Leczenie musi być rozpoczęte i nadzorowane przez lekarza mającego doświadczenie w leczeniu ADHD, takiego jak specjalista pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra osób dorosłych. Badanie przed rozpoczęciem leczenia. U osób dorosłych rozpoczynających stosowanie leku oraz jeśli wymagają tego zalecenia obowiązujące w danym kraju, przed rozpoczęciem leczenia konieczna jest konsultacja kardiologa w celu sprawdzenia, czy nie występują przeciwwskazania ze strony układu sercowo-naczyniowego. Przed przepisaniem produktu, należy koniecznie przeprowadzić początkową ocenę układu sercowo-naczyniowego pacjenta, w tym pomiar ciśnienia tętniczego krwi oraz częstości akcji serca. Kompletna dokumentacja pacjenta powinna zawierać informacje o stosowanych jednocześnie lekach, wcześniejszych i obecnie współistniejących zaburzeniach fizycznych i psychicznych, przypadkach występowania w rodzinie nagłej śmierci sercowej i/lub niewyjaśnionych przypadkach śmierci oraz dokładne zapisy na karcie rozwoju, zmierzonych przed leczeniem, wzrostu i mc. Monitorowanie stanu pacjenta w czasie trwania leczenia. Należy stale monitorować rozwój fizyczny, stan psychiczny oraz stan układu sercowo-naczyniowego pacjenta. Ciśnienie tętnicze krwi oraz częstość akcji serca należy zapisywać na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a następnie przynajmniej co 6 m-cy; wzrost, mc. i apetyt u dzieci należy zapisywać przynajmniej raz na 6 m-cy w prowadzonej karcie rozwoju; u osób dorosłych należy regularnie zapisywać mc.; wystąpienie de novo lub nasilenie wcześniejszych zaburzeń psychicznych należy sprawdzać podczas każdej modyfikacji dawki oraz przynajmniej co 6 m-cy i w trakcie każdej wizyty. Należy kontrolować pacjentów w kierunku stosowania metylofenidatu niezgodnie z przeznaczeniem (rekreacyjnie), niezgodnie z zaleceniami i nadużywania. Dostosowywanie dawkowania. Konieczne jest zachowanie ostrożności podczas zwiększania dawki na początku leczenia metylofenidatem. Zwiększanie dawki należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki. Tabl. o mocy 27 mg przeznaczone są dla pacjentów, którym przepisywana jest dawka między 18 mg i 36 mg. Mogą być dostępne inne moce tego produktu leczniczego oraz inne produkty lecznicze zawierające metylofenidat. Dawka może być zwiększana o 18 mg. Ogólnym zaleceniem jest dostosowywanie dawki w około tyg. odstępach. Maks. dawka dobowa produktu leczniczego u dzieci wynosi 54 mg. Maks. dawka dobowa produktu leczniczego u osób dorosłych wynosi 72 mg. Dzieci. Dzieci niestosujący wcześniej metylofenidatu: stosowanie produktu leczniczego może nie być wskazane u wszystkich dzieci z zespołem ADHD. W przypadku dzieci wcześniej niestosujących metylofenidatu, wystarczająco skuteczne mogą okazać się mniejsze dawki produktów o krótkim działaniu. Zaleca się stopniowe i ostrożne zwiększanie dawki, prowadzone przez lekarza, w celu uniknięcia niepotrzebnego stosowania zbyt dużych dawek metylofenidatu. Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego dla dzieci dotychczas nieprzyjmujących metylofenidatu oraz dla dzieci przyjmujących inne niż metylofenidat leki pobudzające, wynosi 18 mg raz/dobę. Dorośli. Osoby dorosłe niestosujące wcześniej metylofenidatu: produkt leczniczy może nie być wskazany u wszystkich osób dorosłych z zespołem ADHD. Mniejsze dawki krótko działających postaci metylofenidatu można uznać za wystarczające w leczeniu osób dorosłych niestosujących wcześniej metylofenidatu. Konieczne jest ostrożne dostosowanie dawki przez lekarza prowadzącego, aby uniknąć niepotrzebnego stosowania dużych dawek metylofenidatu. Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego dla osób dorosłych, które nie przyjmują obecnie metylofenidatu lub dla osób dorosłych, które przyjmują leki pobudzające inne niż metylofenidat, wynosi 18 mg raz/dobę. Pacjenci obecnie przyjmujący metylofenidat: zalecana dawka początkowa produktu leczniczego dla pacjentów obecnie przyjmujących metylofenidat 3x/dobę, w dobowej dawce 15-60 mg metylofenidatu, podana jest poniżej. Zalecenia dotyczące dawkowania oparte są na aktualnie stosowanym schemacie podawania leku oraz na ocenie klinicznej. Zalecenia dotyczące dawkowania produktu leczniczego u pacjentów przyjmujących wcześniej inne produkty zawierające metylofenidatu chlorowodorek. 5 mg metylofenidatu 3x/dobę: zalecana dawka produktu 18 mg; 10 mg metylofenidatu 3x/dobę: zalecana dawka 36 mg raz/dobę; 15 mg metylofenidatu 3x/dobę: zalecana dawka produktu 54 mg raz/dobę; 20 mg metylofenidatu 3x/dobę: zalecana dawka produktu 72 mg raz/dobę. Jeżeli po m-cu stosowania produktu w odpowiednio dostosowanej dawce nie obserwuje się poprawy, produkt leczniczy należy odstawić. Leczenie długotrwałe (ponad 12 m-cy). Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu nie zostało systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie musi i nie powinno być bezterminowe. U dzieci i młodzieży leczenie metylofenidatem można zwykle przerwać podczas lub po zakończeniu okresu dojrzewania. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu u pacjentów z ADHD przez dłuższy czas (ponad 12 m-cy), powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania produktu leczniczego u poszczególnych pacjentów, podejmując próby przerwania leczenia, aby określić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się, aby metylofenidat był odstawiany co najmniej raz w ciągu roku (u dzieci najlepiej w czasie wakacji szkolnych), aby ocenić stan pacjenta. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas okresowego, jak i trwałego odstawienia produktu leczniczego. Zmniejszenie dawki i przerwanie leczenia. Leczenie należy przerwać, jeśli nie stwierdza się zmniejszenia objawów po m-cu od odpowiedniego dostosowania dawkowania. Dawkę należy zmniejszyć lub przerwać leczenie w przypadku paradoksalnego nasilenia objawów lub wystąpienia innych ciężkich działań niepożądanych. Osoby w podeszłym wieku. Nie należy stosować metylofenidatu u osób w podeszłym wieku. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności w tej grupie wiekowej. Nie badano stosowania metylofenidatu w ADHD u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Zaburzenia czynności wątroby. Metylofenidat nie był badany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Zaburzenia czynności nerek. Metylofenidat nie był badany u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie należy stosować metylofenidatu u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności w tej grupie wiekowej.

Produkt leczniczy należy połykać w całości, popijając płynem. Tabl. nie wolno żuć, dzielić czy kruszyć. Ten produkt leczniczy może być przyjmowany niezależnie od posiłków. Produkt leczniczy podawany jest doustnie raz/dobę, rano.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą; jaskra; guz chromochłonny nadnerczy (pheochromocytoma); w czasie stosowania nieselektywnych i nieodwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) lub w ciągu minimum 14 dni od odstawienia tych leków, z powodu ryzyka przełomu nadciśnieniowego; nadczynność tarczycy lub tyreotoksykoza; występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej depresji, anoreksji i/lub zaburzeń łaknienia, skłonności samobójczych, objawów psychotycznych, ciężkich zaburzeń nastroju, manii, schizofrenii albo zaburzeń psychopatycznych i/lub osobowości z pogranicza (borderline); występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej lub epizodycznej (typ I) choroby afektywnej dwubiegunowej (która nie jest dobrze kontrolowana); wcześniejsze zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zarostowa choroba tętnic, choroba niedokrwienna serca, znaczące zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu wrodzonej wady serca, kardiomiopatie, zawał mięśnia sercowego, potencjalnie zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca, kanałopatie (zaburzenia spowodowane zaburzeniami czynności kanałów jonowych); wcześniej istniejące zaburzenia naczyń mózgowych, tętniak mózgu, nieprawidłowości naczyniowe, w tym zapalenie naczyń lub udar.

Leczenie metylofenidatem nie jest wskazane u wszystkich pacjentów z zespołem ADHD. Decyzja o zastosowaniu produktu musi opierać się na szczegółowej ocenie ciężkości i przewlekłości objawów u pacjenta. W przypadku leczenia dzieci, należy uwzględnić ich wiek (6-18 lat), oceniając nasilenie i przewlekłość objawów. Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu nie zostało systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie musi i nie powinno być bezterminowe. U dzieci i młodzieży zwykle można przerwać leczenie metylofenidatem podczas lub po zakończeniu okresu dojrzewania. Pacjentów leczonych długotrwale (tj. powyżej 12 m-cy) należy starannie i na bieżąco monitorować, zgodnie z wytycznymi, które obejmują ocenę układu sercowo-naczyniowego, rozwoju (dzieci), mc., apetytu, pojawienia się de novo lub nasilenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych. Zaburzenia psychiczne, które należy uwzględnić w kontroli stanu zdrowia to m.in. (ale nie tylko) tiki ruchowe i wokalne, zachowania agresywne i wrogie, pobudzenie, lęk, depresja, psychoza, mania, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierna perseweracja. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu przez dłuższy czas (ponad 12 m-cy), powinien okresowo weryfikować zasadność długotrwałego stosowania produktu leczniczego u poszczególnych pacjentów, podejmując próby przerwania leczenia, aby określić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się, aby metylofenidat był odstawiany co najmniej raz w roku (u dzieci najlepiej podczas wakacji szkolnych) w celu oceny stanu pacjentaa. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas czasowego, jak i trwałego odstawienia produktu leczniczego. Nie należy stosować metylofenidatu u pacjentów w podeszłym wieku. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności w tej grupie wiekowej. Nie badano stosowania metylofenidatu w ADHD u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Nie należy stosować metylofenidatu u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności w tej grupie wiekowej. U pacjentów, u których rozważa się terapię lekami stymulującymi, należy zebrać dokładny wywiad (w tym wywiad rodzinny pod kątem występowania nagłego zgonu sercowego lub zgonu z niewyjaśnionych przyczyn oraz ciężkich zaburzeń rytmu serca) oraz przeprowadzić badanie przedmiotowe w celu wykrycia chorób serca i skierować na dalsze badania kardiologiczne, jeśli początkowa ocena wskazuje na obciążony wywiad lub chorobę serca. Pacjenci, u których podczas leczenia metylofenidatem wystąpią objawy takie, jak kołatanie serca, wysiłkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy wskazujące na chorobę serca, powinni zostać natychmiast zbadani przez specjalistę kardiologa. Analiza danych z badań klinicznych dotyczących stosowania metylofenidatu u dzieci i młodzieży z ADHD wykazała u tych pacjentów częste występowanie podwyższonego skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego o więcej niż 10 mmHg w stosunku do wartości wyjściowej. Na podstawie danych z badań klinicznych z udziałem dorosłych pacjentów z ADHD zaobserwowano również zwiększenie wartości rozkurczowego i skurczowego ciśnienia krwi. Nie są znane krótko- ani długoterminowe następstwa kliniczne tego wpływu na układ krążenia u dzieci i młodzieży. Nie można wykluczyć możliwości powikłań w związku z objawami obserwowanymi w badaniach klinicznych, szczególnie gdy leczenie rozpoczęte w okresie dziecięcym/młodzieńczym jest kontynuowane w wieku dorosłym. Zaleca się ostrożność podczas leczenia pacjentów, u których stan zdrowia może się pogorszyć w przypadku zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi lub częstości akcji serca. Choroby, w przebiegu których leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane. Należy uważnie monitorować stan układu sercowo-naczyniowego. Ciśnienie krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej podczas każdej zmiany dawki i przynajmniej co 6 m-cy. Metylofenidat należy odstawić u leczonych pacjentów z powtarzającą się tachykardią, arytmią lub podwyższonym skurczowym ciśnieniem krwi (>95. Percentyla) i rozważyć należy skierowanie pacjenta do kardiologa. Stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane w przebiegu niektórych rozpoznanych wcześniej chorób układu krążenia, jeśli nie zaleci inaczej specjalista kardiolog. Opisywano przypadki nagłego zgonu w związku ze stosowaniem leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy w standardowych dawkach u pacjentów. Niektóre z nich miały nieprawidłowości budowy serca lub inne ciężki choroby serca. Chociaż pewne ciężkie choroby serca same mogą nieść zwiększone ryzyko nagłego zgonu, jednak nie zaleca się stosowania leków stymulujących u pacjentów z rozpoznanymi anomaliami budowy serca, kardiomiopatią, ciężkimi zaburzeniami rytmu serca lub innymi ciężkimi chorobami serca, ponieważ mogą spowodować u nich zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie leków stymulujących. U osób dorosłych przyjmujących leki pobudzające w zwykle stosowanych dawkach z powodu ADHD zgłaszano przypadki nagłych zgonów, udarów mózgu i zawałów serca. Chociaż rola leków stymulujących w tych przypadkach u osób dorosłych nie jest znana, u osób dorosłych istnieje większe niż u dzieci prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich strukturalnych zaburzeń serca, kardiomiopatii, ciężkich zaburzeń rytmu serca, choroby wieńcowej lub innych ciężkich problemów kardiologicznych. Dorośli z takimi zaburzeniami również nie powinni być leczeni lekami pobudzającymi. Niewłaściwe stosowanie leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy może być związane z występowaniem nagłych zgonów lub innych ciężkich, niepożądanych zdarzeń ze strony układu sercowo-naczyniowego. U pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka (takimi, jak: choroby układu krążenia w wywiadzie, jednoczesne stosowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi), należy zbadać podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem, czy nie występują u nich podmiotowe i przedmiotowe objawy neurologiczne. Zapalenie naczyń mózgowych jest prawdopodobnie bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na działanie metylofenidatu. Z nielicznych dowodów wynika, że można zidentyfikować pacjentów o zwiększonym ryzyku, a wystąpienie objawów może być pierwszym wskaźnikiem istniejącego podstawowego problemu klinicznego. Wczesne rozpoznanie oparte na uzasadnionym podejrzeniu, może pozwolić na szybkie odstawienie metylofenidatu i wczesne rozpoczęcie leczenia. Dlatego takie rozpoznanie należy brać pod uwagę u każdego pacjenta, u którego podczas leczenia metylofenidatem występują nowe objawy neurologiczne, odpowiadające zmianom związanym z niedokrwieniem mózgu. Do objawów tych należą silne bóle głowy, drętwienie, osłabienie, porażenie i zaburzenia koordynacji, widzenia, mowy, języka lub pamięci. Leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym przebiegającym z niedowładem połowicznym. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych w ADHD jest częste i należy brać to pod uwagę przepisując leki stymulujące. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy zbadać pacjenta pod kątem istniejących zaburzeń psychicznych oraz zebrać wywiad rodzinny w kierunku zaburzeń psychicznych. W przypadku wystąpienia nowych objawów psychicznych lub zaostrzenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych, metylofenidat powinien być stosowany tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem dla pacjenta. Należy monitorować pojawianie się lub nasilanie się zaburzeń psychicznych podczas każdej zmiany dawki, a następnie co najmniej raz na 6 m-cy oraz podczas każdej wizyty kontrolnej; wskazane może być zaprzestanie leczenia. U pacjentów z psychozą podawanie metylofenidatu może zaostrzyć objawy zaburzeń zachowania i myślenia. Metylofenidat, stosowany w zwykłych dawkach, może wywołać objawy psychotyczne (omamy wzrokowe, dotykowe, słuchowe oraz urojenia) lub objawy maniakalne u pacjentów bez epizodów psychozy lub manii w wywiadzie. Jeśli wystąpią objawy maniakalne lub psychotyczne, należy wziąć pod uwagę możliwy związek ze stosowaniem metylofenidatu; właściwe może być przerwanie leczenia. Wystąpienie lub nasilanie agresji lub wrogości może być spowodowane leczeniem lekami stymulującymi. Agresję zgłaszano u pacjentów leczonych metylofenidatem. Pacjentów leczonych metylofenidatem należy monitorować na początku leczenia, podczas każdej zmiany dawki, a następnie raz na 6 m-cy i podczas każdej wizyty lekarskiej, czy nie pojawiają się u nich lub nie nasilają zachowania agresywne lub wrogość. Lekarz powinien ocenić konieczność dostosowania schematu leczenia u pacjentów, u których występują zmiany zachowania, biorąc pod uwagę, że właściwe może być zwiększenie lub zmniejszenie dawki. Można też rozważyć przerwanie leczenia. Pacjenci, u których podczas leczenia ADHD pojawią się myśli lub zachowania samobójcze, powinni natychmiast zostać zbadani przez lekarza. Należy zwracać uwagę na nasilenie podstawowej choroby psychicznej i możliwy wpływ leczenia metylofenidatem. Konieczne może być leczenie podstawowej choroby psychicznej oraz należy rozważyć ewentualne przerwanie podawania metylofenidatu. Stosowanie metylofenidatu wiąże się z wystąpieniem nowych lub zaostrzeniem występujących tików ruchowych i werbalnych. Opisywano również zaostrzenie przebiegu zespołu Tourette’a. Przed rozpoczęciem podawania metylofenidatu należy przeanalizować wywiad rodzinny, a także przeprowadzić badanie pod kątem występowania tików lub zespołu Tourette’a. Pacjentów należy regularnie monitorować, czy nie pojawiają się u nich lub nasilają tiki podczas leczenia metylofenidatem. Należy monitorować pacjentów podczas każdej zmiany dawkowania, a następnie przynajmniej raz na 6 m-cy lub podczas każdej wizyty kontrolnej. U pacjentów leczonych metylofenidatem zgłaszano występowanie stanów lękowych, pobudzenia i napięcia. Stosowanie metylofenidatu związane jest także z nasileniem istniejących stanów lękowych, pobudzenia lub napięcia. Stany lękowe u niektórych pacjentów były przyczyną przerwania leczenia metylofenidatem. Ocenę kliniczną tych objawów należy przeprowadzić przed zastosowaniem metylofenidatu. Należy regularnie monitorować stan pacjentów pod kątem wystąpienia lub zaostrzenia tych objawów w trakcie leczenia, po każdej zmianie dawkowania, a następnie przynajmniej raz na 6 m-cy lub podczas każdej wizyty kontrolnej. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania metylofenidatu w leczeniu ADHD, u pacjentów ze współistniejącą chorobą afektywną dwubiegunową (w tym nieleczoną chorobą afektywną dwubiegunową typu I lub inną postacią tej choroby), ze względu na ryzyko wystąpienia epizodu mieszanego lub maniakalnego. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem, należy przeprowadzić badanie przesiewowe pacjentów ze współistniejącymi objawami depresji w celu ustalenia ryzyka choroby afektywnej dwubiegunowej; badanie powinno obejmować szczegółowy wywiad dotyczący chorób psychicznych, w tym występowania samobójstw, choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji w wywiadzie rodzinnym. U tych pacjentów konieczna jest ścisła i systematyczna kontrola. Monitorowanie objawów należy przeprowadzać podczas każdej zmiany dawkowania, a następnie przynajmniej raz na 6 m-cy i podczas każdej wizyty kontrolnej. Podczas długotrwałego stosowania metylofenidatu u dzieci zaobserwowano umiarkowane zmniejszenie przyrostu mc. i opóźnienie rozwoju fizycznego. Podczas leczenia metylofenidatem u dorosłych pacjentów zgłaszano zmniejszenie mc. Wpływ metylofenidatu na ostateczny wzrost i mc. nie jest obecnie znany, lecz badania są w toku. Podczas leczenia metylofenidatem należy kontrolować rozwój fizyczny: wzrost, mc. i apetyt, a wyniki odnotowywać przynajmniej raz na 6 m-cy w karcie rozwoju. U pacjentów, których rozwój fizyczny lub przyrost mc. czy wzrost odbiegają od wartości oczekiwanych, należy rozważyć przerwanie leczenia. Należy regularnie kontrolować mc. u osób dorosłych. Metylofenidat należy stosować ostrożnie u pacjentów z padaczką. Metylofenidat może obniżać próg drgawkowy u pacjentów z napadami drgawek w wywiadzie, u pacjentów z wcześniejszymi nieprawidłowościami w zapisie EEG bez napadów drgawek, a rzadko u pacjentów bez drgawek w wywiadzie i bez nieprawidłowości w zapisie EEG. Jeśli częstość napadów drgawek zwiększa się lub wystąpią napady drgawek po raz pierwszy, należy przerwać leczenie metylofenidatem. W związku ze stosowaniem metylofenidatu zgłaszano przypadki długotrwałych i bolesnych erekcji, głównie w związku ze zmianą schematu leczenia metylofenidatem. Jeśli u pacjenta występują nieprawidłowo długotrwałe lub częste erekcje, powinien on zwrócić się o pomoc do lekarza. Zgłaszano przypadki zespołu serotoninowego podczas jednoczesnego stosowania metylofenidatu i serotoninergicznych produktów leczniczych. Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie metylofenidatu i serotoninergicznych produktów leczniczych, istotne jest szybkie rozpoznanie objawów zespołu serotoninowego. Objawy te mogą obejmować: zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka), chwiejność autonomiczną (np. tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia), zaburzenia neuromięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów) i/lub objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka). W razie podejrzenia wystąpienia zespołu serotoninowego, należy niezwłocznie przerwać stosowanie metylofenidatu. Pacjentów należy ściśle monitorować ze względu na ryzyko stosowania metylofenidatu niezgodnie z przeznaczeniem (rekreacyjnego), niewłaściwego stosowania i nadużywania. Metylofenidat należy stosować ostrożnie u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem od leków lub alkoholu, ze względu na możliwość nadużywania, stosowania niewłaściwego lub niezgodnego z przeznaczeniem. Przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może prowadzić do znacznej tolerancji i uzależnienia psychicznego z różnego stopnia nieprawidłowymi zachowaniami. Mogą występować widoczne epizody psychotyczne, zwłaszcza jako reakcja na nadużywanie drogą pozajelitową. Podczas podejmowania decyzji o sposobie leczenia zespołu ADHD należy wziąć pod uwagę wszystkie czynniki, takie jak wiek pacjenta, obecność czynników ryzyka zaburzeń związanych z używaniem substancji (takich, jak współistniejące zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania lub choroba afektywna dwubiegunowa), nadużywanie substancji w przeszłości lub obecnie. Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów niestabilnych emocjonalnie, na przykład uzależnionych od leków lub alkoholu w wywiadzie, ponieważ tacy pacjenci mogą przyjmować większe dawki leku sami z własnej inicjatywy. W przypadku pacjentów z dużym ryzykiem uzależnienia od niektórych substancji, metylofenidat i inne leki stymulujące mogą nie być odpowiednie i należy rozważyć leczenie bez ich użycia. Podczas odstawiania produktu leczniczego należy ściśle obserwować pacjenta, ponieważ przerwanie podawania leku może ujawnić depresję, a także przewlekłą nadaktywność. Niektórzy pacjenci mogą wymagać długotrwałej obserwacji. Należy ściśle obserwować pacjenta podczas odstawiania, szczególnie u pacjentów nadużywających produktu leczniczego ze względu na możliwość wystąpienia ciężkiej depresji. Nie należy stosować metylofenidatu w celu zapobiegania lub leczenia fizjologicznych stanów zmęczenia. Decyzję o wyborze postaci produktu leczniczego zawierającego metylofenidat podejmuje lekarz prowadzący w oparciu o indywidualne wskazania i wymagany czas trwania leczenia. Metylofenidat może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów laboratoryjnych na obecność amfetaminy, szczególnie w przypadku testów immunologicznych. Sportowcy muszą być świadomi, że ten produkt leczniczy może być powodem dodatniego wyniku testu antydopingowego. Nie ma doświadczenia dotyczącego stosowania metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby. Nie jest znane bezpieczeństwo długotrwałego stosowania metylofenidatu. Należy rozważyć przerwanie leczenia w przypadku wystąpienia leukopenii, trombocytopenii, niedokrwistości lub innych nieprawidłowości, w tym wskazujących na ciężkie zaburzenia czynności nerek lub wątroby. Ponieważ tabl. produktu leczniczego nie odkształcają się w znaczącym stopniu podczas przechodzenia przez przewód pokarmowy, zazwyczaj nie należy ich podawać pacjentom ze znacznym zwężeniem żołądka lub jelit (o podłożu chorobowym lub jatrogennym), a także pacjentom z dysfagią lub dużymi trudnościami w połykaniu tabl. Istnieją rzadkie doniesienia o występowaniu objawów niedrożności u pacjentów z rozpoznanym zwężeniem przewodu pokarmowego po przyjęciu nieulegających odkształceniu tabletek o przedłużonym uwalnianiu. Ze względu na specyfikę tabl. o przedł. uwalnianiu, produkt leczniczy należy stosować tylko u pacjentów, którzy są w stanie połknąć tabl. w całości. Należy poinformować pacjenta, że tabl. produktu leczniczego należy połykać w całości, popijając płynem. Tabl. nie wolno żuć, dzielić ani kruszyć. Produkt leczniczy jest umieszczony wewnątrz niewchłanialnej otoczki, zaprojektowanej tak, aby uwalniała lek z kontrolowaną szybkością. Otoczka tabl. jest wydalana z organizmu. Pacjenci nie powinni się niepokoić obecnością w kale otoczki, przypominającej wyglądem tabl. Produkt leczniczy zawiera laktozę jednowodną. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabl., to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”. Metylofenidat może powodować zawroty głowy, senność i zaburzenia widzenia, w tym zaburzenia akomodacji, podwójne widzenie i niewyraźnie widzenie. Może to mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych działań niepożądanych i poinformować, że w razie ich wystąpienia powinni unikać podejmowania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn. Ten produkt leczniczy może zaburzać funkcje poznawcze i może wpływać na zdolność pacjenta do bezpiecznego prowadzenia pojazdów. Przepisując ten produkt leczniczy należy poinformować pacjenta, że: lek prawdopodobnie wpłynie na zdolność prowadzenia pojazdów; nie należy prowadzić pojazdów, dopóki pacjent nie dowie się, jak lek na niego działa. prowadzenie pojazdu pod wpływem tego leku może być wykroczeniem.

Interakcje farmakokinetyczne. Nie wiadomo, w jaki sposób metylofenidat może wpływać na stężenie w osoczu jednocześnie podawanych leków. W związku z tym zaleca się ostrożność podczas stosowania metylofenidatu z innymi lekami, szczególnie z wąskim indeksem terapeutycznym. Udział enzymów cytochromu P450 w metabolizmie metylofenidatu nie jest istotny klinicznie. Induktory lub inhibitory enzymów cytochromu P450 prawdopodobnie nie mają istotnego wpływu na farmakokinetykę metylofenidatu. I odwrotnie, enancjomery D i L metylofenidatu nie hamują znacząco aktywności enzymów cytochromu P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 lub 3A. Jednak, istnieją doniesienia wskazujące, że metylofenidat może hamować metabolizm leków przeciwzakrzepowych pochodnych kumaryny, leków przeciwdrgawkowych (np. fenobarbitalu, fenytoiny, prymidonu) i niektórych leków przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). Podczas rozpoczynania i przerywania terapii metylofenidatem może być konieczne dostosowanie dawki tych leków jeśli były wcześniej stosowane i zbadanie ich stężenia w osoczu (lub czasu krzepnięcia w przypadku kumaryny). Interakcje farmakodynamiczne. Leki przeciwnadciśnieniowe: metylofenidat może zmniejszać skuteczność leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Stosowanie z lekami zwiększającymi ciśnienie tętnicze krwi: zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów leczonych metylofenidatem i innymi lekami, które mogą zwiększać ciśnienie tętnicze krwi. Ze względu na możliwość wystąpienia przełomu nadciśnieniowego, stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane u pacjentów leczonych (obecnie lub w ciągu ostatnich 2 tyg.) nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami MAO. Stosowanie z alkoholem: alkohol może nasilać działania niepożądane dotyczące OUN psychoaktywnych produktów leczniczych, w tym metylofenidatu. Dane in vitro sugerują, że stężenia alkoholu większe niż 10% zwiększają skumulowane uwalnianie metylofenidatu z tabl. Znaczenie kliniczne tego faktu dla narażenia na metylofenidat po doustnym przyjęciu produktu w połączeniu z alkoholem nie jest znane. Dlatego nie należy pić alkoholu podczas leczenia. Stosowanie z serotoninergicznymi produktami leczniczymi: zgłaszano przypadki zespołu serotoninowego podczas jednoczesnego stosowania metylofenidatu i serotoninergicznych produktów leczniczych. Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie metylofenidatu i serotoninergicznych produktów leczniczych, istotne jest szybkie rozpoznanie objawów zespołu serotoninowego. W razie podejrzenia wystąpienia zespołu serotoninowego należy niezwłocznie przerwać stosowanie metylofenidatu. Stosowanie z anestetykami halogenowymi: istnieje ryzyko nagłego zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi i tętna w trakcie zabiegu chirurgicznego. Nie należy stosować metylofenidatu w dniu planowanego zabiegu chirurgicznego. Stosowanie z działającymi ośrodkowo agonistami receptora a2 (np. klonidyną):podczas jednoczesnego stosowania metylofenidatu i klonidyny zgłaszano ciężkie działania niepożądane, w tym nagły zgon. Nie przeprowadzono systematycznej długoterminowej oceny bezpieczeństwa stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z klonidyną lub innymi ośrodkowo działającymi agonistami receptora a2. Stosowanie z lekami dopaminergicznymi: zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z lekami dopaminergicznymi, w tym z lekami przeciwpsychotycznymi. Ponieważ główne działanie metylofenidatu polega na zwiększaniu zewnątrzkomórkowego stężenia dopaminy, jego stosowanie może powodować interakcje farmakodynamiczne podczas jednoczesnego zastosowania bezpośrednich i pośrednich agonistów dopaminy (w tym DOPA i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych) lub antagonistów dopaminy, w tym leków przeciwpsychotycznych.

Dane z dużego badania kohortowego, dotyczącego około 3400 kobiet narażonych na działanie leku w I trymestrze ciąży, nie świadczą o zwiększeniu ryzyka wad wrodzonych ogółem. Stwierdzono niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych serca (zbiorcze skorygowane ryzyko względne: 1,3; 95% CI: 1,0-1,6), odpowiadające 3 dodatkowym urodzeniom dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi serca na 1000 kobiet przyjmujących metylofenidat w I trymestrze ciąży, w porównaniu z ciążami, w czasie których nie stosowano leku. W spontanicznych zgłoszeniach opisano przypadki toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, zwłaszcza tachykardii u płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję jedynie w dawkach toksycznych dla matki. Nie zaleca się stosowania metylofenidatu w czasie ciąży, chyba że lekarz zdecyduje, że opóźnienie leczenia może stanowić większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Metylofenidat wydzielany jest do mleka ludzkiego. Na podstawie wyników badań próbek mleka pobranych od pięciu matek, metylofenidat osiąga takie stężenie w mleku, że karmione piersią niemowlęta otrzymują dawki stanowiące 0,16-0,7% dawki przyjętej przez matkę, dostosowanej do mc., a stosunek stężeń w mleku do stężeń w osoczu matki wyniósł 1,1-2,7. Zgłoszono jeden przypadek nieokreślonego zmniejszenia mc. u niemowlęcia w okresie ekspozycji na lek. Niemowlę przybrało na wadze po przerwaniu przez matkę leczenia metylofenidatem. Nie można wykluczyć ryzyka dla niemowląt karmionych piersią. Należy podjąć decyzję czy przerwać karmienie piersią czy przerwać lub czasowo wstrzymać podawanie metylofenidatu, biorąc pod uwagę korzyści wynikające z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki. Nie są dostępne dane dotyczące wpływu metylofenidatu na płodność u ludzi. Nie stwierdzono odpowiednich skutków w badaniach nieklinicznych.

Poniżej przedstawiono wszystkie działania niepożądane obserwowane w trakcie badań klinicznych u dzieci, młodzieży i dorosłych oraz zgłaszane spontanicznie po wprowadzeniu do obrotu metylofenidatu, a także zgłoszone dla innych postaci produktów leczniczych zawierających metylofenidatu chlorowodorek. Jeżeli częstość działania niepożądanego produktu leczniczego i innej postaci produktu zawierającego metylofenidat różniły się, uwzględniono największą obserwowaną częstość z tych dwóch baz danych. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (często) zapalenie błony śluzowej nosa i gardła, zakażenie górnych dróg oddechowych, zapalenie zatok. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo rzadko) niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość, plamica małopłytkowa; (nieznana) pancytopenia. Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) reakcje nadwrażliwości, tj. obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne, obrzęk małżowiny usznej, zmiany pęcherzowe, zmiany złuszczające, pokrzywka, świąd, wysypka i wykwity skórne. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (często) jadłowstręt, zmniejszenie łaknienia, umiarkowane zmniejszenie przyrostu mc. i wzrostu podczas długotrwałego stosowania u dzieci. Zaburzenia psychiczne: (bardzo często) bezsenność, nerwowość; (często) labilność emocjonalna, agresja, pobudzenie, lęk, depresja, drażliwość, nietypowe zachowania, Wahania nastroju, tiki, trudności z zaśnięciem, nastrój depresyjny, zmniejszone libido, napięcie, bruksizm^, napady paniki; (niezbyt często) zaburzenia psychotyczne, omamy słuchowe, wzrokowe i dotykowe, złość, myśli samobójcze, zmiany nastroju, niepokój, płaczliwość, nasilenie tików w zespole Tourette’a, słowotok, nadmierna czujność, zaburzenia snu; (rzadko) mania, dezorientacja, zaburzenia libido, stan splątania; (bardzo rzadko) próby samobójcze (w tym dokonane samobójstwo), przemijający nastrój depresyjny, nieprawidłowe myślenie, apatia, powtarzające się zachowania, Nadmierne skupianie się na czymś; (nieznana) urojenia, zaburzenia myślenia, uzależnienie. Opisano przypadki nadużywania i uzależnienia, częściej od produktów o natychmiastowym uwalnianiu. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) bóle głowy; (często) zawroty głowy, dyskinezy, nadmierna aktywność psychoruchowa, senność, parestezje#, uciskowy ból głowy; (niezbyt często) nadmierne uspokojenie, drżenie mięśni, letarg; (bardzo rzadko) drgawki, ruchy choreoatetotyczne, odwracalne ubytki neurologiczne spowodowane niedokrwieniem, złośliwy zespół neuroleptyczny (ang. NMS) (opisane przypadki były słabo udokumentowane i w większości z nich pacjenci otrzymywali również inne leki, dlatego rola metylofenidatu w patogenezie NMS jest niejasna); (nieznana) zaburzenia mózgowo-naczyniowe (w tym zapalenie naczyń, krwawienia mózgowe, zdarzenia mózgowo-naczyniowe, zapalenie tętnic mózgowych, niedrożność naczyń mózgowych). Napady drgawkowe typu grand mal, migrena, jąkanie (dysfemia). Zaburzenia oka: (często) zaburzenia akomodacji; (niezbyt często) niewyraźne widzenie, suchość oka; (rzadko) trudności w akomodacji, zaburzenia widzenia, podwójne widzenie; (nieznana) rozszerzenie źrenic. Zaburzenia ucha i błędnika: (często) zawroty głowy pochodzenia błędnikowego. Zaburzenia serca: (często) zaburzenia rytmu serca, tachykardia, kołatanie serca; (niezbyt często) ból w klatce piersiowej; (rzadko) dławica piersiowa; (bardzo rzadko) zatrzymanie akcji serca; zawał mięśnia sercowego; (nieznana) częstoskurcz nadkomorowy, bradykardia, skurcze dodatkowe pochodzenia komorowego, skurcze dodatkowe. Zaburzenia naczyniowe: (często) nadciśnienie tętnicze; (niezbyt często) uderzenia gorąca; (bardzo rzadko) zapalenie i/lub niedrożność tętnic mózgowych, uczucie zimna w kończynach, objaw Raynauda. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) kaszel, ból w obrębie jamy ustanej i gardła; (niezbyt często) duszność; (nieznana) krwawienie z nosa. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) ból w nadbrzuszu, biegunka, nudności, dyskomfort w jamie brzusznej, wymioty, suchość w jamie ustnej, niestrawność;(niezbyt często) zaparcia. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (często) zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej; (niezbyt często) zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych; (bardzo rzadko) zaburzenia czynności wątroby, w tym ostra niewydolność wątroby i śpiączka wątrobowa, Zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) łysienie, świąd, wysypka, pokrzywka, nadmierne pocenie się; (niezbyt często) obrzęk naczynioruchowy, choroby pęcherzowe, choroby przebiegające ze złuszczaniem naskórka; (rzadko) wysypka plamista, rumień; (bardzo rzadko) rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, trwałe wykwity polekowe. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) bóle stawów, napięcie mięśni, skurcze mięśni; (niezbyt często) bóle mięśni, drganie mięśni, krwiomocz, częstomocz; (bardzo rzadko) skurcze mięśni; (nieznana) szczękościsk, nietrzymanie moczu. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (często) zaburzenia wzwodu; (rzadko) ginekomastia; (nieznana) priapizm, intensywne erekcje i długotrwałe erekcje. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) gorączka, opóźnienie rozwoju fizycznego w przypadku przedłużonego stosowania u dzieci, uczucie zmęczenia, drażliwość, uczucie roztrzęsienia, astenia, pragnienie; (niezbyt często) ból w klatce piersiowej; (bardzo rzadko) nagły zgon sercowy; (nieznana) dyskomfort w klatce piersiowej, bardzo wysoka gorączka. Badania diagnostyczne: (często) zmiany ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca (zwykle zwiększenie), zmniejszenie mc.; (niezbyt często) szmery serca; (bardzo rzadko) zmniejszenie liczby płytek krwi, nieprawidłowa liczba białych krwinek, szczegóły patrz ChPL.

Podczas leczenia pacjentów z powodu przedawkowania, należy wziąć pod uwagę powolne uwalnianie metylofenidatu z postaci farmaceutycznych o przedłużonym czasie działania. Ostre przedawkowanie może powodować, głównie na skutek nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może wystąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, nadmierne pocenie się, uderzenia gorąca, bóle głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic oraz suchość błon śluzowych. Nie ma swoistej odtrutki w przypadku przedawkowania metylofenidatu. Leczenie polega na zastosowaniu odpowiedniego postępowania podtrzymującego. Pacjenta należy chronić przed samouszkodzeniem i działaniem bodźców zewnętrznych, które mogą nasilić już występującą nadpobudliwość. Nie zbadano skuteczności stosowania węgla aktywnego. W celu podtrzymania krążenia i wymiany oddechowej konieczne jest leczenie na oddziale intensywnej terapii; gorączka może wymagać zastosowania zewnętrznych metod schładzania ciała. Nie ustalono skuteczności dializy otrzewnowej i hemodializy pozaustrojowej w leczeniu przedawkowania metylofenidatu.

Metylofenidatu chlorowodorek jest substancją łagodnie stymulującą OUN. Mechanizm działania leczniczego w zespole nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) nie jest znany. Uważa się, że metylofenidat hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny i dopaminy przez neuron presynaptyczny oraz zwiększa uwalnianie tych monoamin do przestrzeni pozaneuronalnej. Metylofenidat jest racemiczną mieszaniną składającą się z izomerów lewo- (L) i prawoskrętnych (D). Izomer prawoskrętny jest bardziej aktywny farmakologicznie niż izomer lewoskrętny.

1 tabl. o przedł. uwalnianiu zawiera 18 mg, 27 mg, 36 mg lub 54 mg metylofenidatu chlorowodorku.