Ważne ostrzeżenie dotyczące dawkowania produktu leczniczego. W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów i łuszczycy pospolitej, produkt leczniczy należy przyjmować tylko raz/tydz. Błędy dawkowania podczas stosowania produktu leczniczego mogą spowodować wystąpienie ciężkich działań niepożądanych, w tym zgonu. Należy bardzo uważnie zapoznać się z treścią tego punktu ChPL. Lekarz przepisujący lek powinien określić na recepcie dzień jego przyjmowania. Metotreksat powinni przepisywać wyłącznie lekarze, którzy mają doświadczenie w jego stosowaniu i pełną świadomość ryzyka związanego z leczeniem metotreksatem. O całkowitym czasie trwania leczenia decyduje lekarz. Lekarz przepisujący produkt powinien upewnić się, że pacjent lub jego opiekun będzie w stanie przestrzegać schematu dawkowania raz/tydz. Można rozważyć suplementację kwasu foliowego zgodnie z aktualnymi zaleceniami. Dorośli pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Zalecana dawka początkowa to 7,5 mg metotreksatu, podawana raz w tyg. doustnie. W zależności od aktywności choroby u danego pacjenta oraz tolerancji leczenia, dawkę początkową można zwiększać o 2,5 mg do maks. dawki 25 mg raz w tyg. Odpowiedzi na leczenie można oczekiwać po upływie około 4-8 tyg. Po uzyskaniu pożądanego efektu klinicznego, dawkę należy stopniowo zmniejszyć do możliwie najmniejszej, skutecznej dawki podtrzymującej. Pacjenci z łuszczycą. Zalecana dawka początkowa to 7,5 mg metotreksatu, podawana doustnie raz w tyg. Dawkę należy stopniowo zwiększać aż do uzyskania optymalnej odpowiedzi, na ogół jednak nie należy przekraczać dawki 25 mg metotreksatu na tydz. Odpowiedzi na leczenie można oczekiwać zazwyczaj po upływie 2-6 tyg. Po uzyskaniu pożądanego efektu klinicznego, dawkę należy stopniowo zmniejszyć do możliwie najmniejszej, skutecznej dawki podtrzymującej. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. Produkt leczniczy należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Dawkę należy dostosować w następujący sposób: ClCr ł60 ml/min: 100%; ClCr 30-59 ml/min: 50 %; ClCr<30 ml;/min: nie wolno stosować produktu. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z istotną chorobą wątroby występującą obecnie lub w przeszłości, szczególnie w przypadkach spowodowanych spożywaniem alkoholu, produkt należy stosować bardzo ostrożnie, lub zrezygnować z jego podawania. Jeśli stężenie bilirubiny wynosi >5 mg/dl (85,5 µmol/l), stosowanie metotreksatu jest przeciwwskazane. Pacjenci w podeszłym wieku. Zmniejszenie dawki u pacjentów w podeszłym wieku należy rozważyć z uwagi na zmniejszającą się wraz z wiekiem czynność wątroby i nerek oraz zmniejszające się stężenia folianów.

Produkt leczniczy jest przeciwwskazany w przypadku: nadwrażliwości na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą; ciężkiego zaburzenia czynności wątroby; nadużywania alkoholu; ciężkiego zaburzenia czynności nerek (ClCr poniżej 30 ml/min); występujących wcześniej dyskrazji krwi, takie jak hipoplazja szpiku, leukopenia, małopłytkowość lub znacząca niedokrwistość; ciężkich, ostrych lub przewlekłych zakażeń, takich jak gruźlica i zakażenie HIV lub innych zespołów niedoboru odporności; owrzodzeń jamy ustnej i rozpoznanej, czynnej choroby wrzodowej przewodu pokarmowego; ciąży i karmienia piersią; jednoczesnego szczepienia żywymi szczepionkami.

Lekarz przepisujący lek powinien określić na recepcie dzień jego przyjmowania. Lekarz przepisujący lek powinien się upewnić, że pacjent rozumie, że produkt leczniczy należy przyjmować tylko raz w tyg. Pacjenta należy pouczyć, że bardzo ważne jest przestrzeganie zalecenia przyjmowania leku raz/tydz. Pacjentów poddanych leczeniu należy monitorować tak, aby objawy możliwych działań toksycznych lub reakcji niepożądanych mogły być wykryte i poddane ocenie z jak najmniejszym opóźnieniem. Dlatego metotreksat powinien być podawany tylko przez lekarzy z wiedzą i doświadczeniem w zakresie stosowania leków z grupy antymetabolitów (lub pod ich nadzorem). Z uwagi na możliwość wystąpienia ciężkich, a nawet śmiertelnych reakcji toksycznych, należy udzielić pacjentom pełnej informacji dotyczącej zagrożeń i zalecanych środków ostrożności. Produkt zawiera laktozę jednowodną. Pacjenci z rzadko występującą, dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego. Przed rozpoczęciem stosowania metotreksatu po raz pierwszy lub wznowieniem leczenia po okresie przerwy: pełna morfologia krwi z oznaczeniem liczby płytek krwi, aktywność enzymów wątrobowych, bilirubiny, albumin w surowicy, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej i parametry czynności nerek. Jeśli istnieją wskazania kliniczne, należy wykluczyć gruźlicę i zapalenie wątroby. W trakcie leczenia (co najmniej raz w m-cu podczas pierwszych 6 m-cy, a następnie co 3 m-ce): zwiększenie częstości badań kontrolnych należy rozważyć także w przypadku zwiększania dawki. 1. Badanie jamy ustnej i gardła w celu wykrycia zmian w obrębie błon śluzowych. 2. Pełna morfologia krwi z oznaczeniem liczby płytek krwi. Zahamowanie czynności układu krwiotwórczego wywołane przez metotreksat może wystąpić nagle i po zastosowaniu pozornie bezpiecznych wielkości dawek. Każde znaczne zmniejszenie liczby krwinek białych lub płytek oznacza konieczność natychmiastowego zaprzestania leczenia i zastosowania odpowiedniego leczenia wspomagającego. Pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszystkich objawów przedmiotowych i podmiotowych zakażenia. Pacjenci przyjmujący jednocześnie leki, które mogą działać toksycznie na układ krwiotwórczy (np. leflunomid) powinni być poddawani ścisłej kontroli obrazu morfologicznego krwi i liczby płytek. 3. Parametry czynnościowe wątroby: leczenia nie należy rozpoczynać lub należy je przerwać, jeśli występują utrzymujące się lub istotne nieprawidłowości parametrów prób wątrobowych, innych nieinwazyjnych badaniach oceniających stopień zwłóknienia wątroby lub biopsji wątroby. U 13-20% pacjentów opisywano przejściowe zwiększenie aktywności aminotransferaz do poziomu 2- lub 3-krotnie przekraczającego górną granicę normy. Utrzymujące się zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i/lub zmniejszenie stężenia albumin w surowicy krwi może wskazywać na ciężką hepatotoksyczność. W przypadku utrzymującego się zwiększania aktywności enzymów wątrobowych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia. Zmiany histologiczne, zwłóknienie i rzadziej marskość wątroby mogą nie być poprzedzone nieprawidłowymi parametrami prób wątrobowych. Występują przypadki marskości, gdzie aktywność aminotransferaz pozostaje w granicach normy. W związku z tym, w celu kontroli stanu wątroby, oprócz prób wątrobowych należy rozważyć nieinwazyjne metody diagnostyczne. Wykonanie biopsji wątroby należy rozważać w każdym przypadku indywidualnie uwzględniając choroby współistniejące, wywiad chorobowy i ryzyko związane z biopsją u pacjenta. Czynniki ryzyka hepatotoksyczności obejmują nadmierne spożywanie alkoholu w przeszłości, utrzymujące się zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, chorobę wątroby w przeszłości, dodatni wywiad rodzinny w kierunku dziedzicznych zaburzeń czynności wątroby, cukrzycę, otyłość i wcześniejsze narażenie na leki lub substancje o działaniu hepatotoksycznym oraz długotrwałe leczenie metotreksatem. W trakcie leczenia metotreksatem nie należy podawać innych produktów leczniczych o działaniu hepatotoksycznym, jeżeli nie jest to bezwzględnie konieczne. Nie wolno spożywać alkoholu. U pacjentów przyjmujących jednocześnie inne produkty lecznicze o działaniu hepatotoksycznym należy częściej wykonywać próby wątrobowe. Leczenie pacjentów z cukrzycą insulinozależną należy prowadzić z zachowaniem szczególnej ostrożności, gdyż w trakcie leczenia metotreksatem występowały pojedyncze przypadki marskości wątroby bez zwiększenia aktywności aminotransferaz. 4. Czynność nerek należy kontrolować za pomocą parametrów czynnościowych nerek i ogólnego badania moczu. Ponieważ metotreksat jest wydalany głównie przez nerki, w przypadku zaburzenia czynności nerek można się spodziewać zwiększenia stężenia metotreksatu w surowicy, co może prowadzić do wystąpienia ciężkich działań niepożądanych. W przypadku, gdy czynność nerek może być zaburzona (np. u pacjentów w podeszłym wieku), badania kontrolne należy przeprowadzać częściej. Dotyczy to w szczególności pacjentów otrzymujących jednocześnie produkty lecznicze, które wpływają na wydalanie metotreksatu, lub które mogą prowadzić do uszkodzenia nerek (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne) lub wpływać na układ krwiotwórczy. Odwodnienie może także zwiększać toksyczność metotreksatu. 5. Układ oddechowy: może występować ostre lub przewlekłe śródmiąższowe zapalenie płuc, często z eozynofilią we krwi oraz opisywane były przypadki zgonów. Objawy zwykle obejmują duszność, kaszel (zwłaszcza suchy, bez odkrztuszania wydzieliny) i gorączkę, które należy oceniać podczas każdej kolejnej wizyty kontrolnej. Pacjentów należy poinformować o ryzyku wystąpienia zapalenia płuc i konieczności natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem prowadzącym leczenie w przypadku pojawienia się uporczywego kaszlu lub duszności. U pacjentów z objawami płucnymi konieczne jest przerwanie stosowania metotreksatu i przeprowadzenie dokładnych badań (w tym zdjęcia rentgenowskiego płuc) w celu wykluczenia zakażenia. W przypadku podejrzenia choroby płuc wywołanej przez metotreksat należy zastosować kortykosteroidy i nie wolno ponownie podejmować leczenia metotreksatem. Powikłania płucne wymagają szybkiego rozpoznania i zaprzestania leczenia. Zapalenie płuc może wystąpić po zastosowaniu dowolnej dawki. Dodatkowo zgłaszano przypadki krwawienia pęcherzykowego podczas stosowania metotreksatu w leczeniu chorób reumatologicznych i w powiązanych wskazaniach. To zdarzenie może być również związane z zapaleniem naczyń krwionośnych oraz innymi współistniejącymi chorobami. Jeśli podejrzewa się krwawienie pęcherzykowe, należy rozważyć niezwłoczne przeprowadzenie badań diagnostycznych w celu potwierdzenia rozpoznania. 6. Metotreksat może wpływać na odpowiedź immunologiczną na szczepienia i wyniki oznaczeń immunologicznych, ponieważ oddziałuje na układ immunologiczny. Należy również zwrócić szczególną uwagę na objawy wskazujące na potencjalną aktywację utajonych, przewlekłych zakażeń (takich, jak półpasiec, gruźlica, zapalenie wątroby typu B lub C). Podczas leczenia produktem leczniczym nie należy jednocześnie wykonywać szczepień żywymi szczepionkami. U pacjentów otrzymujących małe dawki metotreksatu mogą występować chłoniaki złośliwe; w takich sytuacjach leczenie należy przerwać. Jeśli chłoniak nie wykazuje cech samoistnej regresji, wymagane jest leczenie cytostatyczne. Zgłaszano przypadki encefalopatii/leukoencefalopatii u pacjentów onkologicznych leczonych metotreksatem i nie można ich wykluczyć w przypadku leczenia metotreksatem we wskazaniach nieonkologicznych. Przypadki postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (ang. PML) odnotowano u pacjentów przyjmujących metotreksat, głównie w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia może być śmiertelna i należy ją brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej u pacjentów z immunosupresją z nowym początkiem lub nasileniem objawów neurologicznych. Informowano, że w czasie leczenia i przez krótki okres po jego zaprzestaniu metotreksat powoduje oligospermię, zaburzenia miesiączkowania i brak miesiączki u ludzi oraz powoduje zaburzenia płodności, wpływając w okresie podawania na spermatogenezę i oogenezę - wydaje się, że objawy te ustępują po zakończeniu leczenia. U ludzi metotreksat jest embriotoksyczny, powoduje poronienia i wady rozwojowe płodu. Z tego względu z pacjentkami w wieku rozrodczym należy omówić możliwe ryzyko wpływu na rozrodczość, utraty ciąży i wad wrodzonych. Przed zastosowaniem leku należy potwierdzić, że pacjentka nie jest w ciąży. Jeśli kobieta jest dojrzała płciowo, w czasie leczenia i przez co najmniej 6 m-cy po jego zakończeniu powinna bezwzględnie stosować skuteczną antykoncepcję. Podczas leczenia mogą wystąpić objawy ze strony OUN, takie jak uczucie zmęczenia i zawroty głowy. Produkt wywiera nieistotny lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Zastosowanie podtlenku azotu wzmacnia wpływ metotreksatu na metabolizm folianów, co skutkuje większą toksycznością np. ciężką nieprzewidywalną mielosupresją czy zapaleniem jamy ustnej. Pomimo że działanie to można zmniejszyć poprzez podawanie folinianu wapnia, należy unikać jednoczesnego stosowania podtlenku azotu i metotreksatu. Prawdopodobieństwo występowania działań hepatotoksycznych związanych ze stosowaniem metotreksatu zwiększa się w przypadku regularnego spożywania alkoholu i jednoczesnego stosowania innych produktów leczniczych o działaniu hepatotoksycznym. Pacjentów stosujących jednocześnie inne produkty lecznicze o działaniu hepatotoksycznym (np. leflunomid) należy uważnie monitorować. Podobnie należy postępować w przypadku stosowania produktów leczniczych wykazujących toksyczność hematologiczną (np. leflunomid). Częstość występowania pancytopenii i hepatotoksyczności może się zwiększać podczas stosowania leflunomidu w połączeniu z metotreksatem. Leczenie skojarzone metotreksatem i retinoidami takimi, jak acytretyna lub etretynat, zwiększa ryzyko hepatotoksyczności. Antybiotyki doustne, takie jak tetracykliny, chloramfenikol i niewchłanialne antybiotyki o szerokim spektrum działania antybakteryjnego mogą zakłócać krążenie wątrobowo-jelitowe poprzez hamowanie rozwoju jelitowej flory bakteryjnej lub blokowanie metabolizmu w komórkach bakteryjnych. Antybiotyki takie, jak penicyliny, glikopeptydy, sulfonamidy, ciprofloksacyna i cefalotyna, w niektórych przypadkach mogą zmniejszać klirens nerkowy metotreksatu, co może prowadzić do zwiększenia stężeń metotreksatu w surowicy, a następnie do działania toksycznego na układ krwiotwórczy i przewód pokarmowy. Metotreksat wiąże się z białkami osocza i może być wypierany przez inne produkty lecznicze wiążące się z białkami, np. salicylany, leki hipoglikemizujące, diuretyki, sulfonamidy, difenylohydantoiny, tetracykliny, chloramfenikol, kwas p-aminobenzoesowy oraz leki przeciwzapalne o kwaśnym odczynie. Jednoczesne stosowanie może nasilać działania toksyczne. Probenecyd, słabe kwasy organiczne, takie jak pętlowe leki moczopędne oraz pirazole (fenylobutazon) mogą zmniejszać wydalanie metotreksatu. W związku z tym, należy oczekiwać zwiększonego stężenia w surowicy, co powoduje nasilenie toksyczności hematologicznej. Ryzyko nasilenia działania toksycznego występuje również w przypadku stosowania małych dawek metotreksatu w połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub salicylanami. Podczas stosowania produktów leczniczych, które mogą hamować czynność szpiku kostnego (np. sulfonamidy, trimetoprim + sulfametoksazol, chloramfenikol, pirymetamina), należy zwrócić uwagę na ryzyko znacznego upośledzenia hematopoezy. Równoczesne stosowanie produktów wywołujących niedobór folianów (np. sulfonamidów, trimetoprimu z sulfametoksazolem) może prowadzić do nasilenia działań niepożądanych metotreksatu. Zaleca się szczególną ostrożność w przypadku istniejącego niedoboru folianów. Zazwyczaj nie należy obawiać się nasilenia działań toksycznych metotreksatu podczas jednoczesnego stosowania produktu z innymi przeciwreumatycznymi produktami leczniczymi (np. związki złota, penicylamina, hydroksychlorochina, sulfasalazyna, azatiopryna, cyklosporyna). Leczenie skojarzone metotreksatem i sulfasalazyną może zwiększać skuteczność metotreksatu, ale też nasilać działania niepożądane spowodowane hamowaniem syntezy kwasu foliowego przez sulfasalazynę, jednak takie niekorzystne skutki obserwowano tylko w rzadkich, indywidualnych przypadkach w trakcie wielu badań. Metotreksat zwiększa stężenie merkaptopuryny w osoczu, a zatem w przypadku skojarzonego stosowania metotreksatu i merkaptopuryny konieczne może być dostosowanie dawki. Jednoczesne podawanie inhibitorów pompy protonowej, takich jak omeprazol lub pantoprazol, może prowadzić do wystąpienia interakcji: opisywano, że jednoczesne stosowanie metotreksatu i omeprazolu prowadziło do opóźnienia wydalania metotreksatu przez nerki. W jednym przypadku jednoczesne stosowanie z pantoprazolem powodowało hamowanie wydalania przez nerki metabolitu 7-hydroksymetotreksatu czemu towarzyszyły bóle mięśni i dreszcze. Metotreksat może zmniejszać klirens teofiliny; podczas jednoczesnego stosowania teofiliny z metotreksatem należy kontrolować stężenie teofiliny. Podczas leczenia metotreksatem należy unikać spożywania nadmiernej ilości napojów zawierających kofeinę lub teofilinę (kawa, napoje zawierające kofeinę, czarna herbata).

Ważne jest, aby w okresie leczenia metotreksatem pacjentka nie zaszła w ciążę, więc konieczne jest stosowanie skutecznej antykoncepcji w czasie przyjmowania metotreksatu i przez co najmniej 6 m-cy po jego zakończeniu. Jeśli pacjentka jest w wieku rozrodczym, należy przed rozpoczęciem leczenia poinformować ją o ryzyku wad rozwojowych związanych z metotreksatem i definitywnie potwierdzić, że nie jest ona w ciąży, podejmując odpowiednie działania, np. wykonując test ciążowy. W czasie leczenia należy powtarzać wykonywanie testów ciążowych, jeśli jest to uzasadnione klinicznie (np. po przerwie w stosowaniu antykoncepcji). Pacjentkom w wieku rozrodczym należy doradzić w sprawie zapobiegania i planowania ciąży. Nie wiadomo, czy metotreksat występuje w nasieniu. W badaniach na zwierzętach wykazano, że metotreksat ma działanie genotoksyczne, a więc nie można całkowicie wykluczyć genotoksycznego działania na plemniki. Ograniczone dowody kliniczne nie wskazują na zwiększone ryzyko wad rozwojowych lub poronień po narażeniu ojca na małe dawki metotreksatu (poniżej 30 mg/tydz.). W przypadku większych dawek nie ma wystarczających danych do oszacowania ryzyka wad rozwojowych lub poronienia po narażeniu ojca na lek. W ramach środków ostrożności zalecane jest, aby pacjenci aktywni seksualnie lub ich partnerki stosowali niezawodne metody antykoncepcji w czasie leczenia pacjenta i przez co najmniej 6 m-cy od zakończenia przyjmowania metotreksatu. Mężczyzna nie powinien być dawcą nasienia w czasie przyjmowania metotreksatu i przez 6 m-cy po jego zakończeniu. Stosowanie metotreksatu w okresie ciąży we wskazaniach nieonkologicznych jest przeciwwskazane. Jeśli pacjentka zajdzie w ciążę w czasie leczenia metotreksatem lub w ciągu 6 m-cy po jego zakończeniu, należy udzielić jej porad medycznych dotyczących ryzyka szkodliwego wpływu leczenia na dziecko i wykonywać badania ultrasonograficzne w celu potwierdzenia prawidłowego rozwoju płodu. W badaniach na zwierzętach wykazano szkodliwy wpływ metotreksatu na rozrodczość, zwłaszcza w I trymestrze ciąży. Wykazano, że metotreksat ma działanie teratogenne u ludzi; notowano przypadki śmierci płodu, poronień i/lub wad wrodzonych (np. dotyczących twarzoczaszki, układu krążenia, ośrodkowego układu nerwowego lub kończyn). U ludzi metotreksat ma silne działanie teratogenne i narażenie na jego wpływ w czasie ciąży powoduje zwiększenie ryzyka poronień samoistnych, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu i wad wrodzonych. Poronienia samoistne notowano u 42,5 % kobiet narażonych w czasie ciąży na małe dawki metotreksatu (poniżej 30 mg/tydz.), w porównaniu ze wskaźnikiem 22,5 %, notowanym u pacjentek z analogiczną chorobą przyjmujących leki inne niż metotreksat. Poważne wady wrodzone występowały u 6,6 % żywych urodzeń u kobiet narażonych w czasie ciąży na małe dawki metotreksatu (poniżej 30 mg/tydz.), w porównaniu z około 4 % żywych urodzeń u pacjentek z analogiczną chorobą przyjmujących leki inne niż metotreksat. Nie ma wystarczających danych dotyczących narażenia w okresie ciąży na metotreksat w dawkach powyżej 30 mg/tydz., ale przewiduje się większy wskaźnik poronień samoistnych i wad wrodzonych. Notowano przypadki prawidłowej ciąży, jeśli zaprzestano stosowania metotreksatu przed zapłodnieniem. Metotreksat przenika do mleka ludzkiego w stężeniach, które stwarzają zagrożenie dla niemowlęcia. W związku z tym, metotreksat jest przeciwwskazany podczas karmienia piersią. Karmienie piersią należy przerwać przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie. Metotreksat wpływa na spermatogenezę i oogenezę i może zmniejszać płodność. Informowano, że u ludzi metotreksat powoduje oligospermię, zaburzenia miesiączkowania i brak miesiączki. Wydaje się, że w większości przypadków objawy te ustępują po przerwaniu leczenia.

Do najpoważniejszych działań niepożądanych metotreksatu należą: supresja szpiku kostnego, toksyczność płucna, wątrobowa, nerkowa, neurotoksyczność, zdarzenia zatorowo-zakrzepowe, wstrząs anafilaktyczny i zespół Stevens-Johnsona. Do najczęściej (bardzo często) obserwowanych działań niepożądanych metotreksatu należą zaburzenia żołądka i jelit, np. zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, niestrawność, ból brzucha, nudności, zmniejszenie łaknienia i nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych wątroby, np. podwyższona aktywność ALT, AST, bilirubiny i fosfatazy zasadowej. Inne często występujące działania niepożądane to leukopenia, niedokrwistość, trombopenia, ból głowy, zmęczenie, senność, zapalenie płuc, śródmiąższowe zapalenie pęcherzyków płucnych lub płuc często z towarzyszącą eozynofilią, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, biegunka, osutka, rumień i świąd. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (niezbyt często) zapalenie gardła; (rzadko) zakażenie (w tym reaktywacja utajonego zakażenia przewlekłego), posocznica, zapalenie spojówek. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) zapalenie jamy ustnej, niestrawność, nudności, utrata łaknienia, ból brzucha; (często) owrzodzenia jamy ustnej, biegunka; (niezbyt często) owrzodzenia i krwawienie z przewodu pokarmowego, zapalenie jelit, wymioty, zapalenie trzustki; (rzadko) zaburzenia wchłaniania, zapalenie dziąseł; (bardzo rzadko) krwawe wymioty, obfite krwawienia, toksyczne rozszerzenie okrężnicy. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka, rumień, świąd; (niezbyt często) fotouczulenie, wypadanie włosów, powiększenie guzków reumatycznych, owrzodzenie skóry, półpasiec, zapalenie naczyń, opryszczkowate wykwity skórne, pokrzywka; (rzadko) przebarwienia skóry, wybroczyny, trądzik, podskórne wylewy krwi, alergiczne zapalenie naczyń; (bardzo rzadko) zespół Stevens-Johnsona, toksyczna martwica rozpływna naskórka (zespół Lyella), przebarwienia paznokci, ostra zanokcica, czyraczność, teleangiektazje; (nieznana) łuszczenie się skóry (złuszczające zapalenie skóry). Zaburzenia ogólne: (rzadko) gorączka, pogorszenie gojenia się ran; (nieznana) osłabienie, obrzęk. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (niezbyt często) ujawnienie się cukrzycy. Zaburzenia psychiczne: (niezbyt często) depresja, splątanie; (rzadko) wahania nastroju. Zaburzenia układu nerwowego: (często) bóle głowy, zmęczenie, senność; (niezbyt często) zawroty głowy, zaburzenia poznawcze; (bardzo rzadko) ból, osłabienie mięśni, parestezje lub niedoczulica, zmiany odczuwania smaku (smak metaliczny), drgawki, objawy oponowe, ostre aseptyczne zapalenie opon mózgowych, porażenie; (nieznana) encefalopatia/leukoencefalopatia. Zaburzenia oka: (rzadko) zaburzenia widzenia; (bardzo rzadko) upośledzenie wzroku, retinopatia. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (bardzo często) nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych wątroby (zwiększona aktywność ALT, AST, fosfatazy zasadowej i bilirubiny); (niezbyt często) marskość wątroby, zanik wątroby, włóknienie i zwyrodnienie tłuszczowe wątroby, zmniejszenie stężenia albumin w surowicy; (rzadko) ostre zapalenie wątroby; (bardzo rzadko) niewydolność wątroby. Zaburzenia serca: (rzadko) zapalenie osierdzia, wysięk osierdziowy, tamponada serca. Zaburzenia naczyniowe: (rzadko) hipotonia, zdarzenia zatorowo-zakrzepowe. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) zapalenie płuc, zapalenie śródmiąższowe pęcherzyków płucnych lub płuc, często z towarzyszącą eozynofilią. Objawy wskazujące na potencjalnie ciężkie uszkodzenie płuc (śródmiąższowe zapalenie płuc) to: suchy kaszel bez odkrztuszania wydzieliny, duszność i gorączka; (rzadko) włóknienie płuc, zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecii, duszność i astma oskrzelowa, wysięk opłucnowy; (nieznana) krwawienie z nosa, krwawienie pęcherzykowe. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (często) leukopenia, niedokrwistość, małopłytkowość; (niezbyt często) pancytopenia; (bardzo rzadko) agranulocytoza, znaczne zahamowania czynności szpiku kostnego, zaburzenia limfoproliferacyjne; (nieznana) eozynofilia. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) reakcje uczuleniowe, wstrząs anafilaktyczny, hipogammaglobulinemia. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) zapalenie i owrzodzenie pęcherza moczowego, zaburzenia czynności nerek, zaburzenia mikcji; (rzadko) niewydolność nerek, skąpomocz, bezmocz, zaburzenia elektrolitowe; (nieznana) białkomocz. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (niezbyt często) zapalenie i owrzodzenie pochwy; (bardzo rzadko) utrata popędu płciowego, impotencja, ginekomastia, oligospermia, zaburzenia oogenezy, zaburzenia spermatogenezy, niepłodność, zaburzenia miesiączkowania, upławy. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (niezbyt często)bóle stawów, bóle mięśni, osteoporoza; (rzadko) złamania przeciążeniowe; (nieznana) martwica kości szczęki (w przebiegu zaburzeń limfoproliferacyjnych). Nowotwory łagodne i złośliwe (w tym torbiele i polipy): (bardzo rzadko) chłoniaki. Występowanie i stopień nasilenia działań niepożądanych zależy od wielkości dawki i częstości podawania. Ponieważ ciężkie działania niepożądane mogą wystąpić nawet po zastosowaniu mniejszych dawek, niezmiernie istotne jest, aby lekarz regularnie i w krótkich odstępach czasu kontrolował stan pacjenta. Chłoniak i zaburzenia limfoproliferacyjne: notowano pojedyncze przypadki chłoniaka i innych zaburzeń limfoproliferacyjnych, które w kilku przypadkach ustąpiły po zaprzestaniu leczenia metotreksatem.

Działanie toksyczne metotreksatu dotyczy głównie układu krwiotwórczego. Notowano przypadki przedawkowania, w tym śmiertelne, w wyniku omyłkowego przyjmowania doustnie metotreksatu codziennie zamiast raz na tydzień. W tych przypadkach często zgłaszanymi objawami były reakcje hematologiczne i żołądkowo-jelitowe. Swoistą odtrutką jest folinian wapnia, który neutralizuje toksyczne działania niepożądane metotreksatu. W razie nieumyślnego przedawkowania, w ciągu 1 h należy podać domięśniowo lub dożylnie dawkę folinianu wapnia równą lub większą od podanej dawki metotreksatu; leczenie takie należy kontynuować tak długo, aż stężenia metotreksatu w surowicy będą mniejsze niż 10-7 mol/l. W razie znacznego przedawkowania może zachodzić konieczność nawodnienia pacjenta i alkalizacji moczu, aby zapobiec wytrącaniu się metotreksatu i/lub jego metabolitów w kanalikach nerkowych. Nie wykazano zwiększonego wydalania metotreksatu pod wpływem hemodializy lub dializy otrzewnowej. Opisano skuteczne usuwanie metotreksatu z organizmu za pomocą doraźnej, przerywanej hemodializy z zastosowaniem wysokoprzepływowego dializatora.

Metotreksat jest antagonistą kwasu foliowego, który należy do grupy leków cytotoksycznych określanych jako antymetabolity. Działa on poprzez kompetycyjne hamowanie aktywności enzymu reduktazy dihydrofolianowej, hamując tym samym syntezę DNA. Nie wyjaśniono dotychczas, czy skuteczność metotreksatu w leczeniu łuszczycy, łuszczycowego zapalenia stawów i przewlekłego zapalenia wielostawowego związana jest z działaniem przeciwzapalnym czy immunosupresyjnym i w jakim stopniu zwiększenie przez metotreksat stężenia adenozyny w przestrzeni zewnątrzkomórkowej w miejscach objętych procesem zapalnym wpływa na efekt terapeutyczny.

1 tabl. zawiera 10 mg metotreksatu (w postaci metotreksatu disodowego).