Przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym, obrazowanie receptorów somatostatyny (za pomocą scyntygrafii lub tomografii pozytonowej [PET]) musi potwierdzić nadekspresję takich receptorów w tkance guza z wychwytem guza co najmniej równym prawidłowemu wychwytowi w wątrobie. Dorośli. Zalecany schemat leczenia produktem leczniczym u dorosłych obejmuje 4 inf. po 7 400 MBq każda. Zalecany odstęp pomiędzy każdym podaniem wynosi 8 tyg. Inf. o modyfikacjach dawki w ramach postępowania z ciężkimi lub nieakceptowalnymi działaniami niepożądanymi leku podano w odpowiednim punkcie. W celu ochrony nerek roztw. aminokwasów należy podawać dożylnie przez 4 h. Inf. roztw. aminokwasów należy rozpocząć na 30 minut przed rozpoczęciem inf. produktu leczniczego. Roztw. aminokwasów może być przygotowany jako produkt złożony, zgodnie z dobrą praktyką szpitalną przygotowywania sterylnych produktów leczniczych oraz zgodnie ze składem podanym w ChPL. Monitorowanie leczenia. Przed każdym podaniem i podczas leczenia wymagane jest przeprowadzanie testów laboratoryjnych ponownie oceniających stan pacjenta i dostosowujących w razie potrzeby protokół terapeutyczny (dawkę, odstępy pomiędzy kolejnymi infuzjami i liczbę inf.). Badania laboratoryjne konieczne do przeprowadzenia przed każdą inf. jako minimum obejmują: badania hematologiczne (stężenie hemoglobiny [Hb], liczbę białych krwinek, liczbę płytek krwi), czynność nerek (stężenie kreatyniny w surowicy i klirens kreatyniny), ocenę parametrów biochemicznych czynności wątroby (aktywność AlaT], AspAT, stężenie albumin surowicy i bilirubiny). Te badania laboratoryjne należy wykonywać co najmniej raz w ciągu 2-4 tyg. przed podaniem i wkrótce po podaniu produktu leczniczego. Ponadto zaleca się przeprowadzanie tych badań co 4 tyg. przez co najmniej 3 m-ce po ostatniej inf. produktu leczniczego, a następnie co 6 m-cy, aby móc wykryć ewentualne odległe działania niepożądane. Dawkowanie może wymagać modyfikacji na podstawie wyników tych badań. Modyfikacja dawki. Postępowanie z ciężkimi lub nieakceptowalnymi działaniami niepożądanymi może wymagać czasowego przerwania podawania leku, wydłużenia odstępu pomiędzy dawkami z 8 tyg. maks. do 16 tyg., zmniejszenia dawki lub zakończenia leczenia produktem - szczegóły patrz ChPL. Pacjenci w podeszłym wieku. Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z wieku 65 lat i starszych, ponieważ doświadczenie kliniczne nie wskazuje różnic w odpowiedzi pomiędzy starszymi i młodszymi pacjentami. Niemniej ponieważ u starszych pacjentów (w wieku ł70 lat) opisano zwiększone ryzyko toksyczności hematologicznej, zaleca się ścisłą obserwację umożliwiającą niezwłoczną zmianę dawki (DMT) w tej populacji pacjentów. Zaburzenia czynności nerek. Ze względu na możliwość zwiększonego narażenia na promieniowanie jonizujące u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczne jest dokładne rozważenie dawki radioaktywności, jaka ma być podana. Nie badano profilu farmakokinetycznego ani bezpieczeństwa stosowania lutetu oksodotreotydu (177Lu) u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub schyłkową niewydolnością nerek. Leczenie produktem leczniczym u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek i ClCr <30 ml/min jest przeciwwskazane. Nie zaleca się leczenia produktem pacjentów z wyjściowym ClCr <40 ml/min (obliczonym za pomocą wzoru Cockcrofta-Gaulta). Nie zaleca się dostosowania dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i ClCr.ł40 ml/min. Ponieważ jednak wiadomo, że ten produkt leczniczy jest wydalany głównie przez nerki, w trakcie leczenia należy częściej monitorować czynność nerek, ponieważ ci pacjenci mogą być narażeni na większe ryzyko wystąpienia działań toksycznych. Dodatkowe informacje dotyczące leczenia pacjentów z zaburzeniami czynności nerek patrz ChPL. Zaburzenia czynności wątroby. Ze względu na możliwość zwiększonego narażenia na promieniowanie jonizujące u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby konieczne jest dokładne rozważenie dawki radioaktywności, jaka ma być podana. Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby. Nie badano profilu farmakokinetycznego i bezpieczeństwa lutetu oksodotreotydu (177Lu) u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (stężenie bilirubiny całkowitej >3-krotność górnej granicy normy, niezależnie od poziomu AST), dlatego ci pacjenci powinni być leczeni produktem wyłącznie po dokonaniu starannej oceny stosunku korzyści do ryzyka. Dodatkowe informacje dotyczące leczenia pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek patrz ChPL. Dzieci i młodzież. Stosowanie produktu leczniczego u dzieci i młodzieży nie jest właściwe we wskazaniu GEP-NET (z wyjątkiem nerwiaka zarodkowego, nerwiaka zarodkowego zwojowego i guza chromochłonnego.

Produkt leczniczy powinien być podawany wyłącznie przez osoby upoważnione do obchodzenia się z preparatami radiofarmaceutycznymi w wyznaczonych warunkach klinicznych i po przeprowadzeniu oceny przez lekarza posiadającego odpowiednie przygotowanie. Produkt leczniczy jest przeznaczony do stosowania dożylnego. Jest to gotowy do stosowania preparat radiofarmaceutyczny do jednorazowego użycia. Produkt leczniczy należy podawać w powolnej inf. trwającej około 30 minut, jednocześnie z roztw. aminokwasów podawanym w osobnej inf. dożylnej. Nie podawać tego produktu leczniczego w postaci bolusa. Premedykację przeciwwymiotną należy podawać we wstrzyk. na co najmniej 30 minut przed rozpoczęciem inf. roztworu aminokwasów, aby osiągnąć pełną skuteczność przeciwwymiotną wybranego produktu, zgodnie z inf. o danym produkcie. Zalecaną metodą inf. podawania produktu leczniczego jest metoda grawitacyjna, opisana bardziej szczegółowo w tym punkcie poniżej. Lekarz prowadzący może zastosować inne metody podania, które uzna za właściwe i bezpieczne, w tym użycie pomp inf., zwłaszcza w sytuacji, gdy wymagane jest zmniejszenie dawki. Podczas podawania należy stosować zalecane środki ostrożności dotyczące ochrony radiologicznej, niezależnie od wybranej metody inf. Produkt leczniczy należy podawać w inf. bezpośrednio z oryginalnego opakowania. Nie otwierać fiol. ani nie przenosić roztw. do innego pojemnika. Podczas podawania należy używać wyłącznie jednorazowych materiałów. Produkt leczniczy należy podawać przez cewnik dożylny umieszczony w żyle wyłącznie w celu podania inf. Wymagania. Przechowywanie fiol. Pojemnik z polimetakrylanu-metylowego (PMMA), przejrzysty pojemnik chroniący przed promieniowaniem i umożliwiający wzrokową kontrolę fiol., Lub pojemnik z ołowiu, w którym produkt leczniczy jest dostarczany. Przygotowanie pomieszczenia i urządzeń. Pomieszczenie podawania: posadzka i meble powinny być zakryte papierowymi ręcznikami w celu ochrony przed przypadkowym skażeniem. Produkty lecznicze, które mają być podane: 1 fiol. produktu leczniczego, 1 worek chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%), roztw. do wstrzyk. (500 ml). Worek(-ki) z roztw. aminokwasów. Produkty lecznicze przeciwwymiotne. Materiały i sprzęt medyczny: ddwa stojaki do inf., jedna długa igła (zalecana długość 90-100 mm, przekrój 18), jedna krótka igła (zalecana długość 25 mm, przekrój 20), dwa zestawy do inf. grawitacyjnej z zaciskiem do regulacji lub zatrzymania przepływu (jeden dla produktu leczniczego, drugi dla podawania roztw. aminokwasów), dwa obwodowe dożylne cewniki plastikowe, jedna sterylna linia przewodów z zaciskiem do regulowania lub zatrzymania przepływu, para szczypiec (do postępowania z produktem leczniczym), skalibrowany system pomiaru aktywności i licznik Geigera w celu monitorowania aktywności produktu leczniczego. Procedura podłączenia przewodu do fiol. z produktem leczniczym. Linia przewodów powinna być wstępnie napełniona roztw. chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) do wstrzyk., a następnie podłączona za pośrednictwem cewnika żylnego uprzednio umieszczonego w ramieniu pacjenta. Zestaw inf. powinien być podłączony do worka z roztw. chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) do wstrzyk. i napełniony poprzez otwarcie zacisku. Krótką igłę należy umieścić we fiolce produktu leczniczego w taki sposób, aby nie stykała się z roztworem radiofarmaceutyku. Umożliwi to wyrównanie ciśnienia i zmniejszy ryzyko przecieku. Następnie krótką igłę należy połączyć ze wstępnie napełnionym zestawem do inf. Długą igłę należy podłączyć do wstępnie napełnionej linii przewodów i umieścić we fiol. z produktem leczniczym, w taki sposób, aby dotykała dna fiol. Umożliwi to pełne usunięcie roztw. radiofarmaceutyku. Przepływ roztw. radiofarmaceutyku należy regulować za pomocą zacisku. Procedura podawania (metoda grawitacyjna). Podczas inf. przepływ roztw. chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) do wstrzyk. zwiększa ciśnienie we fiol. z produktem leczniczym, ułatwiając przepływ produktu do cewnika umieszczonego w żyle obwodowej pacjenta. Zaleca się dokładne monitorowanie objawów czynności życiowych podczas inf. 1. W żyłach obwodowych pacjenta należy umieścić dwa dożylne cewniki plastikowe, po jednym w każdym ramieniu. 2. Cewniki powinny być podłączone do zestawów infuzyjnych (jeden dla produktu leczniczego, drugi dla podawania roztw. aminokwasów). 3. Premedykacja przeciwwymiotna powinna być podana na co najmniej 30 minut przed rozpoczęciem inf. roztw. aminokwasów. 4. Podanie roztw. aminokwasów należy rozpocząć na 30 minut przed podaniem produktu leczniczego, a szybkość przepływu powinna wynosić 250 500 ml/h (zależnie od objętości). Roztw. aminokwasów należy podawać w inf. trwającej 4 h. W przypadku silnych nudności lub wymiotów podczas inf. roztw. aminokwasów można podać produkt leczniczy przeciwwymiotny należący do innej grupy farmakologicznej. 5. Aktywność we fiol. z produktem leczniczym należy mierzyć niezwłocznie przed inf. za pomocą skalibrowanego systemu do pomiaru aktywności. 6. Inf. produktu leczniczego należy rozpocząć 30 minut po rozpoczęciu inf. roztw. aminokwasów, z szybkością inf. wynoszącą około 400 ml/h (taką szybkość inf. należy traktować jako orientacyjną; inf. należy rozpoczynać z mniejszą prędkością wynoszącą <100ml/h w pierwszych 5-10 minutach, a następnie należy ją zwiększyć w zależności od warunków lokalnych dojścia żylnego). Produkt leczniczy należy podawać w inf. trwającej od 30 ± 10 minut. Podczas całej inf. należy utrzymywać w fiol. stałe ciśnienie. 7. Podawanie produktu leczniczego należy rozpocząć od otwarcia w pierwszej kolejności linii przewodów podłączonych do żyły obwodowej pacjenta, a następnie otwarcia zestawu inf. podłączonego do worka z roztw. chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) do wstrzyk. Należy dostosować wysokość stojaka do inf. w celu skompensowania zwiększenia lub zmniejszenia ciśnienia wewnątrz fiolki. Jeśli możliwe, należy unikać przesuwania ramienia pacjenta (nadmierne wyprostowanie lub wyciągnięcie może prowadzić do ucisku żyły). 8. Przepływ produktu leczniczego z fiol. w kierunku pacjenta należy monitorować przez cały czas trwania inf. Niezwłocznie po rozpoczęciu inf, należy zmierzyć za pomocą licznika Geigera aktywność nad klatką piersiową pacjenta, aby sprawdzić obecność produktu leczniczego w krwiobiegu. Kolejne pomiary emisji aktywności należy przeprowadzać w przybliżeniu co 5 minut, na poziomie klatki piersiowej pacjenta i fiol. Podczas inf. emisja aktywności z klatki piersiowej pacjenta powinna stopniowo wzrastać, natomiast emisja aktywności z fiol. z produktem leczniczym powinna maleć. 9. Aby zapewnić pełne podanie, fiol. produktu leczniczego należy utrzymywać pod jednakowym ciśnieniem. Poziom roztw. we fiol. powinien pozostawać jednakowy przez cały czas trwania inf. Kontrole wzrokowe poziomów roztw. należy powtarzać podczas podawania bezpośrednio sprawdzając je wzrokowo (jeśli używany jest pojemnik PMMA) lub przy użyciu pary szczypiec do postępowania z fiolką (jeśli używany jest ołowiany pojemnik transportowy). 10. Inf. należy przerwać, kiedy emisja aktywności z fiol. pozostanie niezmieniona przez kilka minut (lub po dwóch kolejnych pomiarach). Jest to jedyny parametr pozwalający na stwierdzenie zakończenia procedury. Objętość roztw. chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) do wstrzyk. niezbędna do ukończenia inf. może być różna. 11. Łączna podana aktywność jest równa aktywności we fiol. przed inf. minus aktywność pozostała we fiol. po inf. Pomiary należy wykonywać za pomocą tego samego skalibrowanego systemu.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Stwierdzona lub podejrzewana ciąża lub gdy nie można wykluczyć ciąży. Pacjenci z niewydolnością nerek z ClCr <30 ml/min.

W przypadku każdego pacjenta narażenie na promieniowanie musi być uzasadnione prawdopodobną korzyścią. W każdym przypadku należy podać możliwie najmniejszą dawkę promieniowania, która pozwoli uzyskać wymagane działanie terapeutyczne. Biorąc pod uwagę mechanizm działania i profil tolerancji produktu leczniczego nie zaleca się rozpoczynania leczenia u pacjentów z negatywnymi lub mieszanymi zmianami trzewnymi pod względem obecności receptorów dla somatostatyny, zgodnie z wynikami obrazowania w kierunku receptora somatostatyny. Z uwagi na potencjalne wystąpienie działań niepożądanych należy kontrolować morfologię krwi przed rozpoczęciem leczenia i podczas leczenia oraz do ustąpienia wszelkich ewentualnych działań toksycznych. Pacjenci z zaburzeniami hematologicznymi oraz pacjenci, którzy otrzymali wcześniej chemioterapię lub teleradioterapię (obejmującą ponad 25% szpiku kostnego) mogą podlegać większemu ryzyku toksycznych działań hematologicznych podczas leczenia produktem. Nie zaleca się rozpoczynania leczenia u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami hematologicznymi przed rozpoczęciem leczenia (np. Hb <4,9 mmol/l lub 8 g/dl), płytki krwi <75 g/l lub 75 x 103/mm3 lub leukocyty <2 g/l lub 2000/mm3) (z wyjątkiem limfopenii). Późne wystąpienie zespołu mielodysplastycznego (MDS) i ostrej białaczki (AL) obserwowano po leczeniu produktem leczniczym, występujące po około 29 m-ach (9-45) w przypadku MDS i po 55 m-ach (32-125) w przypadku AL po pierwszej inf. produktu leczniczego. Nie jest znana etiologia wtórnych nowotworów szpiku kostnego związanych z leczeniem (t-MNs). Sugeruje się, że czynniki takie jak wiek >70 lat, zaburzenia czynności nerek, cytopenie przed rozpoczęciem leczenia, liczba wcześniejszych terapii, wcześniejsze narażenie na produkty lecznicze chemioterapeutyczne (szczególnie produkty lecznicze alkilujące) i wcześniejsza radioterapia stanowią potencjalne ryzyko i/lub czynniki prognostyczne MDS lub AL. Ponieważ lutetu oksodotreotyd (177Lu) jest niemal wyłącznie usuwany przez nerki, konieczne jest jednoczesne podawanie roztw. aminokwasów zawierającego aminokwasy L-lizynę i L-argininę. Roztw. aminokwasów przyczyni się do zmniejszenia ponownego wchłaniania lutetu oksodotreotydu (177Lu) przez kanaliki proksymalne, powodując istotne zmniejszenie dawki promieniowania pochłoniętego przez nerki. Po podaniu zalecanego roztworu aminokwasów w inf. trwającej 4 h, zgłaszano średnie zmniejszenie narażenia na promieniowanie jonizujące w nerkach wynoszące około 47%. Nie zaleca się zmniejszania ilości roztw. aminokwasów w przypadku dostosowania dawki produktu leczniczego. Pacjentów należy zachęcić do jak najczęstszego opróżniania pęcherza moczowego podczas podawania aminokwasów i w godzinach po podaniu. Czynność nerek oznacza się za pomocą stężenia kreatyniny w surowicy i należy oceniać wyliczony ClCr przed rozpoczęciem leczenia, w jego trakcie i co najmniej przez pierwszy rok po leczeniu. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek na początku leczenia lub z anomaliami morfologicznymi układu moczowego mogą podlegać większemu ryzyku działań toksycznych. Leczenie produktem nie jest zalecane u pacjentów z ClCr <40 ml/min (obliczonym za pomocą wzoru Cockcrofta-Gaulta) na początku leczenia. Zaleca się częstsze monitorowanie czynności nerek u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i ClCr >40 ml/min. U pacjentów z ClCr <50 ml/min należy także uwzględnić zwiększone ryzyko przemijającej hiperkaliemii z powodu podania roztw. aminokwasów. Ponieważ u wielu pacjentów kierowanych do leczenia produktem leczniczym występują przerzuty do wątroby, u pacjentów często mogą występować zmiany w parametrach biochemicznych czynności wątroby przed leczeniem. Pacjenci z przerzutami do wątroby lub istniejącymi wcześniej zaawansowanymi zaburzeniami czynności wątroby mogą podlegać zwiększonemu ryzyku działań toksycznych na wątrobę z powodu ekspozycji na promieniowanie. Dlatego zaleca się monitorowanie aktywności AlaT, AspAT oraz stężenia bilirubiny i albumin w surowicy podczas leczenia. Pacjenci z wyjściowymi zaburzeniami czynności wątroby i bilirubiną całkowitą przekraczająca 3-krotność górnej granicy normy lub albuminemią <30 g/l i INR <1,5 powinni być leczeni produktem wyłącznie po dokonaniu starannej oceny stosunku korzyści do ryzyka. W celu uniknięcia nudności i wymiotów związanych z leczeniem na co najmniej 30 minut przed rozpoczęciem inf. roztw. aminokwasów należy podać w bolusie dożylnym produkt leczniczy przeciwwymiotny, aby osiągnąć pełną skuteczność przeciwwymiotną produktu. Somatostatyna i jej analogi wiążą się kompetycyjnie z receptorami somatostatyny i mogą zakłócać skuteczność produktu leczniczego. Przełom związany z nadmiernym uwolnieniem hormonów lub substancji biologicznie czynnych może nastąpić po leczeniu produktem leczniczym, dlatego w niektórych przypadkach należy brać pod uwagę obserwację pacjentów (np. pacjentów z niedostateczną kontrolą farmakologiczną objawów) poprzez ich pozostanie w szpitalu przez noc. W niektórych przypadkach przełomów hormonalnych zalecane leczenie obejmuje: duże dawki podawanych dożylnie analogów somatostatyny, płynoterapię dożylną, kortykosteroidy i skorygowanie zaburzeń elektrolitowych u pacjentów z biegunką i/lub wymiotami. Zgłaszano przypadki wystąpienia zespołu rozpadu guza po terapii produktami leczniczymi zawierającymi lutet-177. Pacjenci z niewydolnością nerek i dużą łączną objętością guzów mogą być w grupie podwyższonego ryzyka i w ich przypadku należy zachować większą ostrożność. Należy ocenić czynność nerek oraz równowagę elektrolitową w punkcie wyjściowym oraz w trakcie leczenia. Produkt leczniczy powinien być zawsze podawany za pośrednictwem cewnika dożylnego umieszczonego w żyle wyłącznie w tym celu. Prawidłową pozycję cewnika należy kontrolować przed i w trakcie inf. Pacjenci leczeni produktem leczniczym powinni być izolowani od innych osób podczas podawania i do czasu osiągnięcia limitów promieniowania określonych przez obowiązujące przepisy, zwykle w ciągu 4-5 h od podania produktu leczniczego. Lekarz medycyny nuklearnej powinien określić, kiedy pacjent może opuścić kontrolowany obszar szpitala, tj. kiedy narażenie na promieniowanie jonizujące osób trzecich nie przekracza limitów określonych w przepisach. Po podaniu produktu leczniczego pacjent powinien być zachęcany do jak najczęstszego opróżniania pęcherza moczowego. Pacjentom należy polecić wypijanie znacznych ilości wody (1 szklanka co godzinę) w dniu podania inf. i w kolejnym dniu w celu ułatwienia usuwania. Ponadto należy zalecić pacjentowi codzienne wypróżnienia, a w razie potrzeby użycie środka o działaniu przeczyszczającym. Mocz i kał należy usuwać zgodnie z krajowymi zarządzeniami. Pod warunkiem, że skóra pacjenta nie została zanieczyszczona, np. w wyniku przecieku zestawu do inf. lub nietrzymania moczu, nie przewiduje się skażenia skóry i treści wymiocin. Niemniej zaleca się, aby podczas standardowej opieki lub badań z użyciem wyrobów medycznych lub innych instrumentów, które mają kontakt ze skórą (np. elektrokardiogram [EKG]), stosować podstawowe środki ostrożności takie jak noszenie rękawiczek, instalacja materiału-elektrody przed rozpoczęciem inf. radiofarmaceutyku, zmiana materiału-elektrody po pomiarze oraz na koniec monitorowanie radioaktywności sprzętu po użyciu. Zanim pacjent zostanie wypisany ze szpitala lekarz medycyny nuklearnej powinien wyjaśnić zasady niezbędnej ochrony przed promieniowaniem podczas kontaktów z członkami tego samego gospodarstwa domowego i ogółem społeczeństwa oraz ogólne środki ostrożności, których pacjent powinien przestrzegać podczas codziennych czynności po leczeniu (podanych w kolejnym akapicie i w ulotce załączonej do opakowania) w celu ograniczenia do minimum ekspozycji innych osób na promieniowanie. W ciągu 7 dni po podaniu produktu leczniczego należy unikać bliskich kontaktów (w odległości mniejszej niż 1 metr) z innymi osobami. W przypadku dzieci i/lub kobiet w ciąży bliski kontakt (w odległości mniejszej niż 1 metr) należy ograniczyć do czasu poniżej 15 minut/dobę przez 7 dni. Pacjenci powinni spać w oddzielnej sypialni niż inne osoby przez 7 dni po każdym podaniu produktu. Pacjenci nie powinni spać w tej samej sypialni z dziećmi i/lub kobietami w ciąży przez 15 dni. Należy nosić jednorazowe rękawice ochronne. Infuzję produktu leczniczego należy niezwłocznie przerwać i usunąć urządzenie do podawania (cewnik itp.). Należy poinformować lekarza medycyny nuklearnej i farmaceutę szpitalnego. Wszystkie materiały urządzeń do podawania powinny być zatrzymane w celu pomiaru aktywności resztkowej i aktywności rzeczywiście podanej oraz na koniec należy określić dawkę pochłoniętą. Obszar wynaczynienia należy zaznaczyć niezmywalnym markerem i, jeśli możliwe, wykonać zdjęcie. Ponadto zaleca się zapisanie godziny wynaczynienia i szacunkowej objętości wynaczynienia. Aby kontynuować inf. produktu leczniczego, konieczne jest użycie nowego cewnika, jeśli możliwe, założonego w żyle w drugim ramieniu. Jeśli nastąpiło wynaczynienie, nie wolno podawać żadnego innego produktu leczniczego w tym samym miejscu. W celu przyspieszenia rozproszenia produktu leczniczego i zapobieżenia zaleganiu w tkance zaleca się zwiększenie przepływu krwi poprzez uniesienie danego ramienia. Zależnie od przypadku można rozważyć odessanie wynaczynionego płynu, wstrzyknięcie roztworu chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) do wstrzyk. w celu przepłukania, założenie ciepłego kompresu lub podkładki ogrzewającej w miejscu podania infuzji w celu przyspieszenia rozszerzenia naczyń. Należy leczyć objawy, szczególnie stan zapalny i/lub ból. Zależnie od sytuacji lekarz medycyny nuklearnej powinien poinformować pacjenta o ryzyku związanym z obrażeniami powstałymi w wyniku wynaczynienia i przekazać wskazówki odnośnie potencjalnego leczenia i niezbędnej obserwacji. Obszar wynaczynienia należy monitorować do czasu wypisania pacjenta ze szpitala. Zależnie od nasilenia taki przypadek należy zgłosić jako działanie niepożądane. Podczas pierwszych 2 dni po podaniu tego produktu leczniczego należy stosować specjalne środki ostrożności w przypadku pacjentów z nietrzymaniem moczu, aby uniknąć rozprzestrzenienia skażenia radioaktywnego. Obejmuje to konieczność właściwego postępowania z wszelkimi materiałami, które mogły być skażone moczem. Brak danych dotyczących skuteczności u pacjentów ze znanymi przerzutami do mózgu, dlatego należy indywidualnie oceniać stosunek korzyści do ryzyka u tych pacjentów. Narażenie na promieniowanie jonizujące wiąże się z możliwością wywołania i rozwoju nowotworu, a także wad wrodzonych. Dawka promieniowania wynikająca z ekspozycji terapeutycznej może powodować większą częstość występowania nowotworu i mutacji. We wszystkich przypadkach niezbędne jest upewnienie się, że ryzyko wynikające z ekspozycji jest mniejsze niż wynikające z samej choroby. Pacjenci zgłaszający się z którymkolwiek z wymienionych poniżej stanów są bardziej podatni na wystąpienie działań niepożądanych. Dlatego zaleca się częstsze monitorowanie tych pacjentów podczas leczenia. W przypadku wystąpienia działań toksycznych wymagających modyfikacji dawki, patrz ChPL. Przerzuty do kości; Stosowanie wcześniej onkologicznego leczenia radiometabolicznego związkami radiojodu (131I) lub jakiegokolwiek innego leczenia z użyciem nieosłoniętych źródeł promieniotwórczości; Występowanie w wywiadzie innych nowotworów złośliwych, chyba, że pacjenta uznaje się za osobę w remisji choroby od co najmniej 5 lat. U pacjentów otrzymujących argininę i lizynę może wystąpić przejściowe zwiększenie stężenia potasu w surowicy, które zazwyczaj powraca do normy w ciągu 24 h od rozpoczęcia inf. aminokwasów. Stężenie potasu w surowicy należy oznaczyć przed każdym podaniem roztw. aminokwasów. W przypadku hiperkaliemii należy sprawdzić u pacjenta występowanie w wywiadzie hiperkaliemii i jednocześnie stosowane produkty lecznicze. Hiperkaliemię należy odpowiednio skorygować przed rozpoczęciem inf. W przypadku współistniejącej, klinicznie istotnej hiperkaliemii, przed rozpoczęciem infuzji roztworu aminokwasów konieczne jest wykonanie drugiego oznaczenia, które potwierdzi, że hiperkaliemia została skorygowana. Pacjenta należy ściśle monitorować pod kątem przedmiotowych i podmiotowych objawów hiperkaliemii, np. duszności, osłabienia, drętwienia, bólu w klatce piersiowej i objawów ze strony serca (zaburzeń przewodzenia i arytmii serca). Przed wypisaniem pacjenta ze szpitala należy wykonać badanie elektrokardiograficzne (EKG). Podczas inf. należy monitorować parametry życiowe, niezależnie od wyjściowego stężenia potasu w surowicy. Należy pouczyć pacjentów, by w dniu inf. pili dużą ilość wody (co najmniej 1 szklankę co godzinę), co poskutkuje odpowiednim nawodnieniem i ułatwi wydalenie nadmiaru potasu z surowicy. W przypadku, gdy objawy hiperkaliemii pojawią się podczas inf. roztw. aminokwasów, należy zastosować odpowiednie środki korygujące. W razie wystąpienia ciężkich objawów hiperkaliemii należy rozważyć zakończenie inf. roztw. aminokwasów, biorąc pod uwagę stosunek ryzyka do korzyści z ochronnego działania na nerki w porównaniu z ostrą hiperkaliemią. Ze względu na możliwe powikłania kliniczne związane z hiperwolemią należy zachować ostrożność stosując argininę i lizynę u pacjentów z ciężką niewydolnością serca definiowaną jako niewydolność stopnia III lub stopnia IV w klasyfikacji Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Pacjenci z ciężką niewydolnością serca definiowaną jako niewydolność stopnia III lub stopnia IV w klasyfikacji NYHA powinni być leczeni wyłącznie po dokonaniu starannej oceny stosunku korzyści do ryzyka uwzględniając objętość i osmolalność roztw. aminokwasów. Po podaniu złożonych roztw. aminokwasów według protokołów kompleksowego żywienia pozajelitowego (TPN) obserwowano występowanie kwasicy metabolicznej. Zmiany równowagi kwasowo-zasadowej zmieniają równowagę pomiędzy potasem zewnątrzkomórkowym i wewnątrzkomórkowym, a rozwój kwasicy może przebiegać z szybkim zwiększeniem stężenia potasu w osoczu. Produkt leczniczy zawiera maksymalnie 3,5 mmol (81,1 mg) sodu na dawkę, co odpowiada 4% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Środki ostrożności dotyczące narażenia środowiska podano w ChPL. Produkt leczniczy nie ma wpływu lub wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Niemniej podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn należy brać pod uwagę ogólny stan zdrowia pacjenta i ewentualne działania niepożądane produktu leczniczego.

Somatostatyna i jej analogi kompetycyjnie wiążą się z receptorami dla somatostatyny i mogą zaburzać skuteczność produktu leczniczego. Dlatego należy unikać podawania długo działających analogów somatostatyny w ciągu 30 dni przed podaniem tego produktu leczniczego. Jeśli konieczne pacjenci mogą być leczeni krótko działającymi analogami somatostatyny do 24 h poprzedzających podanie produktu leczniczego. Istnieją pewne dowody potwierdzające, że kortykosteroidy mogą powodować zmniejszenie ekspresji receptorów SST2. Dlatego w ramach ostrożności należy unikać wielokrotnego podawania dużych dawek glikokortykosteroidów podczas leczenia produktem leczniczym. Pacjenci przewlekle stosujący glikokortykosteroidy powinni być dokładnie oceniani w zakresie dostatecznej ekspresji receptorów dla somatostatyny. Nie wiadomo, czy występują interakcje pomiędzy glikokortykosteroidami stosowanymi okresowo w zapobieganiu nudnościom i wymiotom podczas podawania produktu leczniczego. Dlatego należy unikać stosowania glikokortykosteroidów jako produktów leczniczych zapobiegających wymiotom. W przypadku, gdy wcześniej stosowane produkty lecznicze przeciwwymiotne były nieskuteczne, można podać pojedynczą dawkę kortykosteroidów, pod warunkiem, że nie zostaną one podane przed rozpoczęciem lub w ciągu godziny po zakończeniu infuzji produktu leczniczego. Brak hamowania lub istotnej indukcji ludzkich CYP450 enzymów, brak swoistej interakcji z glikoproteiną P (białko transportowe biorące udział w przenoszeniu cząsteczek przez błonę komórkową wbrew gradientowi stężeń) oraz z transporterami OAT1, OAT3, OCT1, OCT2, OATP1B1, OATP1B3 i BCRP w badaniach przedklinicznych sugerują, że produkt leczniczy wykazuje niewielkie prawdopodobieństwo powodowania istotnych innych interakcji.

Jeśli planowane jest zastosowanie preparatów radiofarmaceutycznych u pacjentki w wieku rozrodczym, ważne jest ustalenie, czy kobieta nie jest w ciąży. O ile nie dowiedziono, że jest inaczej, trzeba założyć, że każda kobieta, u której nie wystąpiła w terminie miesiączka, jest w ciąży. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących potencjalnej ciąży (jeśli nie wystąpiła miesiączka, jeśli miesiączki są bardzo nieregularne, itp.), należy zaproponować pacjentce zastosowanie alternatywnych technik, które nie wymagają użycia promieniowania jonizującego (o ile jest to możliwe). Przed zastosowaniem produktu leczniczego należy wykluczyć ciążę przy użyciu odpowiedniego, zwalidowanego badania. Produkt leczniczy może mieć szkodliwy wpływ na płód, gdy lek jest podawany kobiecie w ciąży. Podczas leczenia produktem leczniczym i minimum przez 6 m-cy po zakończeniu leczenia należy stosować odpowiednie środki ostrożności w celu uniknięcia ciąży, dotyczy to zarówno pacjentów, jak i pacjentek. Nie przeprowadzono żadnych badań funkcji rozrodczych u zwierząt z użyciem lutetu oksodotreotydu (177Lu). Procedury wykonywane z wykorzystaniem radionuklidów u ciężarnych kobiet powodują jednoczesne narażenie płodu na dawkę promieniowania. Stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane podczas ustalonej lub podejrzewanej ciąży lub jeśli nie wykluczono ciąży w związku z ryzykiem związanym z promieniowaniem jonizującym. Należy poinformować kobiety w ciąży o ryzyku dla płodu. Nie wiadomo, czy lutetu oksodotreotyd (177Lu) przenika do mleka ludzkiego. Nie można wykluczyć zagrożenia związanego z promieniowaniem jonizującym dla dziecka karmionego piersią. Należy przerwać karmienie piersią podczas leczenia tym produktem leczniczym. Jeśli leczenie produktem leczniczym podczas karmienia piersią jest konieczne, należy przerwać karmienie piersią. Nie przeprowadzono żadnych badań na zwierzętach w celu określenia wpływu lutetu oksodotreotydu (177Lu) na płodność obu płci. Promieniowanie jonizujące lutetu oksodotreotydu (177Lu) może potencjalnie wywierać krótkotrwałe działanie toksyczne na gonady żeńskie i męskie. Konsultacje genetyczne są zalecane w przypadku pacjentów planujących potomstwo po zakończeniu leczenia. Zamrożenie nasienia lub komórek jajowych może być omówione jako opcja dla pacjentów przed rozpoczęciem leczenia.

Całkowity profil bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego oparto na połączonych danych pochodzących od pacjentów z badań klinicznych (pacjenci z badania III fazy NETTER-1 i holenderscy pacjenci z badania I/II fazy Erasmus) oraz z programu zezwalającego na użycie leku przed jego zarejestrowaniem, ang. compassionate use. Najczęściej występujące działania niepożądane u pacjentów otrzymujących produkt leczniczy obejmowały nudności i wymioty, które występowały na początku inf. odpowiednio u 58,9% i 45,5% pacjentów. Faktyczny związek występowania nudności i wymiotów z zastosowaniem tego produktu leczniczego jest zaburzony ze względu na działanie wymiotne infuzji roztworu aminokwasów podawanej równocześnie w celu zapewnienia ochrony nerek. W związku z działaniem toksycznym na szpik kostny produktu leczniczego, większość spodziewanych działań niepożądanych dotyczyła działań toksycznych na układ krwiotwórczy: trombocytopenia (25%), limfopenia (22,3%), niedokrwistość (13,4%), pancytopenia (10,2%). Inne często zgłaszane działania niepożądane obejmowały męczliwość (27,7%) i zmniejszenie łaknienia (13,4%). W momencie końcowej fazy badania NETTER-1, po medianie czasu obserwacji wynoszącej 76 m-cy w każdym ramieniu badania, profil bezpieczeństwa pozostał zgodny z wcześniej zgłoszonym. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (niezbyt często) zapalenie spojówek, zakażenie układu oddechowego, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie płuc, półpasiec, półpasiec oczny, grypa, zakażenia gronkowcowe, bakteriemia gronkowcowa. Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy): (często) oporna na leczenie cytopenia z dysplazją wieloliniową (zespół mielodysplastyczny); (niezbyt często) ostra białaczka szpikowa, ostra białaczka, przewlekła białaczka mielomonocytowa. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo często) trombocytopenia, limfopenia, niedokrwistość, pancytopenia; (często) leukopenia, neutropenia; (niezbyt często) oporna na leczenie cytopenia z dysplazją wieloliniową, niedokrwistość nerkopochodna, zaburzenia szpiku kostnego, plamica małopłytkowa. Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) nadwrażliwość. Zaburzenia endokrynne: (często) wtórna niedoczynność tarczycy; (niezbyt często/ niedoczynność tarczycy, cukrzyca, przełom rakowiaka, nadczynność przytarczyc. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (bardzo często) zmniejszenie łaknienia; (często) hiperglikemia, odwodnienie, hipomagnezemia, hiponatremia; (niezbyt często) hipoglikemia, hipernatremia, hipofosfatemia, zespół rozpadu guza nowotworowego, hiperkalcemia, hipokalcemia, hipoalbuminemia, kwasica metaboliczna. Zaburzenia psychiczne: (często) zaburzenia snu: (niezbyt często) lęk, omamy, dezorientacja. Zaburzenia układu nerwowego: (często) zawroty głowy, zaburzenia smaku, ból głowy, letarg, omdlenie; (niezbyt często) mrowienie, encefalopatia wątrobowa, parestezje, omamy węchowe, senność, ucisk na rdzeń kręgowy. Zaburzenia oka: (niezbyt często) zaburzenia oka. Zaburzenia ucha i błędnika: (niezbyt często) zawroty głowy pochodzenia błędnikowego. Zaburzenia kardiologiczne: (często) wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG; (niezbyt często) migotanie przedsionków, kołatanie serca, zawał serca, dławica piersiowa, wstrząs kardiogenny. Zaburzenia naczyniowe: (często) nadciśnienie, nagłe zaczerwienienie twarzy, uderzenia krwi do głowy, niedociśnienie; (niezbyt często) rozszerzenie naczyń krwionośnych, obwodowe uczucie zimna, bladość, hipotonia ortostatyczna, zapalenie żył. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) duszność; (niezbyt często) ból części ustnej gardła, wysięk opłucnowy, wzmożone wydzielanie plwociny, uczucie dławienia. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) nudności, wymioty; (często) wzdęcie brzucha, biegunka, ból brzucha, zaparcie, ból w nadbrzuszu, niestrawność, zapalenie żołądka; (niezbyt często) suchość w ustach, wzdęcia, wodobrzusze, bóle żołądkowo-jelitowe, zapalenie jamy ustnej, obecność świeżej krwi w kale, dyskomfort w jamie brzusznej, niedrożność jelit, zapalenie okrężnicy, ostre zapalenie trzustki, krwawienie z odbytu, smoliste stolce, ból w podbrzuszu, krwawe wymioty, puchlina brzuszna krwista, niedrożność jelit. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (często) hiperbilirubinemia; (niezbyt często) zmniejszenie stężenia enzymów trzustkowych, uszkodzenie wątrobowokomórkowe, cholestaza, przekrwienie wątroby, niewydolność wątroby. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) łysienie; (niezbyt często) wysypka, suchość skóry, obrzęk twarzy, nadmierne pocenie się, uogólniony świąd. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) ból mięśniowo-szkieletowy, skurcz mięśni. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (często) ostre uszkodzenie nerek, krwiomocz, niewydolność nerek, proteinuria; (niezbyt często) eukocyturia, nietrzymanie moczu, zmniejszenie wielkości filtracji kłębuszkowej, zaburzenia czynności nerek, ostra przednerkowa niewydolność nerek, zaburzenie czynności nerek. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) męczliwość; (często) reakcje w miejscu wstrzyk., obrzęki obwodowe, ból w miejscu podania, dreszcze, objawy grypopodobne; (niezbyt często) stwardnienie w miejscu wstrzyk., dyskomfort w klatce piersiowej, ból w klatce piersiowej, gorączka, złe samopoczucie, ból, zgony, samopoczucie odbiegające od normy. Badania diagnostyczne: (często) zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi, zwiększenie stężenia GGT, zwiększenie stężenia AlaT, AspAt; (niezbyt często) zmniejszenie stężenia potasu we krwi, zwiększenie stężenia mocznika we krwi, zwiększenie stężenia hemoglobiny glikowanej, zmniejszenie stężenia hematokrytu, białko w moczu, zmniejszenie mc., zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej we krwi, zwiększenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej we krwi, katecholaminy we krwi, zwiększenie stężenia białka C-reaktywnego. Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach: (niezbyt często) złamanie obojczyka. Zabiegi chirurgiczne i medyczne: (często) przetoczenie krwi; (niezbyt często) drenaż jamy brzusznej, dializa, wprowadzenie zgłębnika do przewodu pokarmowego, założenie stentu, drenaż ropnia, pobranie szpiku kostnego, polipektomia. Okoliczności społeczne: (niezbyt często) niepełnosprawność fizyczna. Działanie toksyczne na szpik kostny objawiające się jako odwracalne, przemijające zmniejszenie liczby krwinek dotyczące wszystkich linii komórek (cytopenia we wszystkich kombinacjach, tj. pancytopenia, bicytopenia, pojedyncze monocytopenie – niedokrwistość, neutropenia, limfocytopenia i trombocytopenia). Pomimo obserwowanego znacznego wybiórczego niedoboru komórek B, nie występuje zwiększenie częstości powikłań o charakterze zakaźnym po leczeniu z użyciem radionuklidów celowanych na receptory peptydowe (PRRT). Po PRRT z użyciem produktu leczniczego obserwowano przypadki nieodwracalnych chorób hematologicznych tj. stanów przednowotworowych i nowotworowych chorób krwi (odpowiednio zespołów mielodysplastycznych i ostrych białaczek szpikowych). Lutetu oksodotreotyd (177Lu) jest wydalany przez nerki. Długotrwały trend dotyczący postępującego pogarszania czynności filtracji kłębuszkowej wykazany w badaniach klinicznych potwierdza, że nefropatia związana z produktem leczniczym Lutathera jest przewlekłą chorobą nerek, która rozwija się w miesiącach i latach następujących po narażeniu na produkt leczniczy. Zaleca się przeprowadzenie indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek. Dodatkowe inf. szczegółowe patrz ChPL. Stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek.

Przedawkowanie nie jest prawdopodobne w przypadku produktu leczniczego, ponieważ produkt leczniczy jest dostarczany jako produkt w „pojedynczej dawce” i „gotowy do użycia” zawierający określoną dawkę aktywności. W przypadku przedawkowania należy oczekiwać zwiększenia częstości działań niepożądanych związanych z radiotoksycznością. W przypadku podania zbyt dużej dawki aktywności produktu leczniczego pacjentowi, zawsze jeśli jest to możliwe, konieczne jest zmniejszenie dawki promieniowania jonizującego przyjętej przez pacjenta poprzez zwiększenie eliminacji radionuklidu z organizmu w wyniku wymuszonej diurezy i częstego opróżnianie pęcherza. Określenie dawki skutecznej podanej pacjentowi może być przydatne. Co tydzień przez kolejne 10 tyg. należy prowadzić poniższe testy laboratoryjne: monitorowanie parametrów hematologicznych: białych krwinek, płytek krwi i hemoglobiny, monitorowanie składu chemicznego krwi: stężenie kreatyniny w surowicy i glikemii.

Lutetu oksodotreotyd (177Lu) wykazuje duże powinowactwo do podtypu 2. receptorów dla somatostatyny (SST2). Wiąże się z komórkami nowotworowymi, które wykazują nadekspresję receptorów SST2. Lutet-177 jest radionuklidem emitującym promieniowanie b- o maksymalnym zakresie penetracji w tkankach wynoszącym 2,2 mm (średni zakres penetracji wynosi 0,67 mm), który jest wystarczający do zniszczenia docelowych komórek guza przy ograniczonym działaniu na sąsiednie zdrowe komórki.

1 ml roztw. zawiera 370 MBq lutetu oksodotreotydu (177Lu) w dniu i godzinie kalibracji.