Produkt leczniczy do podskórnej immunoterapii alergenowej powinien być podawany wyłącznie przez lekarzy, pielęgniarki i personel medyczny posiadający przeszkolenie lub doświadczenie w leczeniu alergii. W przypadku wystąpienia ciężkich reakcji miejscowych lub ogólnoustrojowych bądź anafilaksji w trakcie leczenia produktem, lekarz prowadzący musi dysponować zestawem przeciwwstrząsowym i musi mieć odpowiednie doświadczenie w leczeniu reakcji anafilaktycznych. W przypadku wstrząsu anafilaktycznego pacjenci muszą być monitorowani przez lekarza przez 24 h. Należy wziąć pod uwagę krajowe i międzynarodowe wytyczne dotyczące leczenia anafilaksji. Dawkowanie. Dawkowanie musi być dobrane indywidualnie; zalecenia dawkowania podane w schematach dawkowania mogą służyć jedynie jako wytyczne. Dawkowanie musi być dostosowane do indywidualnego przebiegu terapii. Indywidualny stopień wrażliwości pacjenta jest określany w oparciu o wnikliwy wywiad i diagnostykę (wynik reakcji testowej). Należy pamiętać o konieczności regularnego zwiększania dawki. Dawkę można zwiększyć tylko w przypadku dobrej tolerancji ostatnio podanej dawki. W przeciwnym razie należy utrzymać lub zmniejszyć ostatnio stosowaną dawkę. W przypadku wystąpienia reakcji miejscowej lub uogólnionej po podaniu produktu leczniczego proponuje się postępowanie według następujących schematów: nasilona reakcja miejscowa: powtórzyć ostatnią dobrze tolerowaną dawkę lub zredukować ostatnią dawkę o 1 stopień; łagodna reakcja uogólniona: zmniejszyć ostatnią dawkę o 1 stopień; umiarkowana reakcja uogólniona: zmniejszyć ostatnią dawkę o 2 stopnie lub w razie potrzeby ponownie rozpocząć leczenie stężeniem 1 wg standardowego schematu zwiększania dawki lub wg schematu zwiększania dawki dla pacjentów wysoce wrażliwych; ciężka reakcja uogólniona: ponownie rozpocząć leczenie stężeniem 1 wg standardowego schematu zwiększania dawki lub wg schematu zwiększania dawki dla pacjentów wysoce wrażliwych. Decyzja o kontynuowaniu leczenia musi być podjęta na podstawie przebiegu i ciężkości reakcji alergicznych! Terapia produktem obejmuje 2 etapy: leczenie początkowe oraz leczenie podtrzymujące. Leczenie początkowe (zwiększanie dawki). W przypadku sezonowych alergenów grzybów pleśniowych leczenie rozpoczyna się poza sezonem. W przypadku całorocznych alergenów grzybów pleśniowych leczenie rozpoczyna się w okresie o możliwie najmniejszym nasileniu objawów. Leczenie początkowe można prowadzić wg 1 z 2 schematów zwiększania dawki: standardowy schemat zwiększania dawki (14 iniekcji); schemat zwiększania dawki dla wysoce wrażliwych pacjentów (23 iniekcje), szczegóły patrz ChPL. Zwiększanie dawki, szczególnie u wysoce wrażliwych pacjentów, musi być dokonywane stopniowo aż do osiągnięcia indywidualnej granicy tolerancji. Stanowi ona indywidualną dawkę maks., której nie wolno przekraczać. Dawka maks. wynosi 1,0 ml stężenia 3. Indywidualna dawka maks. dla danego pacjenta może być mniejsza. W trakcie zwiększania dawki iniekcje są podawane w odstępach 7-14 dni. W razie wydłużenia zaleconego odstępu pomiędzy dawkami leczenie należy kontynuować według następującego schematu. Modyfikacja dawki w przypadku wydłużenia odstępu pomiędzy dawkami podczas leczenia początkowego: odstęp od ostatniej iniekcji >2 tyg.: redukcja o 1 dawkę w stosowanym schemacie dawkowania; odstęp od ostatniej iniekcji >4 tyg.: rozpocząć leczenie początkowe od najniższej dawki z odpowiedniego schematu dawkowania. Leczenie podtrzymujące. Leczenie podtrzymujące można prowadzić w sposób ciągły (całoroczny). Pierwszą dawkę leczenia podtrzymującego podaje się 14 dni po osiągnięciu indywidualnej dawki maks. (zwykle 1,0 ml stężenia 3) podczas leczenia początkowego, następnie odstęp pomiędzy iniekcjami wydłuża się stopniowo 4-6 tyg. Jeśli odstęp pomiędzy dawkami podtrzymującymi zostanie wydłużony, leczenie należy kontynuować wg następującego schematu: modyfikacja dawki w razie wydłużenia odstępu podczas leczenia podtrzymującego: odstęp od ostatniej iniekcji >6-8 tyg.: redukcja o 1 dawkę wg odpowiedniego schematu dawkowania, następnie stopniowe zwiększanie do indywidualnej dawki maks. wg schematu w odstępie 7-14 dni; odstęp od ostatniej iniekcji >8 tyg.: 5% ostatnio tolerowanej dawki, następnie stopniowe zwiększanie do indywidualnej dawki maks. wg schematu w odstępie 7-14 dni; odstęp od ostatniej iniekcji 52 tyg.: rozpocząć zwiększanie dawki od najniższej wg odpowiedniego schematu dawkowania. Dzieci i młodzież. Dzieci <5 lat nie są zazwyczaj odpowiednimi kandydatami do immunoterapii ze względu na większe niż u dorosłych prawdopodobieństwo problemów ze współpracą i akceptacją leczenia w tej grupie wiekowej.. U dzieci >5 lat oraz u młodzieży dane kliniczne odnośnie skuteczności są ograniczone i niewystarczające do jej potwierdzenia, natomiast dane o bezpieczeństwie nie wskazują na wyższe ryzyko niż u dorosłych. U dzieci i młodzieży stosuje się ten sam schemat leczenia początkowego i podtrzymującego, jak u osób dorosłych.

Należy bezwzględnie unikać wstrzyknięcia donaczyniowego (aspirować!). Iniekcję podskórną należy wykonać po stronie prostowników ramienia, mniej więcej o szerokość dłoni (pacjenta) ponad łokciem. Po każdej iniekcji pacjent musi być obserwowany przez co najmniej 30 minut, po czym jego stan powinien być oceniony przez lekarza. W indywidualnych przypadkach można wydłużyć czas obserwacji. Działania niepożądane mogą wystąpić także po okresie obserwacji. Należy poinstruować pacjenta, by skontaktował się z lekarzem prowadzącym terapię lub z jego personelem medycznym w razie objawów niepożądanych, nawet po okresie obserwacji. Dawki 0,5-1 ml mogą być podzielone i podawane w obydwa ramiona w celu uzyskania lepszej tolerancji. W przypadku prowadzenia w jednym dniu terapii równoległej dwoma produktami do immunoterapii alergenowej należy zachować co najmniej 30-minutowy odstęp pomiędzy iniekcjami. Drugą iniekcję można wykonać dopiero po stwierdzeniu, że 1 iniekcja nie wywołała reakcji niepożądanej. Terapię równoległą należy prowadzić wyłącznie według standardowego schematu zwiększania dawki lub schematu zwiększania dawki dla pacjentów wysoce wrażliwych. W celu uniknięcia skutku kumulacji zaleca się zachowanie 2-3-dniowego odstępu pomiędzy 2 iniekcjami. Ponadto, zaleca się podanie każdego wyciągu alergenowego w oddzielne ramię. Wynik leczenia zależy m.in. od osiągnięcia indywidualnej dawki maksymalnej, która nie może być przekroczona. Podczas kontynuacji leczenia z nowego opakowania o nowym numerze serii 1. dawka nie może przekraczać 20% ostatnio podanej dawki. Następnie można ponownie zwiększyć dawkę do indywidualnej dawki maks. w odstępach 7-14 dni wg odpowiedniego schematu leczenia początkowego. Jeśli skład alergenów zostanie zmieniony, należy ponownie rozpocząć terapię od najniższego stężenia. Dotyczy to także przypadku wcześniejszego prowadzenia immunoterapii swoistej za pomocą innego produktu (także doustnego lub podjęzykowego). Zalecany czas trwania leczenia wynosi na ogół 3 lata.

Nadwrażliwość na którąkolwiek z substancji pomocniczych. Niekontrolowana astma, tj. FEV1 <70% wartości należnej. Nieodwracalne zmiany narządu, w którym zachodzi reakcja alergiczna (np. rozedma płuc, rozstrzenie oskrzeli). Choroby zapalne/związane z gorączkowaniem, schorzenia ciężkie ostre lub przewlekłe (np. również nowotwory złośliwe, aktywna gruźlica). Istotna klinicznie niewydolność serca/krążenia - przy schorzeniach sercowo-naczyniowych zwiększone ryzyko działań niepożądanych po podaniu adrenaliny. Choroby układu immunologicznego (np. ciężkie układowe choroby autoimmunologiczne, choroby spowodowane kompleksami immunologicznymi, zaburzenia odporności, stwardnienie rozsiane). Ciężkie zaburzenia psychiczne.

W razie wystąpienia działań niepożądanych podczas wstrzyknięcia, należy niezwłocznie przerwać podawanie produktu. Produkty do immunoterapii alergenowej (odczulania) powinny być przepisywane i stosowane wyłącznie przez lekarzy, pielęgniarki i personel medyczny posiadający przeszkolenie lub doświadczenie w leczeniu alergii. W dniu iniekcji pacjent nie może mieć ostrych objawów chorobowych (takich jak objawy alergiczne, np. alergicznego nieżytu nosa, spojówek, przeziębienia), a w szczególności dolegliwości astmatycznych. Przed każdą iniekcją należy zachęcić pacjentów by informowali lekarza o wszelkich zmianach stanu zdrowia, takich jak choroby infekcyjne lub ciąża oraz czy ostatnio podana dawka była dobrze tolerowana. W przypadku astmatyków należy w razie potrzeby należy ocenić czynność płuc (np. przez pomiar szczytowego przepływu wydechowego). Szczególna ostrożność jest zalecana u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u pacjentów leczonych b-blokerami (miejscowymi, systemowymi), w ciąży. W związku z tym, że do leczenia ciężkich reakcji alergicznych zalecana jest adrenalina, konieczne jest uwzględnienie przeciwwskazań do stosowania adrenaliny. W dniu iniekcji należy unikać forsownych zajęć (wysiłku fizycznego, spożywania alkoholu, sauny, gorącego prysznica itd.), ponieważ mogą one nasilić reakcje alergiczne. W przypadku potrzeby planowego podania szczepienia należy zachować co najmniej tyg. odstęp pomiędzy ostatnim wstrzyknięciem wyciągu alergenowego a terminem szczepienia. Szczepienie należy więc przeprowadzać podczas leczenia podtrzymującego, pomiędzy wstrzyknięciami szczepionki alergenowej podawanymi w odstępie 4 tyg. Szczepienie ze wskazań życiowych (np. przeciwko tężcowi po skaleczeniu) można podać niezależnie od fazy immunoterapii alergenowej. Odczulanie kontynuuje się 2 tyg. po szczepieniu ostatnio podaną dawką. Produkt zawiera poniżej 1 mmol sodu (23 mg) w 1 ml maks. dawki (stężenie 3), jest więc „wolny od sodu”. W celu poprawienia identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych należy czytelnie zapisać nazwę i numer serii podawanego produktu. Produkt wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Mogą występować zawroty głowy, które mogą niekorzystnie wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji. Równoczesne leczenie lekami przeciwalergicznymi o działaniu objawowym (np. lekami przeciwhistaminowymi, kortykosteroidami czy stabilizatorami komórek tucznych) i lekami o dodatkowym działaniu przeciwhistaminowym (np. niektóre leki uspokojające, przeciwwymiotne lub zobojętniające kwas żołądkowy) może wpływać na stopień tolerancji alergenu przez pacjenta nawet po ich odstawieniu. Dlatego po odstawieniu tych leków może zaistnieć konieczność zmniejszenia wcześniej osiągniętej dawki produktu w celu uniknięcia zamaskowanych wcześniej reakcji alergicznych. Leczenie b-blokerami, w tym w postaci kropli do oczu, oraz inhibitorami ACE może wzmocnić wazodylatacyjne działanie uwalnianej histaminy, jak również osłabić skuteczność adrenaliny podanej w leczeniu reakcji anafilaktycznej. W trakcie leczenia produktem należy w miarę możliwości unikać alergenów wywołujących dolegliwości oraz alergenów reagujących krzyżowo. W dniu wstrzyknięcia należy unikać spożywania alkoholu.

Nie ma lub istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania wyciągów alergenowych grzybów pleśniowych u kobiet w ciąży. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu podczas ciąży. Brak wystarczających danych dotyczących wydzielania wyciągów alergenowych grzybów pleśniowych do mleka ludzkiego. Należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią, czy przerwać terapię produktem, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z terapii dla kobiety. Brak wystarczających danych dotyczących wpływu produktu leczniczego na płodność.

Nawet jeżeli dokładnie przestrzega się odstępów pomiędzy iniekcjami i indywidualnego zwiększania dawki, należy się liczyć z możliwością wystąpienia nasilonych objawów miejscowych w miejscu wstrzyknięcia (np. zaczerwienienie, świąd, obrzęk) i/lub reakcji systemowych (np. duszność, uogólniony świąd, rumień). Niekiedy mogą wystąpić reakcje anafilaktyczne. Reakcje anafilaktyczne, w tym wstrząs anafilaktyczny, mogą wystąpić od kilku sekund do kilku minut po iniekcji, nawet przed rozwinięciem się reakcji miejscowej w miejscu wstrzyknięcia. Do typowych objawów reakcji anafilaktycznych należą swędzenie oraz uczucie gorąca na języku i pod nim i w gardle, duszność, świąd i uczucie pieczenia na dłoniach i/lub podeszwach stóp, uogólniona pokrzywka, świąd, spadek ciśnienia tętniczego, zawroty głowy, złe samopoczucie. Działania niepożądane mogą też wystąpić kilka godz. po wstrzyknięciu produktu. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: zapalenie błony śluzowej nosa. Zaburzenia układu immunologicznego: reakcja anafilaktyczna. Zaburzenia psychiczne: lęk, nastrój depresyjny. Zaburzenia układu nerwowego: zawroty głowy. Zaburzenia oka: alergiczne zapalenie spojówek, świąd oka. Zaburzenia serca: tachykardia. Zaburzenia naczyniowe: sinica, zaczerwienienie. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: astma, kaszel, duszność, kichanie. Zaburzenia żołądka i jelit: dysfagia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, wymioty. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: obrzęk naczynioruchowy, rumień, lipoatrofia, świąd, wysypka, reakcja skórna, pokrzywka. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: ból stawów, osłabienie mięśni, spondyloartropatia. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: w miejscu wstrzyknięcia: rumień, obrzęk, reakcja w miejscu podania, opuchnięcie, pokrzywka, uczucie ciepła, dyskomfort w klatce piersiowej, dreszcze, złe samopoczucie, uczucie zimna, obrzęki obwodowe, obrzęk twarzy. Badania diagnostyczne: zmniejszone ciśnienie krwi, zwiększona temperatura ciała. Profil bezpieczeństwa u dzieci i młodzieży jest porównywalny z profilem bezpieczeństwa u dorosłych. W tych grupach wiekowych nie należy się spodziewać innych działań niepożądanych.

Przedawkowanie może wywołać reakcje alergiczne, które mogą prowadzić do wstrząsu anafilaktycznego. Lekarze, pielęgniarki i personel medyczny prowadzący immunoterapię powinni mieć przygotowany zestaw przeciwwstrząsowy oraz być przeszkoleni w leczeniu reakcji anafilaktycznych. Leczenie należy prowadzić zgodnie z obowiązującymi krajowymi i międzynarodowymi zaleceniami.

Immunoterapia swoista polega na wstrzykiwaniu zwiększających się dawek produktów alergenowych w celu złagodzenia objawów alergicznych. Immunoterapia swoista jest obecnie jedynym leczeniem przyczynowym IgE-zależnych chorób alergicznych. Podskórnie wstrzyknięty wyciąg alergenowy jest wchłaniany głównie przez komórki skóry prezentujące antygen i przez limfocyty systemu odpornościowego. Dokładny mechanizm odczulania nie został jeszcze dokładnie poznany. Istnieją jednak przesłanki wskazujące na zaangażowanie w nim indukcji tolerancji i/lub funkcjonalnego przeorientowania regulatorowych limfocytów, specyficznych dla alergenów, limfocytów pomocniczych typu T. Nienaruszone alergeny lub częściowo rozłożone fragmenty mogą potencjalnie reagować z przeciwciałami IgE, wywołując alergiczne reakcje niepożądane poprzez uaktywnienie komórek tucznych i granulocytów zasadochłonnych (bazofili).

Wyciągi alergenowe grzybów pleśniowych. Skład produktu jest dobierany indywidualnie w zależności od spektrum uczulenia pacjenta, zgodnie z załączoną listą. Nazwy poszczególnych alergenów i ich udział procentowy są podane na opakowaniu. Standaryzacja jest prowadzona w PNU (jednostkach azotu białkowego). Stężenie 1 zawiera 5 PNU/ml. Stężenie 2 zawiera 50 PNU/ml. Stężenie 3 zawiera 500 PNU/ml. Stężenie 2 produktu alergenowego jest rozcieńczeniem stężenia 3 w stosunku 1:10, stężenie 1 jest rozcieńczeniem stężenia 2 w stosunku 1:10.