerancja soczewek kontaktowych. Zaburzenia naczyniowe: (rzadko) ATE, VTE. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) nudności, ból brzucha; (niezbyt często) wymioty, biegunka. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) wysypka, pokrzywka; (rzadko) rumień guzowaty, rumień wielopostaciowy. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi; (często) wrażliwość piersi, ból piersi; (niezbyt często) powiększenie piersi; (rzadko) wydzielina z piersi, upławy. Badania diagnostyczne: (często) zwiększenie mc.; (rzadko) zmniejszenie mc. U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne odnotowano zwiększone ryzyko zakrzepicy żył i tętnic oraz zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym zawału serca, udaru, przemijającego napadu niedokrwiennego, zakrzepicy żylnej oraz zatorowości płucnej. Ciężkie działania niepożądane, obserwowane u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne to: VTE, ATE, rak szyjki macicy, nadciśnienie, hipertriglicerydemia, zmiany tolerancji glukozy w wyniku obwodowej insulinooporności, guzy wątroby, zaburzenia pracy wątroby, ostuda, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, padaczka, migrena, endometrioza, mięśniak macicy, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, opryszczka ciążowa, pląsawica Sydenhama, hemolityczny zespół mocznicowy, żółtaczka cholestatyczna, otoskleroza. Częstość zdiagnozowanych przypadków raka piersi jest nieznacznie zwiększona wśród pacjentek stosujących doustny środek antykoncepcyjny. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet w wieku poniżej 40 lat, wzrost liczby rozpoznanych przypadków tej choroby u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne jest niewielki wobec całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi. Nie jest znany związek przyczynowy ze stosowaniem złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. U kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą wywołać lub zaostrzyć objawy obrzęku naczynioruchowego. Krwawienie śródcykliczne i/lub nieskuteczność antykoncepcji mogą wynikać z interakcji doustnej antykoncepcji z innymi produktami leczniczymi (induktorami enzymów).

Brak doniesień dotyczących poważnych skutków przedawkowania. Objawy, które mogą być spowodowane przedawkowaniem, to: nudności, wymioty oraz niewielkie krwawienie z pochwy u młodych dziewcząt. Nie ma antidotum, a leczenie jest objawowe.

Skuteczność antykoncepcyjna złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych jest oparta na wzajemnym współdziałaniu różnych czynników. Najważniejsze wśród tych czynników to hamowanie owulacji oraz zmiany w śluzie szyjki macicy.

1 tabl. powl. zawiera 20 µg etynyloestradiolu i 100 µg lewonorgestrelu.