Epizody dużej depresji. Dorośli i osoby w podeszłym wieku. Zalecana dawka wynosi 20 mg/dobę. Dawkowanie należy ponownie ocenić i dostosować w razie konieczności w okresie 3-4 tyg. po rozpoczęciu leczenia, a także później, jeśli uzna się to za właściwe ze względów klinicznych. Chociaż w przypadku stosowania leku w większych dawkach możliwość wystąpienia działań niepożądanych jest większa - w przypadku pacjentów, u których nie uzyskano wystarczającej odpowiedzi na leczenie dawką 20 mg, dawkę można stopniowo zwiększać, maks. do 60 mg/dobę. Dawkę należy zmieniać ostrożnie, w sposób indywidualny dla każdego pacjenta tak, aby utrzymać najmniejszą skuteczną dawkę leku. Pacjenci z depresją powinni być leczeni przez okres przynajmniej 6 miesięcy, aby zagwarantować całkowite ustąpienie objawów choroby. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Dorośli i osoby w podeszłym wieku: Zalecana dawka wynosi 20 mg/dobę. Chociaż w przypadku stosowania leku w większych dawkach możliwość wystąpienia działań niepożądanych jest większa - w przypadku pacjentów, u których po 2 tyg. terapii nie uzyskano wystarczającej odpowiedzi na leczenie dawką 20 mg, dawkę można stopniowo zwiększać, maks. do 60 mg/dobę. Jeśli w ciągu 10 tyg. nie nastąpi poprawa stanu chorego, należy ponownie rozważyć zasadność leczenia fluoksetyną. Jeśli uzyskano dobrą odpowiedź na zastosowanie leku można kontynuować leczenie dostosowując dawkę indywidualnie dla każdego pacjenta. Chociaż brak jest systematycznych badań, których wyniki dałyby odpowiedź na pytanie, jak długo należy kontynuować leczenie fluoksetyną, to, ponieważ zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne mają charakter przewlekły, uzasadnione jest rozważenie stosowania leku przez okres dłuższy niż 10 tyg. w przypadku pacjentów odpowiadających na leczenie. Dawkowanie należy zmieniać ostrożnie, w sposób indywidualny dla każdego pacjenta tak, aby utrzymać najmniejszą skuteczną dawkę leku. Okresowo należy oceniać konieczność dalszego leczenia. Niektórzy specjaliści zalecają jednoczesną psychoterapię behawioralną u pacjentów dobrze odpowiadających na leczenie farmakologiczne. W zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych nie wykazano długotrwałej skuteczności leczenia (powyżej 24 tyg.). Bulimia nervosa (żarłoczność psychiczna). Dorośli i osoby w podeszłym wieku. Zalecana dawka wynosi 60 mg/dobę. W bulimii nie wykazano długotrwałej skuteczności leczenia (powyżej 3 m-cy). Dorośli. Wszystkie wskazania: zalecana dawka może być zwiększona lub zmniejszona. Nie zbadano wpływu dawek większych niż 80 mg/dobę. Fluoksetyna może być podawana w dawce pojedynczej lub w dawkach podzielonych, podczas posiłku lub pomiędzy posiłkami. Substancje czynne mogą być obecne w organizmie przez kilka tyg. po zaprzestaniu stosowania leku. Należy o tym pamiętać rozpoczynając lub kończąc leczenie. Osoby w podeszłym wieku. Należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki leku. Na ogół dawka dobowa nie powinna być większa niż 40 mg; maks. zalecana dawka leku wynosi 60 mg/dobę. Mniejszą dawkę lub większe odstępy w przyjmowaniu kolejnych dawek (np. 20 mg co drugi dzień) należy rozważyć u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby lub u pacjentów przyjmujących jednocześnie inne leki mogące wykazywać interakcje z produktem. Objawy odstawienia po zaprzestaniu stosowania produktu. Należy unikać nagłego odstawienia leku. W przypadku zakończenia leczenia produktem dawkę należy stopniowo zmniejszać w okresie co najmniej 1-2 tyg., aby ograniczyć ryzyko wystąpienia reakcji odstawiennych. Jeśli po zmniejszeniu dawki leku lub przerwaniu leczenia pojawią się nietolerowane przez pacjenta objawy, można rozważyć wznowienie leczenia z użyciem wcześniej stosowanej dawki. Następnie lekarz może zalecić dalsze, stopniowe zmniejszanie dawki, ale w wolniejszym tempie.

Brak wystarczających danych klinicznych na temat stosowania fluoksetyny u dzieci.

Nadwrażliwość na subst. czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Jednoczesne stosowanie fluoksetyny z nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami monoaminooksydazy (np.: iproniazyd). Jednoczesne podawanie fluoksetyny i metoprololu, stosowanego w niewydolności serca.

Stosowanie u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych częściej obserwowano występowanie zachowań samobójczych (próby i myśli samobójcze) oraz wrogość (głównie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) u dzieci i młodzieży przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w porównaniu z grupą placebo. Produkt leczniczy może być stosowany u dzieci i młodzieży w wieku 8-18 lat w leczeniu epizodów depresji o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego, ale nie należy go stosować w innych wskazaniach. Jeśli, w oparciu o potrzebę kliniczną, zostanie jednak podjęta decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto, dostępne dane dotyczące długotrwałego wpływu na bezpieczeństwo stosowania fluoksetyny u dzieci i młodzieży, w tym wzrost, dojrzewanie płciowe oraz rozwój poznawczy, emocjonalny i rozwój zachowania są ograniczone. W trwającym 19 tyg. badaniu klinicznym zaobserwowano zmniejszenie przyrostu mc. i wzrostu u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną. Nie ustalono, czy lek wpływa na osiągnięcie prawidłowego wzrostu w wieku dorosłym. Nie można wykluczyć prawdopodobieństwa opóźnienia dojrzewania płciowego. Należy zatem monitorować rozwój dziecka w zakresie wzrostu i dojrzewania płciowego (wzrost, mc. i stadium rozwoju płciowego wg Tannera) w trakcie leczenia fluoksetyną i po jego zakończeniu. W przypadku stwierdzenia opóźnienia rozwoju należy rozważyć skierowanie pacjenta do pediatry. W badaniach klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży często zgłaszano występowanie stanów maniakalnych i hipomaniakalnych. Z tego powodu zaleca się regularne monitorowanie pacjentów w kierunku występowania manii lub hipomanii. W przypadku wystąpienia u pacjenta fazy maniakalnej należy przerwać stosowanie fluoksetyny. Ważne jest dokładne omówienie ryzyka oraz możliwych korzyści wynikających z leczenia z dzieckiem albo nastolatkiem i/lub jego rodzicami. Wysypka i reakcje alergiczne. Zgłaszano występowanie wysypki, reakcji anafilaktoidalnych oraz innych postępujących zaburzeń układowych (w obrębie skóry, nerek, wątroby lub płuc), czasami o ciężkim przebiegu. W przypadku wystąpienia wysypki lub innych objawów alergicznych, których nie można powiązać z inną przyczyną, należy przerwać podawanie fluoksetyny. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych wiąże się z potencjalnym ryzykiem wystąpienia drgawek. Podobnie jak w przypadku stosowania innych leków przeciwdepresyjnych, fluoksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Leczenie należy przerwać w przypadku wystąpienia drgawek lub zwiększenia częstości ich występowania. Należy unikać stosowania fluoksetyny u pacjentów z niestabilnymi napadami padaczkowymi. Pacjenci z kontrolowaną padaczką powinni być objęci ścisłą obserwacją. Zgłaszano występowanie rzadkich przypadków przedłużających się napadów drgawkowych u pacjentów leczonych fluoksetyną, u których zastosowano elektrowstrząsy. Z tego powodu zaleca się ostrożność w tej grupie pacjentów. Leki przeciwdepresyjne należy stosować ostrożnie u pacjentów z manią lub hipomanią w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy przerwać stosowanie fluoksetyny, gdy u pacjenta wystąpi faza maniakalna. Fluoksetyna jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie i wydalana przez nerki. U pacjentów z istotnymi zaburzeniami czynności wątroby zaleca się stosowanie mniejszych dawek np. podając lek co drugi dzień. W przypadku stosowania fluoksetyny w dawce wynoszącej 20 mg/dobę przez 2 m-ce u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (wskaźnik filtracji kłębuszkowej, GFR <10 ml/min.) wymagających dializy, nie wykazano żadnych różnic w zakresie stężenia fluoksetyny czy norfluoksetyny w osoczu w porównaniu z grupą kontrolną pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Fluoksetyna, silny inhibitor CYP2D6, może prowadzić do zmniejszenia stężeń endoksyfenu, jednego z najważniejszych aktywnych metabolitów tamoksyfenu. Dlatego, o ile to możliwe, należy unikać stosowania fluoksetyny podczas leczenia tamoksyfenem. W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT oraz arytmii komorowej, w tym torsade de pointes. Fluoksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, wydłużonym odstępem QT w wywiadzie rodzinnym lub innym stanem klinicznym, predysponującym do arytmii (np. hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia, ostry zawał mięśnia sercowego lub niewyrównana niewydolność serca), lub zwiększoną ekspozycją na fluoksetynę (np. zaburzenia czynności wątroby). Jeśli leczeniu poddawani są pacjenci ze stabilną chorobą serca, przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić wynik badania EKG. Jeśli podczas leczenia fluoksetyną wystąpią objawy arytmii serca, należy przerwać leczenie oraz wykonać badanie EKG. U pacjentów przyjmujących fluoksetynę może dojść do zmniejszenia mc., jednak jest to zwykle proporcjonalne do początkowej mc. U pacjentów chorych na cukrzycę leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) mogą zmieniać stężenie glukozy we krwi. Podczas leczenia fluoksetyną może wystąpić hipoglikemia, a po odstawieniu fluoksetyny może dojść do hiperglikemii. Z tego powodu może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa (zachowania samobójcze). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tyg. leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywany jest produkt leczniczy, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy podjąć takie same środki ostrożności, jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepresyjne. W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i w przypadku zmiany dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza. Stosowanie fluoksetyny wiązało się z rozwojem akatyzji, którą charakteryzuje subiektywnie odczuwany nieprzyjemny lub przykry niepokój oraz konieczność poruszania się, często połączona z niemożnością siedzenia lub ustania w miejscu. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia tych objawów zachodzi w okresie pierwszych kilku tygodni leczenia. W przypadku pacjentów, u których takie objawy wystąpią, zwiększanie dawki może być szkodliwe. Objawy odstawienia występują często po przerwaniu leczenia, zwłaszcza gdy leczenie przerwano nagle. W badaniach klinicznych działania niepożądane występowały po przerwaniu leczenia u ok. 60% pacjentów w grupie stosującej fluoksetynę oraz w grupie placebo. 17% tych działań niepożądanych w grupie otrzymującej fluoksetynę i 12% w grupie placebo miało charakter ciężki. Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od kilku czynników, do których należą czas trwania leczenia oraz wielkość dawki, a także tempo zmniejszania dawki. Najczęściej zgłaszane reakcje to: zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne), osłabienie (astenia), pobudzenie lub lęk, nudności i/lub wymioty, drżenie i bóle głowy. Na ogół objawy te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują zwykle w ciągu pierwszych kilku dni po odstawieniu leku. Zwykle objawy te ustępują samoistnie w okresie 2 tyg., chociaż u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 lub więcej m-cy). Dlatego w przypadku zakończenia leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki produktu leczniczego przez okres co najmniej 1-2 tyg., zależnie od potrzeb pacjenta (patrz „Objawy odstawienia po zaprzestaniu stosowania produktu leczniczego). Odnotowano występowanie związanych z podawaniem leków z grupy SSRI krwawień w obrębie skóry - wybroczyn i plamicy. Wybroczyny występowały niezbyt często w czasie leczenia fluoksetyną. Inne krwawienia (np. krwawienia z narządów rodnych, przewodu pokarmowego oraz inne krwawienia w obrębie skóry i błon śluzowych) występowały rzadko. Zalecana jest ostrożność u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI, zwłaszcza w przypadku jednoczesnego stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych, leków zaburzających czynność płytek krwi (np. atypowych leków neuroleptycznych, takich jak klozapina, pochodnych fenotiazyny, większości trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwasu acetylosalicylowego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych) lub innych leków mogących zwiększyć ryzyko krwawień, a także u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi w wywiadzie. Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego. Odnotowano przypadki rozszerzenia źrenic związanego ze stosowaniem fluoksetyny. Należy zachować ostrożność, przepisując fluoksetynę pacjentom z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub pacjentom z grupy ryzyka ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania. W rzadkich przypadkach zgłaszano rozwój zespołu serotoninowego lub incydentów podobnych do złośliwego zespołu neuroleptycznego w związku z leczeniem fluoksetyną, zwłaszcza gdy lek był stosowany jednocześnie z innymi produktami o działaniu serotoninergicznym (między innymi L-tryptofanem) i/lub neuroleptykami oraz buprenorfiną. Ze względu na to, że zespoły te mogą wywołać objawy potencjalnie zagrażające życiu, należy przerwać leczenie fluoksetyną w razie pojawienia się grupy objawów (takich jak: hipertermia, sztywność, drgawki kloniczne mięśni, chwiejność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi wahaniami czynności życiowych, zmiany świadomości ze splątaniem włącznie, drażliwość, skrajne pobudzenie prowadzące do delirium i śpiączki) oraz zastosować wspomagające leczenie objawowe. Nieodwracalne, nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy (MAO) (np.:iproniazyd). Ciężkie, niekiedy prowadzące do zgonu, działania niepożądane odnotowano u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki z grupy SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) oraz nieodwracalne, nieselektywne inhibitory MAO (inhibitory monoaminooksydazy). Odnotowano również przypadki przypominające objawy zespołu serotoninowego (które mogą wykazywać podobieństwo i być rozpoznane jako złośliwy zespół neuroleptyczny). W takich przypadkach korzystne może być podanie cyproheptadyny lub dantrolenu. W wyniku interakcji z inhibitorami MAO mogą wystąpić: hipertermia, sztywność, drgawki kloniczne mięśni, niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi wahaniami czynności życiowych, zmiany świadomości ze splątaniem włącznie, drażliwość i skrajne pobudzenie prowadzące do delirium i śpiączki. Z tego powodu jednoczesne stosowanie fluoksetyny i nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO jest przeciwwskazane. Leczenie fluoksetyną można rozpocząć nie wcześniej niż 2 tyg. po zakończeniu stosowania nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO, ze względu na trwały efekt ich działania - do 2 tyg. Należy zachować przynajmniej 5-tyg. przerwę po odstawieniu fluoksetyny, a przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować objawy zaburzeń seksualnych. Istnieją doniesienia o długotrwałych zaburzeniach seksualnych, w których objawy utrzymują się pomimo przerwania stosowania SSRI/SNRI. Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu/tabl., tzn. produkt uznaje się za „wolny od sodu”. Produkt leczniczy nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Jakkolwiek w badaniach na zdrowych ochotnikach fluoksetyna nie powodowała zaburzeń psychomotorycznych, wiele leków działających na ośrodkowy układ nerwowy może zaburzać sprawność psychoruchową. Pacjentom należy zalecić unikanie prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Okres półtrwania: biorąc pod uwagę interakcje farmakodynamiczne i farmakokinetyczne z innymi lekami (np. w przypadku przestawienia pacjentów z fluoksetyny na inne leki przeciwdepresyjne) należy pamiętać o długich okresach półtrwania w fazie eliminacji fluoksetyny i norfluoksetyny. Przeciwwskazane skojarzenia. Nieodwracalne, nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy (MAO) (np.:iproniazyd): ciężkie, w niektórych przypadkach prowadzące do zgonu działania niepożądane odnotowano u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki z grupy SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) oraz nieodwracalne, nieselektywne inhibitory MAO (inhibitory monoaminooksydazy). Odnotowano również przypadki przypominające objawy zespołu serotoninowego (które mogą wykazywać podobieństwo i być rozpoznane jako złośliwy zespół neuroleptyczny). W takich przypadkach korzystne może być podanie cyproheptadyny lub dantrolenu. W wyniku interakcji z inhibitorami MAO mogą wystąpić: hipertermia, sztywność, drgawki kloniczne mięśni, niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi wahaniami czynności życiowych, zmiany świadomości ze splątaniem włącznie, drażliwość i skrajne pobudzenie prowadzące do delirium i śpiączki. Z tego powodu jednoczesne stosowanie fluoksetyny i nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO jest przeciwwskazane. Leczenie fluoksetyną można rozpocząć nie wcześniej niż 2 tyg. po zakończeniu stosowania nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO, ze względu na trwały efekt ich działania - do 2 tyg. Należy zachować przynajmniej 5-tyg. przerwę po odstawieniu fluoksetyny, przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO. Metoprolol stosowany w niewydolności serca: ryzyko działań niepożądanych metoprololu w tym nasilonej bradykardii, może być zwiększone ze względu na hamowanie przez fluoksetynę jego metabolizmu. Niezalecane skojarzenia. Tamoksyfen: w literaturze opisywano interakcje farmakokinetyczne między inhibitorami CYP2D6 i tamoksyfenem, powodujące spadek stężenia w osoczu, o 65-75% jednej z bardziej aktywnych postaci tamoksyfenu, czyli endoksyfenu. W niektórych badaniach zgłaszano zmniejszoną skuteczność tamoksyfenu stosowanego jednocześnie z niektórymi lekami przeciwdepresyjnymi z grupy SSRI. Ponieważ nie można wykluczyć osłabienia działania tamoksyfenu, jeżeli to możliwe, należy unikać jednoczesnego podawania tamoksyfenu z silnymi inhibitorami CYP2D6 (włączając fluoksetynę). Alkohol: w badaniach nie wykazano, aby fluoksetyna nasilała działanie lub zwiększała stężenie alkoholu we krwi. Nie zaleca się jednak spożywania alkoholu podczas stosowania leków z grupy SSRI. Leki z grupy inhibitorów MAOI-A w tym moklobemid, linezolid oraz chlorek metylotioninowy (błękit metylenowy): stosowanie z fluoksetyną zwiększa ryzyko zespołu serotoninowego, obejmującego biegunkę, tachykardię, pocenie, drżenie, splątanie lub śpiączkę. Jeżeli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania tych substancji czynnych z fluoksetyną, należy podjąć ścisłą obserwację kliniczną pacjenta, a jednoczesne stosowanie tych środków należy rozpocząć od najmniejszych zalecanych dawek. Mekwitazyna: ryzyko działań niepożądanych mekwitazyny (takich jak wydłużenie odstępu QT), ze względu na hamowanie jej metabolizmu przez fluoksetynę, może być zwiększone. Skojarzenia wymagające zachowania ostrożności podczas stosowania. Fenytoina: podczas leczenia skojarzonego z fluoksetyną zaobserwowano zmiany stężeń leku we krwi. W pewnych przypadkach występowały kliniczne objawy działań toksycznych. Należy zwrócić uwagę na monitorowanie stanu klinicznego pacjenta i rozważyć zastosowanie zachowawczych schematów dawkowania przy jednoczesnym stosowaniu z fluoksetyną. Leki serotoninergiczne (lit, opioidy (tramadol, buprenorfina), tryptany, tryptofan, selegilina (leki z grupy MAOI-B), ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)): Zgłaszano występowanie zespołu serotoninowego o łagodnym nasileniu, podczas jednoczesnego stosowania leków z grupy SSRI z lekami wykazującymi również działanie serotoninergiczne. Dlatego podczas jednoczesnego stosowania fluoksetyny z tymi lekami należy zachować ostrożność, oraz przeprowadzać dokładniejszą i częstszą kontrolę kliniczną. Wydłużenie odstępu QT: nie przeprowadzono badań farmakokinetycznych ani farmakodynamicznych dotyczących zależności pomiędzy fluoksetyną, a innymi produktami leczniczymi wydłużającymi odstęp QT. Nie można wykluczyć efektu addytywnego fluoksetyny oraz tych produktów leczniczych. Dlatego należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania fluoksetyny z produktami leczniczymi wydłużającymi odstęp QT, takimi jak leki przeciwarytmiczne klas IA i III, leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperydol), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, niektóre antybiotyki (np. sparfloksacyna, moksyfloksacyna, erytromycyna IV, pentamidyna), leczenie przeciwmalaryczne zwłaszcza halofantryna, niektóre leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna). Leki wpływające na hemostazę (doustne leki przeciwzakrzepowe bez względu na mechanizm działania; leki przeciwpłytkowe w tym kwas acetylosalicylowy (ASA) i niesteroidowe leki przeciwzapalne - NLPZ): wzrost ryzyka krwawień. Należy ściśle monitorować pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe oraz zwiększyć częstość oznaczania współczynnika INR. Podczas leczenia fluoksetyną oraz po jego zakończeniu może być konieczne dostosowanie dawkowania. Cyproheptadyna: opisano pojedyncze przypadki zmniejszenia działania przeciwdepresyjnego fluoksetyny stosowanej w skojarzeniu z cyproheptadyną. Leki wywołujące hiponatremię: hiponatremia jest działaniem niepożądanym fluoksetyny. Stosowanie fluoksetyny w skojarzeniu z innymi lekami wywołującymi hiponatremię (np. diuretykami, desmopresyną, karbamazepiną i okskarbazepiną) może zwiększać ryzyko jej wystąpienia. Leki obniżające próg drgawkowy: drgawki są działaniem niepożądanym fluoksetyny. Stosowanie fluoksetyny w skojarzeniu z innymi lekami, które mogą obniżać próg drgawkowy (na przykład trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inne leki z grupy SSRI, fenotiazyny, butyrofenony, meflochina, chlorochina, bupropion, tramadol) może zwiększać ryzyko napadu drgawek. Inne leki metabolizowane przez CYP2D6: fluoksetyna jest silnym inhibitorem enzymu cytochromu CYP2D6, dlatego jednoczesna terapia lekami również metabolizowanymi przez ten układ enzymatyczny może prowadzić do interakcji lekowych, zwłaszcza w przypadku leków o wąskim indeksie terapeutycznym (takich jak flekainid, propafenon i nebiwolol) oraz tych o stopniowo zwiększanej dawce, jak również w przypadku atomoksetyny, karbamazepiny, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i rysperydonu. Ich podawanie należy rozpocząć od najmniejszej skutecznej dawki lub zmniejszyć dawkę do najmniejszej skutecznej dawki. Odnosi się to także do sytuacji, gdy fluoksetynę odstawiono mniej niż 5 tyg. wcześniej.

Fluoksetyny nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że stan kliniczny kobiety wymaga leczenia fluoksetyną i uzasadnia potencjalne zagrożenie dla płodu. Należy unikać nagłego przerwania terapii w czasie ciąży „Dawkowanie i sposób podawania”). Jeśli fluoksetyna jest stosowana w okresie ciąży, należy zachować ostrożność w tych przypadkach, zwłaszcza w ostatnim trymestrze lub tuż przed porodem, gdyż u noworodków zaobserwowano następujące objawy: drażliwość, drżenia, hipotonię, nieustanny płacz, problemy ze ssaniem lub ze snem. Objawy te mogą wskazywać na działania serotoninergiczne lub wystąpienie zespołu odstawienia u noworodka. Czas, jaki upływa do momentu pojawienia się tych objawów, oraz czas ich trwania może mieć związek z długim okresem półtrwania fluoksetyny (4-6 dni) i jej aktywnego metabolitu - norfluoksetyny (4-16 dni). Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że stosowanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) u kobiet w ciąży, zwłaszcza w trzecim trymestrze, może zwiększać ryzyko występowania zespołu przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodka (PPHN, ang. persistent pulmonary hypertension of the newborn). Zaobserwowano 5 takich przypadków na 1000 kobiet w ciąży. W populacji ogólnej stwierdza się 1-2 przypadków zespołu przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodka na 1000 kobiet w ciąży. Wyniki niektórych badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko występowania wad serca i naczyń związane ze stosowaniem fluoksetyny w I trym. Mechanizm nie jest znany. Ogólnie, dane wskazują, że ryzyko urodzenia dziecka z wadami sercowo-naczyniowymi przez matki, które stosowały fluoksetynę w ciąży, wynosi 2 na 100 w porównaniu z występującym w ogólnej populacji wskaźnikiem dla takich wad ok. 1 na 100. Dane obserwacyjne wskazują na występowanie zwiększonego (mniej niż dwukrotnie) ryzyka krwotoku poporodowego po narażeniu na działanie leków z grupy SSRI lub SNRI w ciągu m-ca przed porodem. Fluoksetyna i jej metabolit norfluoksetyna przenikają do mleka ludzkiego. U niemowląt karmionych piersią występowały działania niepożądane. Jeśli leczenie fluoksetyną jest konieczne, należy rozważyć przerwanie karmienia piersią. W przypadku kontynuowania karmienia piersią należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę fluoksetyny. Badania przeprowadzone na zwierzętach wykazały, że fluoksetyna może wpływać na jakość nasienia. Z opisów przypadków stosowania u ludzi niektórych leków z grupy SSRI wynika, że wpływ na jakość nasienia jest przemijający. Dotychczas nie zaobserwowano wpływu na płodność u ludzi.

Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi u pacjentów leczonych fluoksetyną były bóle głowy, nudności, bezsenność, zmęczenie i biegunka. W czasie leczenia intensywność i częstość występowania działań niepożądanych mogą się zmniejszyć i zwykle nie ma konieczności zaprzestania terapii. Działania niepożądane obserwowane u pacjentów dorosłych oraz dzieci i młodzieży podczas leczenia fluoksetyną. Część z działań niepożądanych jest wspólna z działaniami niepożądanymi innych leków z grupy SSRI. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (rzadko) małopłytkowość, neutropenia, leukopenia. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) reakcje anafilaktyczne, choroba posurowicza. Zaburzenia endokrynologiczne: (rzadko) nieprawidłowe wydzielanie hormonu antydiuretycznego. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (często) zmniejszenie apetytu (w tym anoreksja); (rzadko) hiponatremia (stężenie sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l). Zaburzenia psychiczne: (bardzo często) bezsenność (w tym wczesne budzenie się rano, trudności w zasypianiu, trudności z kontynuowaniem snu po przebudzeniu); (często) lęk, nerwowość, niepokój, napięcie, zmniejszenie libido (w tym utrata libido), zaburzenia snu, nietypowe sny (w tym koszmary senne); (niezbyt często) depersonalizacja, podwyższony nastrój, euforia, zaburzenia procesu myślenia, zaburzenia orgazmu (w tym brak orgazmu), bruksizm, myśli i zachowania samobójcze (w tym próby samobójcze zakończone zgonem, depresja z myślami samobójczymi, celowe okaleczanie się, myśli o samookaleczeniu lub o popełnieniu samobójstwa. Te objawy mogą być spowodowane chorobą podstawową.); (rzadko) hipomania, mania, omamy, pobudzenie, ataki paniki, splątanie, jąkanie się, agresja. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) ból głowy; (często) zaburzenia koncentracji, zawroty głowy, zaburzenia smaku, letarg, senność (w tym nadmierna senność, sedacja), drżenie; (niezbyt często) nadmierna aktywność psychoruchowa, dyskinezy, ataksja, zaburzenia równowagi, skurcze kloniczne mięśni, zaburzenia pamięci; (rzadko) drgawki, akatyzja, dyskinezy policzkowo-językowe, zespół serotoninowy. Zaburzenia oka: (często) niewyraźne widzenie; (niezbyt często) rozszerzenie źrenic. Zaburzenia ucha i błędnika: (niezbyt często) szumy uszne. Zaburzenia serca: (często) kołatanie serca, wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG (QTcF ł450 QTcF (na a podstawie podstawie badań EKG przeprowadzonych w trakciew badań klinicznych); (rzadko) komorowe zaburzenia rytmu serca, w tym torsade de pointes. Zaburzenia naczyniowe: (często) nagłe zaczerwienienie twarzy (w tym z uderzeniami gorąca); (niezbyt często) niedociśnienie; (rzadko) zapalenie naczyń, rozszerzenie naczyń krwionośnych. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) ziewanie; (niezbyt często) duszność, krwawienie z nosa; (rzadko) zapalenie gardła, zaburzenia w obrębie tkanki płucnej (procesy zapalne o różnym obrazie histopatologicznym i/lub włóknienie płuc w tym niedodma płuc, śródmiąższowa choroba płuc, śródmiąższowe zapalenie płuc). Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) biegunka, nudności; (często) wymioty, niestrawność, suchość w ustach; (niezbyt często) dysfagia, krwawienia z przewodu pokarmowego (w tym najczęściej krwawienie z dziąseł, krwawe wymioty, obecność krwi w kale, krwawienie z odbytu, krwawa biegunka, smoliste stolce, krwotok z wrzodów żołądka); (rzadko) ból przełyku. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych; (rzadko) idiosynkratyczne zapalenie wątroby. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka (w tym rumień, wysypka złuszczająca, potówki, wysypka rumieniowa, wysypka pęcherzykowa, wysypka uogólniona, wysypka plamkowa, wysypka plamkowo-grudkowa, wysypka odropodobna, wysypka grudkowa, swędząca wysypka, wysypka rumieniowa pępka), pokrzywka, świąd, nadmierne pocenie; (niezbyt często) łysienie, zwiększona skłonność do siniaków, zimne poty; (rzadko) obrzęk naczynioruchowy, wybroczyny, nadwrażliwość na światło, plamica, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka (zespół Lyella). Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) ból stawów; (niezbyt często) drżenie mięśni; (rzadko) ból mięśni. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (często) częste oddawanie moczu (w tym częstomocz); (niezbyt często) dysuria; (rzadko) zatrzymanie moczu, zaburzenia oddawania moczu. Zaburzenia ukłaadu rozrodczego i piersi: (często) krwawienia z dróg rodnych (w tym krwotok z szyjki macicy, zaburzenia macicy, krwawienia z macicy, krwotok z narządów płciowych, nieregularne krwawienia miesiączkowe, obfite, przedłużające się krwawienie miesiączkowe, krwawienia miesiączkowe występujące częściej niż fizjologicznie, krwotoki po menopauzie, krwotoki z macicy, krwotoki z pochwy), zaburzenia erekcji, zaburzenia wytrysku (w tym brak wytrysku, zaburzenia wytrysku, przedwczesny wytrysk, opóźniony wytrysk, wytrysk wsteczny); (niezbyt często) zaburzenia funkcji seksualnych; (rzadko) mlekotok, hiperprolaktynemia, priapizm; (nieznana) krwotok poporodowy (zdarzenie to zgłaszano dla grupy leków SSRI i SNRI). Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) zmęczenie (w tym osłabienie); (często) uczucie rozbicia, dresze; (niezbyt często) złe samopoczucie, zmienione samopoczucie, uczucie zimna, uczucie gorąca; (rzadko) krwotoki z błon śluzowych. Badania diagnostyczne: (często) zmniejszenie mc.; (niezbyt często) wzrost aktywności aminotransferaz, wzrost aktywności gammaglutamylotransferazy. Zgłaszano przypadki myśli samobójczych i zachowań samobójczych u pacjentów w trakcie leczenia fluoksetyną lub wkrótce po zakończeniu leczenia. Wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych głównie u pacjentów w wieku 50 lat i więcej wskazują na zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów przyjmujących inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Mechanizm tego działania nie jest znany. Objawy odstawienia obserwowane po zakończeniu leczenia fluoksetyną. Zaprzestanie stosowania fluoksetyny często prowadzi do wystąpienia objawów odstawienia. Do najczęściej zgłaszanych objawów należą: zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne), osłabienie (astenia), pobudzenie lub lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenie i bóle głowy. Na ogół objawy te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego i ustępują samoistnie, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie i/lub trwać dłużej. Gdy leczenie produktem leczniczym nie jest dłużej wymagane, zaleca się stopniowe odstawianie poprzez zmniejszanie dawki leku. Dzieci i młodzież (szczegóły, patrz ChPL). Działania niepożądane, specyficzne dla tej grupy pacjentów lub występujące z inną częstością opisano poniżej. Częstość wymienionych działań niepożądanych opracowano na podstawie badań klinicznych (n=610) przeprowadzonych w grupie dzieci i młodzieży. W badaniach klinicznych przeprowadzonych z udziałem dzieci i młodzieży przyjmujących leki przeciwdepresyjne częściej zgłaszano zachowania samobójcze (próby i myśli samobójcze), wrogość (zgłaszane objawy to: złość, drażliwość, agresja, pobudzenie psychoruchowe, nadpobudliwość), stany maniakalne w tym manię i hipomanię (wcześniej nie zgłaszane u tych pacjentów) oraz krwawienia z nosa, w porównaniu z grupą dzieci i młodzieży przyjmującej placebo. W praktyce klinicznej zgłaszano także pojedyncze przypadki opóźnienia wzrostu. W praktyce klinicznej, dotyczącej populacji dzieci i młodzieży, zaobserwowano pojedyncze przypadki działań niepożądanych wskazujących na potencjalne opóźnienie dojrzewania płciowego lub zaburzenia funkcji seksualnych. W badaniach klinicznych z udziałem dzieci leczenie fluoksetyną wiązało się ze zmniejszeniem aktywności fosfatazy zasadowej.

Objawy przedawkowania samej fluoksetyny są zwykle łagodne. Są to: nudności, wymioty, drgawki, zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego - od bezobjawowych zaburzeń rytmu serca (w tym rytm węzłowy oraz komorowe zaburzenia rytmu) lub zmiany w EKG wskazujące na wydłużenie odstępu QTc, do zatrzymania akcji serca (włączając bardzo rzadkie przypadki torsade de pointes), zaburzenia układu oddechowego oraz objawy zmiany stanu ośrodkowego układu nerwowego - od pobudzenia do śpiączki. Zgon związany z przedawkowaniem wyłącznie fluoksetyny występuje niezmiernie rzadko. Zaleca się monitorowanie układu krążenia i czynności życiowych oraz leczenie objawowe i podtrzymujące. Nie istnieje swoista odtrutka przeciw zatruciu fluoksetyną. Zastosowanie diurezy wymuszonej, dializy, hemoperfuzji i transfuzji wymiennej nie jest skuteczne. Podawanie węgla aktywnego razem z sorbitolem może być tak samo lub nawet bardziej skuteczne niż prowokowanie wymiotów czy płukanie żołądka. W leczeniu przedawkowania zawsze należy pamiętać o możliwości zatrucia wielolekowego. Pacjenci, którzy zażyli zbyt duże dawki trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i jednocześnie przyjmują lub przyjmowali niedawno fluoksetynę, powinni być ściśle obserwowani przez dłuższy okres.

Fluoksetyna jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny, co prawdopodobnie odpowiada za mechanizm jej działania. Praktycznie nie wykazuje powinowactwa do innych receptorów, w tym: a1-, a2- i b-adrenergicznych, serotoninowych, dopaminergicznyc, histaminowych, muskarynowych i receptorów GABA-ergicznych.

1 tabl. zawiera 20 mg fluoksetyny.