Dorośli. Zalecana dawka wynosi 5 µg tiotropium i 5 µg olodaterolu podanych w formie 2 inhalacji z inhalatora Respimat raz/dobę o tej samej porze. Nie należy przekraczać zalecanej dawki. Pacjenci w podeszłym wieku. Pacjenci w podeszłym wieku mogą stosować produkt leczniczy w zalecanej dawce. Pacjenci z niewydolnością wątroby i niewydolnością nerek. Pacjenci z niewydolnością wątroby i niewydolnością nerek: produkt zawiera tiotropium, które jest wydalane głównie przez nerki oraz olodaterol metabolizowany przede wszystkim w wątrobie. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby. Pacjenci z zaburzeniem czynności wątroby o nasileniu małym do umiarkowanego mogą stosować produkt leczniczy w zalecanej dawce. Brak danych dotyczących stosowania olodaterolu u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby. Zaburzenia czynności nerek. Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek mogą stosować produkt leczniczy w zalecanej dawce. Informacje dotyczące pacjentów z zaburzeniem czynności nerek w stopniu umiarkowanym lub ciężkim (CrCl Ł50 ml/min). Produkt zawiera olodaterol. Doświadczenia dotyczące stosowania olodaterolu u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek są ograniczone. Dzieci i młodzież. Nie ma wskazań do stosowania produktu leczniczego u dzieci i młodzieży (poniżej 18 lat).

Produkt leczniczy jest przeznaczony wyłącznie do podawania wziewnego. Wkład może być stosowany jedynie z inhalatorem Respimat. Na 1 dawkę składają się 2 inhalacje z inhalatora Respimat. W celu zapewnienia właściwego stosowania produktu leczniczego lekarz lub inny wykwalifikowany pracownik służby zdrowia powinien pokazać pacjentowi, jak korzystać z inhalatora. Instrukcja użycia - szczegóły patrz ChPL.

Nadwrażliwość na tiotropium lub olodaterol lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Występowanie w przeszłości nadwrażliwości na atropinę lub jej pochodne, np. ipratropium lub oksytropium.

Nie należy stosować produktu leczniczego w leczeniu astmy. Nie przeprowadzono badań dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego w odniesieniu do astmy. Produkt leczniczy nie jest wskazany do stosowania w leczeniu epizodów ostrego skurczu oskrzeli, tj. w stanach zagrażających życiu. Tak jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, produkt leczniczy może wywołać paradoksalny skurcz oskrzeli, który może stanowić zagrożenie dla życia. Jeśli wystąpi paradoksalny skurcz oskrzeli, należy przerwać stosowanie produktu leczniczego oraz zastosować terapię zastępczą. Ze względu na działanie przeciwcholinergiczne tiotropium, należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania, rozrostem gruczołu krokowego lub zwężeniem szyi pęcherza moczowego. Pacjenta należy uprzedzić, że rozpylony produkt nie powinien dostać się do oczu. Może to spowodować wystąpienie lub zaostrzenie objawów jaskry z wąskim kątem przesączania, ból oka lub dyskomfort, przemijające niewyraźne widzenie, widzenie tęczowej obwódki wokół źródła światła lub zmienione widzenie kolorów jednocześnie z zaczerwienieniem oczu wywołanym przekrwieniem spojówek i obrzękiem rogówki. W przypadku wystąpienia któregokolwiek z tych objawów pacjent powinien przerwać stosowanie produktu i niezwłocznie skonsultować się z lekarzem specjalistą. Suchość błony śluzowej jamy ustnej obserwowana w trakcie stosowania leków przeciwcholinergicznych może po dłuższym czasie powodować próchnicę zębów. Ponieważ stężenie tiotropium w osoczu krwi zwiększa się wraz ze zmniejszeniem czynności nerek, u pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek (CrCl Ł50 ml/min) produkt leczniczy należy stosować jedynie wówczas, gdy spodziewana korzyść dla pacjenta przewyższa potencjalne ryzyko. Brak długoterminowego doświadczenia u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. Dostępne są ograniczone doświadczenia ze stosowania produktu u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w ciągu poprzedniego roku, z niestabilnym lub zagrażającym życiu zaburzeniem rytmu serca, hospitalizacją z powodu niewydolności serca w ciągu poprzedniego roku lub z rozpoznanym napadowym częstoskurczem (>100 uderzeń na minutę) w wywiadzie, ponieważ pacjenci ci zostali wyłączeni z badań klinicznych. Należy zachować ostrożność, stosując produkt leczniczy u tych pacjentów. Tak jak w przypadku innych agonistów receptorów b2-adrenergicznych, u niektórych pacjentów olodaterol może powodować klinicznie istotne działanie na układ sercowo-naczyniowy przejawiające się zwiększeniem częstości uderzeń serca, wzrostem ciśnienia krwi i/lub innymi objawami. W takich przypadkach może zaistnieć konieczność przerwania leczenia. Co więcej, odnotowano, że agoniści receptorów beta-adrenergicznych powodują zmiany w EKG, takie jak spłaszczenie załamka T i obniżenie odcinka ST, chociaż znaczenie kliniczne tych obserwacji jest nieznane. Należy zachować ostrożność podczas stosowania leków z grupy długodziałających agonistów receptorów b2-adrenergicznych u pacjentów z zaburzeniami układu krążenia, zwłaszcza z chorobą niedokrwienną serca, ciężką niewyrównaną niewydolnością serca, arytmią serca, kardiomiopatią przerostową, nadciśnieniem i tętniakiem, u pacjentów z zaburzeniami drgawkowymi lub nadczynnością tarczycy, u pacjentów ze stwierdzonym lub podejrzewanym wydłużeniem odstępu QT (np. QT >0,44 s) oraz u pacjentów, którzy są niezwykle wrażliwi na aminy sympatykomimetyczne. Agoniści receptorów b2-adrenergicznych mogą powodować znaczną hipokaliemię u niektórych pacjentów, co może wiązać się z możliwością wystąpienia działań niepożądanych dotyczących układu sercowo-naczyniowego. Zmniejszenie stężenia potasu w surowicy jest zwykle przemijające i nie wymaga suplementacji. U pacjentów z ciężką postacią POChP hipokaliemia może ulec nasileniu pod wpływem niedotlenienia i jednoczesnego leczenia, co może powodować wzrost podatności na zaburzenia rytmu serca. Hiperglikemia: przyjmowanie drogą wziewną dużych dawek agonistów receptorów b2-adrenergicznych może powodować wzrost stężenia glukozy w osoczu. Należy podjąć środki ostrożności w przypadku planowanego zabiegu chirurgicznego, podczas którego używane będą środki anestetyczne zawierające węglowodory halogenowe, ze względu na zwiększoną podatność na wystąpienie działań niepożądanych ze strony serca wywołanych przez rozszerzających oskrzela agonistów receptorów b-adrenergicznych. Nie należy stosować produktu leczniczego w połączeniu z innymi lekami zawierającymi długodziałające leki z grupy agonistów receptorów b2-adrenergicznych. Pacjenci, którzy regularnie (np. 4x dziennie) stosują wziewne krótko działające leki z grupy agonistów receptorów b2-adrenergicznych, powinni zostać poinformowani, aby stosowali te leki tylko w celu objawowego leczenia ostrych objawów oddechowych. Nie należy stosować produktu leczniczego częściej niż raz dziennie. Produkt leczniczy może powodować reakcje nadwrażliwości występujące bezpośrednio po podaniu. Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu produktu leczniczego na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjentów należy jednak uprzedzić, że podczas stosowania produktu zgłaszano przypadki zawrotów głowy lub niewyraźnego widzenia. Z tego względu należy zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn. Jeśli u pacjentów występują takie objawy, powinni oni unikać wykonywania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

Chociaż nie przeprowadzono formalnych badań in vivo dotyczących interakcji między produktem leczniczym i innymi lekami, wziewne podawanie produktu leczniczego równocześnie z innymi lekami stosowanymi w leczeniu POChP, takimi jak sympatykomimetyki rozszerzające oskrzela i kortykosteroidy wziewne, nie powodowało wystąpienia interakcji, które dają objawy kliniczne. Jednoczesne podawanie bromku tiotropiowego, jednego ze składników produktu i innych leków zawierających substancje o działaniu przeciwcholinergicznym nie było badane i w związku z tym ich jednoczesne stosowanie nie jest zalecane. Jednoczesne podanie innych leków adrenergicznych (samodzielnie lub jako element terapii skojarzonej) może nasilać działania niepożądane związane z produktem leczniczym. Pochodne ksantyny, steroidy lub leki moczopędne: jednoczesne leczenie pochodnymi ksantyny, steroidami lub lekami moczopędnymi z grupy nieoszczędzającej potasu może nasilać efekt obniżania stężenia potasu przez agonistów adrenergicznych. Blokery b-adrenergiczne mogą powodować osłabienie działania olodaterolu lub antagonizować jego działanie. W takim przypadku można rozważyć stosowanie kardioselektywnych b-blokerów, powinny być one jednak podawane z zachowaniem ostrożności. Inhibitory MAO, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub inne leki wydłużające odstęp QTc mogą wzmagać wpływ produktu na układ sercowo-naczyniowy. W badaniach interakcji międzylekowych, w których jednocześnie podawano flukonazol, stosowany jako modelowy inhibitor układu CYP2C9, nie stwierdzono istotnego wpływu na ogólnoustrojową ekspozycję na olodaterol. Jednoczesne podawanie ketokonazolu jako silnego inhibitora P-gp i CYP3A4 zwiększało ogólnoustrojową ekspozycję na olodaterol o ok. 70%. Dostosowanie dawki produktu nie jest konieczne. Badania in vitro wykazały, że olodaterol nie hamuje aktywności enzymów CYP ani substancji transportujących leki w stężeniach w osoczu osiąganych w praktyce klinicznej.

Dostępne są bardzo ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania tiotropium w czasie ciąży. Badania przeprowadzone na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na reprodukcję przy ekspozycjach istotnych klinicznie. Brak dostępnych danych klinicznych dotyczących stosowania olodaterolu w czasie ciąży. Dane przedkliniczne dotyczące olodaterolu wskazują, że dawki wielokrotnie przewyższające dawki terapeutyczne powodują działania typowe dla agonistów receptorów b-adrenergicznych. W ramach ostrożności zaleca się unikanie stosowania produktu w czasie ciąży. Olodaterol będący składnikiem produktu leczniczego może opóźniać poród przez działanie rozkurczające na mięśnie gładkie macicy. Brak dostępnych danych klinicznych dotyczących stosowania tiotropium lub olodaterolu u kobiet karmiących piersią. W badaniach na zwierzętach przeprowadzonych z zastosowaniem tiotropium i olodaterolu substancje te lub ich metabolity zostały wykryte w mleku samic szczurów, nie wiadomo jednak czy tiotropium lub olodaterol przenika do mleka ludzkiego. Decyzję o kontynuowaniu lub przerwaniu karmienia piersią bądź kontynuowaniu lub przerwaniu leczenia produktem leczniczym należy podjąć po przeanalizowaniu korzyści wynikających z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści wynikających z leczenia produktem leczniczym dla matki. Dane kliniczne dotyczące płodności i stosowania tiotropium i olodaterolu lub ich kombinacji nie są dostępne. Badania przedkliniczne przeprowadzone z zastosowaniem tylko tiotropium i tylko olodaterolu nie wykazały niekorzystnego wpływu na płodność.

Wiele spośród wymienionych działań niepożądanych może być przypisanych przeciwcholinergicznym właściwościom bromku tiotropiowego lub b2-adrenergicznym właściwościom olodaterolu (składników produktu leczniczego). Częstości występowania przypisane poniżej wymienionym działaniom niepożądanym oparte są na nieskorygowanych częstościach występowania działań niepożądanych (tj. działań przypisanych produktowi), zaobserwowanych w grupie przyjmującej tiotropium w dawce 5 µg/olodaterol w dawce 5 µg (1302 pacjentów) na podstawie łącznej analizy 5 badań klinicznych z udziałem pacjentów z POChP, prowadzonych w równoległych grupach, kontrolowanych placebo lub substancją czynną, w których okres leczenia wynosił 4-52 tyg. Działania niepożądane zgłaszane we wszystkich badaniach klinicznych z zastosowaniem produktu przedstawiono poniżej według klasyfikacji układów i narządów. Uwzględniono także wszystkie działania niepożądane zgłaszane wcześniej dla każdego ze składników. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: zapalenie nosogardzieli. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: odwodnienie. Zaburzenia układu nerwowego:zawroty głowy, bezsenność, ból głowy. Zaburzenia oka: niewyraźne widzenie, jaskra, podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Zaburzenia serca: migotanie przedsionków, kołatanie serca, tachykardia, częstoskurcz nadkomorowy. Zaburzenia naczyniowe: nadciśnienie tętnicze. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: kaszel, dysfonia, krwawienie z nosa, zapalenie krtani, zapalenie gardła, skurcz oskrzeli, zapalenie zatok. Zaburzenia żołądka i jelit: suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaparcia, zapalenie dziąseł, nudności, kandydoza jamy ustnej i gardła, niedrożność jelit, porażenna niedrożność jelit, próchnica, dysfagia, refluks żołądkowo-przełykowy, zapalenie języka, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej, zaburzenia układu immunologicznego: obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, nadwrażliwość. Produkt wywiera zarówno działanie przeciwcholinergiczne, jak i b2-adrenergiczne ze względu na zawarte w nim składniki, tj. tiotropium i olodaterol. W długoterminowych, 52-tyg. badaniach klinicznych z zastosowaniem produktu do najczęściej obserwowanych przeciwcholinergicznych działań niepożądanych należała suchość błony śluzowej jamy ustnej występująca u około 1,7% pacjentów stosujących produkt oraz u odpowiednio 2,7% i 1% pacjentów z grupy przyjmującej tiotropium w dawce 5 µg i olodaterol w dawce 5 µg. Suchość błony śluzowej jamy ustnej była przyczyną przerwania leczenia u 1 spośród 1029 (0,1%) pacjentów przyjmujących produkt. Do ciężkich działań niepożądanych wynikających z przeciwcholinergicznego działania produktu należą: jaskra, zaparcia, niedrożność jelit, w tym porażenna niedrożność jelit, oraz zatrzymanie moczu. W długoterminowych, 52-tyg. badaniach klinicznych z zastosowaniem produktu do najczęściej obserwowanych b-adrenergicznych działań niepożądanych należały: kołatanie serca, częstoskurcz i nadciśnienie tętnicze. Olodaterol będący składnikiem produktu leczniczego należy do leków z grupy długodziałających agonistów receptorów b2-adrenergicznych. Z tego względu należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia działań niepożądanych związanych z agonistami receptorów betaadrenergicznych, które nie zostały wymienione powyżej, takich jak: arytmia, niedokrwienie mięśnia sercowego, dusznica bolesna, niedociśnienie, drżenie, nerwowość, skurcze mięśni, zmęczenie, złe samopoczucie, hipokaliemia, hiperglikemia i kwasica metaboliczna. Częstość występowania objawów związanych z przeciwcholinergicznym działaniem produktu może zwiększać się z wiekiem.

Dostępne są ograniczone dane dotyczące przedawkowania produktu. Produkt badano w dawce do 5 µg/10 µg (tiotropium/olodaterol) u pacjentów z POChP oraz do 10 µg/40 µg (tiotropium/olodaterol) u zdrowych ochotników; nie stwierdzono żadnych klinicznie istotnych objawów. Przedawkowanie może prowadzić do nasilenia antymuskarynowego działania tiotropium lub nasilenia działania olodaterolu, właściwego dla b2-agonistów. Objawy. Przedawkowanie leku przeciwcholinergicznego tiotropium. Podawanie dużych dawek tiotropium może prowadzić do wystąpienia przedmiotowych i podmiotowych objawów związanych z przeciwcholinergicznym działaniem produktu. Jednakże po podaniu zdrowym ochotnikom pojedynczej dawki do 340 µg bromku tiotropowego w postaci inhalacji nie obserwowano układowych działań niepożądanych związanych z przeciwcholinergicznym działaniem produktu. Ponadto, po zastosowaniu u zdrowych ochotników tiotropium w postaci roztw. do inhal., w dawce do 40 µg/dobę przez 14 dni, poza suchością błony śluzowej jamy ustnej i gardła i suchością błony śluzowej nosa oraz znacznie zmniejszonym wydzielaniem śliny, począwszy od 7 dnia, nie odnotowano istotnych działań niepożądanych. Przedawkowanie olodaterolu może prowadzić do nasilenia skutków typowych dla agonistów receptorów b2-adrenergicznych, takich jak: niedokrwienie mięśnia sercowego, nadciśnienie lub niedociśnienie, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, kołatanie serca, zawroty głowy, nerwowość, bezsenność, niepokój, ból głowy, drżenie, suchość w ustach, skurcze mięśni, nudności, zmęczenie, złe samopoczucie, hipokaliemia, hiperglikemia i kwasica metaboliczna. Leczenie przedawkowania. Należy przerwać leczenie produktem leczniczym. Zaleca się zastosowanie leczenia objawowego i podtrzymującego. Poważne przypadki należy poddać hospitalizacji. Można rozważyć zastosowanie kardioselektywnych b-blokerów, ale tylko pod warunkiem zachowania przy tym najwyższej ostrożności, ponieważ stosowanie blokerów b-adrenergicznych może powodować skurcz oskrzeli.

Produkt leczniczy jest złożonym roztworem do inhalacji o stałej dawce, podawanym za pomocą inhalatora miękkiej mgły produktu. Roztw. ten zawiera długodziałającego antagonistę receptorów muskarynowych - tiotropium oraz długodziałającego agonistę receptorów b2-adrenergicznych - olodaterol (LAMA/LABA). Obie substancje czynne zapewniają addytywne rozszerzenie oskrzeli dzięki odmiennym mechanizmom działania. Ponieważ receptory muskarynowe przeważają w centralnych drogach oddechowych, a b2-adrenoceptory wykazują wyższy poziom ekspresji w obwodowych drogach oddechowych, kombinacja tiotropium i olodaterolu powinna zapewniać optymalne rozszerzenie oskrzeli we wszystkich obszarach płuc.

Dostarczana dawka zawiera 2,5 µg tiotropium (w postaci bromku jednowodnego) i 2,5 µg olodaterolu (w postaci chlorowodorku) na inhalację. Dawka dostarczana jest to dawka, która po przejściu przez ustnik inhalatora jest dostępna dla pacjenta.