Dorośli. Skuteczna dawka dobowa wynosi 15-45 mg; leczenie należy rozpocząć od dawki początkowej wynoszącej 15-30 mg. Efekt działania mirtazapiny zwykle zaczyna być widoczny po 1-2 tyg. stosowania. Leczenie właściwą dawką powinno dawać pozytywną reakcję po 2-4 tyg. W przypadku braku odpowiedniej odpowiedzi klinicznej, dawkę można zwiększyć do dawki maks. Jeśli w ciągu następnych 2-4 tyg. nie nastąpi poprawa kliniczna, lek należy odstawić. Pacjenci w podeszłym wieku. Zaleca się taką samą dawkę jak u osób dorosłych. U osób w podeszłym wieku zwiększenie dawki należy prowadzić pod ścisłą kontrolą, aby uzyskać zadowalającą i bezpieczną odpowiedź kliniczną. Dzieci i młodzież. Bezpieczeństwo i skuteczność produktu leczniczego nie zostało ustalone u dzieci 0-18 lat. Nie należy stosować produktu leczniczego u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, ponieważ w 2 krótkoterminowych badaniach klinicznych nie wykazano jego skuteczności oraz ze względu na obawy dotyczące bezpieczeństwa jego stosowania. Zaburzenia czynności nerek. U osób z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek klirens mirtazapiny może być zmniejszony (ClCr <40 ml/min). Należy to uwzględnić w przypadku przepisywania produktu leczniczego pacjentom z takimi zaburzeniami. Zaburzenia czynności wątroby. U osób z zaburzeniami czynności wątroby klirens mirtazapiny może być zmniejszony. Należy to uwzględnić przy przepisywaniu produktu leczniczego pacjentom z takimi zaburzeniami, w szczególności z ciężkimi zaburzeniami wątroby, gdyż nie badano pacjentów z ciężkimi zaburzeniami wątroby. T0,5 mirtazapiny w fazie eliminacji wynosi 20-40 h, dlatego produkt leczniczy można podawać w jednorazowej dawce dobowej. Najlepiej przyjmować go w pojedynczej dawce, wieczorem, przed udaniem się na spoczynek. Produkt leczniczy można również podawać w 2 dawkach podzielonych (jedna dawka rano i druga, większa dawka wieczorem). U pacjentów z depresją leczenie powinno być kontynuowane, aż do całkowitego ustąpienia objawów, co trwa zazwyczaj przez okres co najmniej 6 m-cy. Zaleca się stopniowe zakończenie leczenia mirtazapiną, aby uniknąć objawów nagłego odstawienia leku.

Tabl. rozpadną się szybko i mogą być połknięte bez popijania wodą.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Jednoczesne stosowanie mirtazapiny z inhibitorami MAO.

Produktu leczniczego nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 lat. W toku prób klinicznych zachowania samobójcze (próby samobójstwa i myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż u grupy, której podawano placebo. Jeśli w oparciu o istniejącą potrzebę kliniczną podjęta zostanie jednak decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto, brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży dotyczących wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i rozwoju zachowania. Depresja związana jest ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa (zdarzenia związane z samobójstwem). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku 1-szych tyg. leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może się zwiększyć we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepresyjne. W trakcie leczenia lekami przeciwdepresyjnymi, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza. Ze względu na możliwość samobójstwa, szczególnie na początku leczenia, pacjent powinien otrzymać tylko ograniczoną liczbę tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej produktu leczniczego. Podczas leczenia mirtazapiną opisywano przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego, zwykle objawiające się granulocytopenią lub agranulocytozą. Odwracalna agranulocytoza była opisywana jako rzadko występująca w badaniach klinicznych z mirtazapiną. Po wprowadzeniu mirtazapiny do obrotu zgłaszano bardzo rzadkie przypadki występowania agranulocytozy, najczęściej odwracalne, ale w kilku przypadkach zakończone zgonem. Przypadki śmiertelne dotyczyły głównie pacjentów powyżej 65 lat. Lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę na objawy, takie jak: gorączka, ból gardła, zapalenie jamy ustnej oraz inne objawy świadczące o infekcji. W razie wystąpienia tych objawów, należy przerwać leczenie i wykonać badanie krwi. Leczenie należy przerwać w przypadku wystąpienia żółtaczki. Ostrożne dawkowanie, jak również systematyczna i ścisła kontrola są konieczne w przypadku pacjentów z: padaczką i organicznym uszkodzeniem mózgu; chociaż doświadczenie kliniczne wskazuje, że podczas leczenia mirtazapiną napady padaczkowe występują rzadko, tak jak w przypadku innych produktów przeciwdepresyjnych, produkt powinien być wprowadzany ostrożnie u pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie, w razie wystąpienia drgawek u pacjenta lub zwiększenia ich częstości, należy przerwać leczenie; zaburzeniami czynności wątroby: po podaniu doustnym 15 mg mirtazapiny w dawce pojedynczej u pacjentów z zaburzeniami wątroby, łagodnymi do umiarkowanych, klirens mirtazapiny był w przybliżeniu o 35% zmniejszony w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością wątroby, średnie stężenie mirtazapiny w osoczu było zwiększone o około 55%; zaburzeniami czynności nerek: po podaniu doustnym 15 mg mirtazapiny w dawce pojedynczej u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (ClCr <40 ml/min) i ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (ClCr Ł10 ml/min) klirens mirtazapiny był zmniejszony odpowiednio o 30% i 50% w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością nerek, średnie stężenie mirtazapiny w osoczu było zwiększone odpowiednio o około 55% i 115%, nie było znaczących różnic u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (ClCr <80 ml/min) w porównaniu do grupy kontrolnej; chorobami serca - zaburzeniami przewodzenia, dławicą piersiową czy przebytym ostatnio zawałem mięśnia sercowego; należy podjąć zwykłe środki ostrożności i starannie dobrać dawki stosowanych jednocześnie leków; niskim ciśnieniem krwi; cukrzycą: u pacjentów z cukrzycą leki przeciwdepresyjne mogą zmienić kontrolę glikemiczną, może być konieczna zmiana dawki insuliny i/lub doustnych leków hipoglikemizujących i zaleca się stały nadzór lekarza. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy pamiętać o poniższych problemach. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze schizofrenią lub innymi zaburzeniami psychotycznymi może pogorszyć ich stan; objawy paranoidalne mogą się nasilić. W czasie leczenia fazy depresji w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym, może nastąpić przejście w fazę maniakalną. Pacjenci z historią manii/hipomanii powinni być starannie obserwowani. Należy zaprzestać podawania mirtazapiny u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną. Chociaż mirtazapina nie powoduje uzależnienia, doświadczenia po wprowadzeniu produktu do obrotu wykazują, że nagłe zakończenie podawania leku po dłuższym okresie jego stosowania może czasem powodować objawy abstynencji. Większość objawów abstynencji po odstawieniu leku jest łagodnych i samoistnie ustępujących. Wśród różnych opisywanych objawów abstynencji najczęściej opisywano: zawroty głowy, pobudzenie, niepokój, bóle głowy i nudności. Choć były opisane jako objawy abstynencji po odstawieniu leku, mogą być też związane z samą chorobą. Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami oddawania moczu, jak w przypadku przerostu gruczołu krokowego oraz u pacjentów z ostrą jaskrą z wąskim kątem przesączania, a także podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym (chociaż w tym przypadku produkt leczniczy nie będzie miał większego wpływu ze względu na bardzo słabe działanie przeciwcholinergiczne). Akatyzja/niepokój psychoruchowy: stosowanie leków przeciwdepresyjnych związane jest z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu często związaną z niemożnością utrzymania jednej pozycji, siedzącej lub stojącej. W większości przypadków występuje ona w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których występują takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe. Bardzo rzadko podczas stosowania mirtazapiny występowała hiponatremia wywołana prawdopodobnie niewłaściwym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego (zespół nieadekwatnego wydzielania ADH-ang. SIADH). Należy zachować ostrożność u pacjentów z grupy ryzyka, takich jak w podeszłym wieku lub u pacjentów stosujących równocześnie leki, o których wiadomo, że wywołują hiponatremię. Interakcje z lekami serotoninergicznymi: zespół serotoninowy może wystąpić podczas skojarzonego podawania leków selektywnie hamujących wychwyt zwrotny serotoniny (SSRI) i innych leków serotoninergicznych. Objawy zespołu serotoninowego to: hipertermia, sztywność mięśni, mioklonie, zaburzenia funkcji wegetatywnych z możliwymi szybkimi zmianami czynności życiowych, zaburzenia świadomości w tym dezorientacja, pobudliwość, narastająca agitacja prowadząca do majaczenia i śpiączki. Należy zachować ostrożność i uważnie obserwować pacjenta w przypadku stosowania mirtazapiny jednocześnie z tymi substancjami. Jeżeli wystąpią objawy zespołu serotoninowego, należy przerwać leczenie mirtazapiną i wdrożyć podtrzymujące leczenie objawowe. Z doświadczeń po wprowadzeniu produktu do obrotu wynika, że u pacjentów przyjmujących tylko mirtazapinę zespół serotoninowy występuje bardzo rzadko. Pacjenci w podeszłym wieku są często bardziej wrażliwi, szczególnie na działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych. Z badań klinicznych z mirtazapiną wynika, że działania niepożądane u osób w podeszłym wieku nie występują częściej niż w innych grupach wiekowych. Produkt leczniczy zawiera aspartam - źródło fenyloalaniny. Może on być szkodliwy dla pacjentów z fenyloketonurią. Produkt leczniczy wywiera niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Produkt leczniczy może zaburzać koncentrację i czujność (zwłaszcza w początkowej fazie leczenia). Pacjenci leczeni lekami przeciwdepresyjnymi nie powinni podejmować się wykonywania potencjalnie niebezpiecznych czynności, które wymagają czujności i dobrej koncentracji, np. prowadzenia pojazdów czy obsługiwania maszyn.

Interakcje farmakodynamiczne. Mirtazapina nie powinna być podawana równocześnie z inhibitorami MAO ani w ciągu 2 tyg. od zaprzestania ich podawania. W odwrotnej sytuacji powinno również upłynąć około 2 tyg., zanim pacjenci przyjmujący mirtazapinę rozpoczną terapię inhibitorami MAO. Dodatkowo, tak jak w przypadku leków selektywnie hamujących wychwyt zwrotny serotoniny (SSRI), skojarzone podawanie mirtazapiny z innymi substancjami czynnymi leków serotoninergicznych [L-tryptofan, tryptany, tramadol, linezolid, SSRI, wenlafaksyna, sole litu i preparaty zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)] może prowadzić do wystąpienia objawów związanych z serotoniną (zespół serotoninowy). Należy zachować ostrożność i uważnie obserwować pacjenta, jeżeli podaje się mirtazapinę w skojarzeniu z tymi substancjami. Mirtazapina może nasilać uspokajające działanie benzodiazepin i innych leków uspokajających (w szczególności leków przeciwpsychotycznych, antagonistów H1 przeciwhistaminowych, opioidów). Należy zachować ostrożność w przypadku zalecenia tych leków równocześnie z mirtazapiną. Mirtazapina może wzmagać hamujące działanie alkoholu na OUN. Należy zalecić pacjentom, aby podczas terapii mirtazapiną unikali spożywania alkoholu. Mirtazapina w dawce 30 mg/dobę może powodować małe, ale znamienne statystycznie zwiększenie wartości INR u pacjentów leczonych warfaryną. Ponieważ po zastosowaniu większej dawki mirtazapiny nie można wykluczyć bardziej wyraźnego wpływu, zalecana jest obserwacja INR w skojarzonym leczeniu warfaryną i mirtazapiną. Interakcje farmakokinetyczne. Karbamazepina i fenytoina, induktory enzymu CYP3A4 zwiększały prawie 2-krotnie klirens mirtazapiny, co powodowało zmniejszenie jej średniego stężenia w osoczu odpowiednio o 60% i 45%. Jeśli mirtazapina podawana jest z karbamazepiną lub innym induktorem metabolizmu wątrobowego leków (np. ryfampicyna), może być konieczne zwiększenie dawki mirtazapiny. Po zaprzestaniu podawania induktora, może być konieczne zmniejszenie dawki mirtazapiny. Jednoczesne podawanie ketokonazolu, silnego inhibitora CYP3A4, zwiększa stężenie w osoczu i AUC mirtazapiny odpowiednio o około 40% i 50%. Jednoczesne podawanie cymetydyny (słaby inhibitor CYP1A2, CYP2D6 i CYP3A4) z mirtazapiną może zwiększyć średnie stężenie mirtazapiny w osoczu o więcej niż 50%. Należy zachować ostrożność i zmniejszyć dawkę w sytuacji równoczesnego podawania mirtazapiny z silnymi inhibitorami CYP3A4, inhibitorami proteazy HIV, azolowymi środkami przeciwgrzybiczymi, erytromycyną, cymetydyną lub nefazodonem. Badania interakcji nie wykazały żadnych istotnych efektów farmakokinetycznych w przypadku jednoczesnego podawania pacjentom mirtazapiny i paroksetyny, amitryptyliny, rysperidonu czy litu.

Ograniczone dane dotyczące stosowania mirtazapiny u kobiet w ciąży nie wykazują zwiększonego ryzyka wad wrodzonych. Badania na zwierzętach nie wykazały działania teratogennego o znaczeniu klinicznym, jakkolwiek zaobserwowano zwiększenie toksyczności rozwojowej. Dane epidemiologiczne sugerują, że stosowanie leków z grupy SSRI w ciąży, zwłaszcza pod koniec ciąży, może zwiększyć ryzyko wystąpienia przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodków (PPHN). Chociaż nie przeprowadzono badań dotyczących związku PPHN z leczeniem mirtazapiną, tego potencjalnego ryzyka nie można wykluczyć, biorąc pod uwagę powiązany mechanizm działania (zwiększenie stężenia serotoniny). Należy zachować ostrożność w przypadku przepisywania leku kobietom w ciąży. Jeżeli produkt leczniczy jest przyjmowany w czasie ciąży lub krótko przed porodem, zaleca się obserwację noworodka ze względu na możliwość wystąpienia objawów odstawienia. Badania na zwierzętach oraz ograniczone badania u ludzi wykazują, że mirtazapina jest wydzielana jedynie w bardzo niewielkich ilościach do mleka ludzkiego. Należy podjąć decyzję czy zaprzestać karmienia piersią lub czy przerwać leczenie produktem leczniczym, uwzględniając korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z terapii produktem leczniczym dla kobiety.

Pacjenci z depresją wykazują liczne objawy wiążące się z samą chorobą. Dlatego trudno jest nieraz ustalić, czy występujące objawy spowodowane są samą chorobą, czy też podawaniem mirtazapiny. Najczęściej zgłaszane działania niepożądane występujące u więcej niż 5% pacjentów przyjmujących mirtazapinę w randomizowanych kontrolowanych placebo badaniach to senność, uspokojenie, suchość w ustach, zwiększenie mc., zwiększenie apetytu, zawroty głowy i zmęczenie. Wszystkie randomizowane kontrolowane placebo badania u pacjentów (włączając wskazania inne niż leczenie dużej depresji) były oceniane w aspekcie działań niepożądanych mirtazapiny. Metaanaliza dotyczyła 20 badań, w których planowany czas leczenia wynosił do 12 tyg., z udziałem 1501 pacjentów (134 osobo-lat) przyjmujących mirtazapinę w dawce do 60 mg i 850 pacjentów (79 osobo-lat) przyjmujących placebo. Fazy przedłużenia tych badań zostały wyłączone, aby zachować porównanie z podawaniem placebo. Częstość występowania działań niepożądanych zgłaszanych spontanicznie oparto na częstości ich występowania w badaniach klinicznych. Częstość występowania działań niepożądanych zgłaszanych spontanicznie, których nie obserwowano u pacjentów w randomizowanych kontrolowanych placebo badaniach z mirtazapiną sklasyfikowano jako częstość nieznana. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (nieznana) depresja szpiku kostnego (granulocytopenia, agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, trombocytopenia), eozynofilia. Zaburzenia endokrynologiczne: (nieznana) niewłaściwe wydzielanie hormonu antydiuretycznego. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (bardzo często) wzrost mc., zwiększony apetyt; (nieznana) hiponatremia. Zaburzenia psychiczne: (często) nietypowe sny, dezorientacja, lęk, bezsenność; (niezbyt często) koszmary senne, mania, pobudzenie, halucynacje, niepokój psychoruchowy (w tym akatyzja, hiperkinezja); (rzadko) agresja; (nieznana) myśli samobójcze, zachowania samobójcze. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) senność, uspokojenie, ból głowy; (często) letarg, zawroty głowy, drżenie; (niezbyt często) perestezja, zespół niespokojnych nóg, omdlenie; (rzadko) mioklonie; (nieznana) drgawki (napady padaczki), zespół serotoninowy, parestezja jamy ustnej, dyzartria. Zaburzenia naczyniowe: (często) hipotonia ortostatyczna; (niezbyt często) niedociśnienie. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) suchość w jamie ustnej; (często) nudności, biegunka, wymioty, zaparcia; (niezbyt często) niedoczulica jamy ustnej; (rzadko) zapalenie trzustki; (nieznana) obrzęk jamy ustnej, zwiększone wydzielanie śliny. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (rzadko) zwiększenie aktywności amino-transferaz w surowicy. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka; (nieznana) zespół Stevensa-Johnsona, pęcherzowe zapalenie skóry ,rumień wielopostaciowy, martwica toksyczno-rozpływna naskórka. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) ból stawów, ból mięśni, ból pleców; (nieznana) rabdomioliza. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (nieznana) zatrzymanie moczu. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) obrzęki obwodowe, zmęczenie; (nieznana) somnambulizm, obrzęk uogólniony, obrzęk miejscowy. Badania diagnostyczne: (nieznana) wzrost kinazy kreatyninowej. Dzieci i młodzież. Następujące zdarzenia niepożądane często obserwowano w badaniach klinicznych z udziałem dzieci: zwiększenie masy ciała, pokrzywka i hipertriglicerydemia.

Obecne doświadczenia dotyczące przedawkowania samej mirtazapiny wskazują, że objawy przedawkowania są zwykle łagodne. Odnotowano hamowanie czynności OUN z dezorientacją i przedłużonym działaniem uspokajającym, razem z tachykardią i łagodnym nadciśnieniem lub niedociśnieniem tętniczym. Jednakże istnieje możliwość wystąpienia cięższych powikłań (w tym zakończonych zgonem) po zażyciu dawek znacznie większych niż dawka terapeutyczna, zwłaszcza w przypadku jednoczesnego przedawkowania innych leków. W razie przedawkowania należy zastosować odpowiednie leczenie objawowe i podtrzymujące czynności życiowe oraz rozważyć podanie węgla aktywowanego lub zastosować płukanie żołądka.

Mirtazapina jest ośrodkowo działającym presynaptycznym antagonistą receptora a2, zwiększającym ośrodkową noradrenergiczną i serotoninergiczną neurotransmisję. W pobudzaniu serotoninergicznego układu neuroprzekaźnikowego pośredniczą w szczególności receptory 5-HT1, ponieważ receptory 5-HT2 i 5-HT3 są blokowane przez mirtazapinę. Uważa się, że działanie przeciwdepresyjne wykazują oba enancjomery mirtazapiny: enancjomer S(+) - poprzez blokowanie receptorów a 2 i 5-HT2, a enancjomer R(-) - poprzez blokowanie receptorów 5-HT3. Właściwości uspokajające mirtazapiny wynikają z jej działania jako antagonisty receptora histaminowego H1. Mirtazapina praktycznie nie wykazuje aktywności antycholinergicznej i w dawkach terapeutycznych praktycznie nie wpływa na układ krążenia.

1 tabl., ulegająca rozpadowi w jamie ustnej zawiera 30 mg lub 40 mg mirtazapiny.