Leczenie powinno zostać rozpoczęte i prowadzone przez lekarza doświadczonego w stosowaniu leków opioidowych u pacjentów z chorobą nowotworową. Lekarze powinni być świadomi niebezpieczeństwa nadużywania fentanylu. Nie należy przepisywać pacjentom jednocześnie 2 produktów fentanylu do leczenia bólu przebijającego o różnym składzie. Pacjenci powinni usunąć wszelkie inne produkty zawierające fentanyl przepisane im do leczenia BTP przed zmianą na produkt leczniczy. Ilość tabl. dostępna dla pacjenta w każdym czasie powinna być jak najmniejsza, aby zapobiec wystąpieniu reakcji splątania lub ewentualnemu przedawkowaniu. Dobór dawki. Dawka produktu powinna być dostosowana indywidualnie, aż do uzyskania dawki “skutecznej”, która zapewnia odpowiednią analgezję i minimalizuje reakcje niepożądane. W badaniach klinicznych nie można było ustalić skutecznej dawki produktu leczniczego w leczeniu bólu przebijającego na podstawie dziennej dawki podtrzymującej leku opioidowego. Pacjenci powinni być ściśle monitorowani aż do momentu osiągnięcia dawki skutecznej. Dostosowanie dawki u pacjentów, u których nie dokonano zmiany terapii z innych produktów zawierających fentanyl. Początkowa dawka produktu powinna wynosić 100 µg, zwiększana w zależności od potrzeby, w zakresie dostępnych mocy tabl. (100 µg, 200 µg, 400 µg, 600 µg, 800 µg). Dostosowanie dawki u pacjentów, u których dokonano zmiany terapii z innych produktów zawierających fentanyl. Ze względu na różne profile wchłaniania, zmiana terapii nie może być dokonana w stosunku 1:1. Przy zmianie leczenia z innego doustnego produktu zawierającego cytrynian fentanylu, dawkowanie produktu powinno być niezależnie dobierane z powodu znacznych różnic w biodostępności różnych produktów. Jednakże u tych pacjentów uwzględniona może być dawka początkowa wyższa niż 100 µg. Sposób doboru dawki. Jeśli w trakcie procesu doboru dawki w przeciągu 30 minut od podania 1 tabl. nie zostanie uzyskana odpowiednia analgezja, podana może być druga tabl. produktu leczniczego o tej samej mocy. Jeśli leczenie epizodu bólu przebijającego (BTP) wymaga podania więcej niż 1 tabl., do leczenia kolejnego epizodu BTP rozważyć należy zwiększenie dawki do kolejnej wyższej dostępnej mocy preparatu. W trakcie doboru dawki stosowane mogą być różne tabl.: do leczenia jednego epizodu bólu przebijającego (BTP) użytych może być do 4 tabl. o mocy 100 µg lub do 4 tabl. o mocy 200 µg, według następującego schematu: jeśli początkowa tabl. 100 µg okaże się nieskuteczna, do leczenia kolejnego epizodu bólu przebijającego (BTP) pacjent może zażyć 2 tabl. o mocy 100 µg. Zaleca się, by po każdej stronie jamy ustnej umieszczona została 1 tabl. Jeśli dawka ta uznana zostanie za skuteczną, terapia kolejnych epizodów bólu przebijającego (BTP) może być kontynuowana za pomocą 1 tabl. produktu leczniczego o mocy 200 µg; jeśli 1 tabl. produktu leczniczego o mocy 200 µg (lub 2 o mocy 100 µg) nie zostanie uznana za skuteczną, pacjent może zastosować 2 tabl. o mocy 200 µg (lub 4 o mocy 100 µg) do leczenia kolejnego epizodu bólu przebijającego (BTP). Zaleca się umieszczenie 2 tabl. po każdej stronie jamy ustnej. Jeśli dawka ta zostanie uznana za skuteczną, terapia kolejnych epizodów bólu przebijającego (BTP) może być kontynuowana za pomocą 1 tabl. produktu leczniczego o mocy 400 µg; w procesie doboru dawki do 600 µg i 800 µg, należy stosować tabl. o mocy 200 µg. W badaniach klinicznych nie dokonano oceny dawek przewyższających 800 µg. Do leczenia jednego epizodu bólu przebijającego (BTP) nie należy stosować więcej niż 2 tabl., za wyjątkiem procesu doboru dawki przy zastosowaniu do 4 tabl., zgodnie z podanym powyżej opisem. W czasie dostosowywania dawki, przed rozpoczęciem leczenia kolejnego epizodu bólu przebijającego (BTP) produktem leczniczym pacjenci powinni odczekać co najmniej 4 h. Leczenie podtrzymujące. Po ustaleniu w procesie doboru dawki skutecznej, pacjenci powinni kontynuować stosowanie tej dawki w postaci 1 tabl. o danej mocy. Nasilenie bólu przebijającego w epizodach może zmieniać się i może być potrzebne zwiększenie dawki produktu leczniczego w czasie wynikające z postępu choroby nowotworowej. W tych przypadkach można zastosować drugą tabl. produktu leczniczego o tej samej mocy. Jeżeli przez kilka kolejnych epizodów druga tabl. produktu leczniczego była potrzebna, należy ponownie dostosować dawkę produktu w leczeniu podtrzymującym (patrz poniżej). W leczeniu podtrzymującym, przed rozpoczęciem leczenia kolejnego epizodu bólu przebijającego (BTP) produktem leczniczym pacjenci powinni odczekać co najmniej 4 h. Dostosowywanie dawki. Dawkę podtrzymującą produktu leczniczego należy zwiększyć jeśli u pacjenta podczas kilku kolejnych epizodów bólu przebijającego (BTP) konieczne było użycie więcej niż 1 tabl. Ponowne dostosowywanie dawki oparte jest na tych samych zasadach co sposób doboru dawki (patrz powyżej). Niezbędne może być ponowne dostosowanie dawki w terapii uzupełniającej lekami opioidowymi, jeśli pacjenci zgłaszają wystąpienie ponad 4 epizodów bólu przebijającego (BTP) w ciągu 24 h. W przypadku braku odpowiedniej kontroli bólu należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji, tolerancji i postępu choroby podstawowej. Czas trwania i cele leczenia. Przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, w tym czas trwania i cele leczenia oraz plan zakończenia leczenia, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia bólu. W trakcie leczenia lekarz i pacjent powinni często kontaktować się, aby ocenić konieczność kontynuowania leczenia, rozważyć przerwanie leczenia i w razie konieczności zmodyfikować dawkowanie. W przypadku braku odpowiedniej kontroli bólu, należy rozważyć możliwość występowania u pacjenta hiperalgezji, tolerancji i progresji choroby podstawowej. Produktu leczniczego nie należy stosować dłużej, niż jest to konieczne. Przerwanie terapii. Produkt leczniczy należy odstawić natychmiast, jeśli pacjent już nie ma epizodów bólu przebijającego. Leczenie utrzymującego się bólu podstawowego powinno odbywać się zgodnie z zaleceniami. Jeśli niezbędne jest odstawienie wszystkich leków opioidowych, lekarz musi dokładnie kontrolować pacjenta w celu zarządzania ryzykiem wystąpienia ostrych objawów odstawiennych. Pacjenci z niewydolnością wątroby lub nerek. U pacjentów z umiarkowaną lub ostrą niewydolnością wątroby lub nerek należy zachować ostrożność stosując produkt leczniczy. Pacjenci z suchością jamy ustnej. Pacjentom z suchością jamy ustnej zaleca się wypicie wody przed zażyciem produktu leczniczego, aby zwilżyć jamę ustną. Jeśli nie spowoduje to prawidłowego musowania tabl. w jamie ustnej, może być zalecana zmiana leczenia. Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku (w wieku powyżej 65 lat). Badania kliniczne wykazały, że u pacjentów w wieku powyżej 65 lat występuje tendencja doboru dawki skutecznej niższej niż dawka stosowana u pacjentów młodszych. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas doboru dawki produktu leczniczego u pacjentów w podeszłym wieku. Dzieci i młodzież. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego u dzieci w wieku 0-18 lat. Brak dostępnych danych.

Tabl. leku w wilgotnym otoczeniu zaczyna musować, dzięki czemu uwalniana jest substancja czynna. Należy zatem pouczyć pacjentów, by nie otwierali blistra aż do momentu, w którym są gotowi do umieszczenia tabl. w jamie ustnej. Otwieranie blistra. Należy pouczyć pacjentów, by nie próbowali wyciskać tabl. przez blister, ponieważ mogłoby to uszkodzić tabl. podpoliczkową. Prawidłowa metoda wyjmowania tabl. z blistra jest następująca: pojedynczą część blistra należy oddzielić od pozostałego listka blistra poprzez oddarcie jej na linii perforacji. Oddzieloną część blistra należy zgiąć zgodnie z oznaczeniem wzdłuż linii wydrukowanej na tylnej stronie folii. Folię należy usunąć w celu udostępnienia tabl. Należy pouczyć pacjentów, by nie próbowali kruszyć lub dzielić tabl. Po wyjęciu tabl. z blistra nie należy jej przechowywać, ponieważ w tym przypadku nie można zagwarantować, że tabl. pozostanie w stanie niezmienionym i zajść może ryzyko narażenia tabl. na przypadkowe działanie czynników zewnętrznych. Podawanie tabl. Pacjenci powinni wyjąć tabl. produktu leczniczego z blistra i natychmiast umieścić ją w całości w jamie ustnej pod policzkiem (obok zęba trzonowego, pomiędzy policzkiem i dziąsłem). Tabl. produktu leczniczego nie powinny być ssane, żute czy połykane, ponieważ skutkowałoby to uzyskaniem niższego stężenia w osoczu, niż w przypadku przyjmowania preparatu w zalecany sposób. Tabl. produktu leczniczego powinna być umieszczona i trzymana w jamie ustnej przez czas wystarczający do jej rozpuszczenia, co zajmuje zazwyczaj około 14-25 minut. Tabl. można ewentualnie umieścić podjęzykowo. Po 30 minutach, jeśli pozostałości tabl. produktu leczniczego wciąż są obecne w jamie ustnej, mogą one zostać połknięte i popite szklanką wody. Czas potrzebny do całkowitego rozpuszczenia tabl. po podaniu na błonę śluzową jamy ustnej nie wydaje się mieć wpływu na wczesną odpowiedź ogólnoustrojową po ekspozycji na fentanyl. W czasie gdy tabletka znajduje się w jamie ustnej pacjenci nie powinni spożywać jakichkolwiek posiłków czy napojów. W przypadku podrażnienia błony śluzowej jamy ustnej, zaleca się zmianę umiejscowienia tabl. w obrębie jamy ustnej pod policzkiem.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Stosowanie u pacjentów, którzy nie otrzymują leczenia podtrzymującego opioidami, ze względu na podwyższone ryzyko depresji oddechowej. Ostra depresja oddechowa lub ostra choroba obturacyjna płuc. Leczenie ostrego bólu innego niż ból przebijający. Pacjenci leczeni produktami leczniczymi zawierającymi oksybat sodu.

Z uwagi na ryzyko, w tym zgon związane z przypadkowym narażeniem, nieprawidłowym użyciem i nadużywaniem, należy poinformować pacjentów i ich opiekunów o konieczności przechowywania produktu leczniczego w bezpiecznym i chronionym miejscu, niedostępnym dla innych osób. Należy poinformować pacjentów i ich opiekunów, że produkt leczniczy zawiera substancję aktywną w ilości, która może być śmiertelna, szczególnie dla dziecka. Dlatego wszystkie tabl. muszą być przechowywane w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci. Aby ograniczyć do minimum ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów i dostosować dawkę skuteczną, niezbędne jest, by w trakcie procesu doboru dawki pacjenci byli ściśle monitorowani przez lekarza. Ważne jest, by przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym ustabilizowana została podtrzymująca terapia opioidowa stosowana do leczenia utrzymującego się bólu oraz, aby kontynuować leczenie pacjenta podtrzymującą terapią opioidową w czasie stosowania produktu leczniczego. Produktu nie można podawać pacjentom, którzy nie otrzymują podtrzymującej terapii opioidowej, ponieważ istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia depresji oddechowej i zgonu. Tak jak w przypadku wszystkich opioidów, istnieje ryzyko wystąpienia depresji oddechowej o znaczeniu klinicznym, związanej ze stosowaniem fentanylu. Wybór niewłaściwego pacjenta do leczenia zarówno produktem leczniczym jak i innymi produktami fentanylu (np. pacjenci nieleczeni podtrzymującą terapią opioidową) i/lub nieodpowiednie dawkowanie prowadziło do zgonu pacjenta. Produkt leczniczy należy stosować tylko w przypadkach opisanych w ChPL. Należy zachować szczególną ostrożność podczas doboru dawki produktu leczniczego u pacjentów z niezbyt ciężką przewlekłą chorobą obturacyjną płuc lub innym schorzeniem predysponującym ich do depresji oddechowej, ze względu na fakt, że nawet normalne dawki lecznicze produktu leczniczego mogą osłabiać odruch oddechowy, aż do momentu powstania niewydolności oddechowej. Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym centralny bezdech senny (ang. CSA) oraz hipoksemię związaną ze snem. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CSA w sposób zależny od dawki. U pacjentów z CSA należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów. Jednoczesne spożywanie alkoholu i stosowanie fentanylu może powodować nasilone działanie depresyjne, które może prowadzić do zgonu pacjenta. Jednoczesne stosowanie opioidów, w tym produktu leczniczego, z benzodiazepinami lub podobnymi lekami może prowadzić do głębokiego uspokojenia polekowego, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu. Z powodu tego ryzyka opioidy jednocześnie z benzodiazepinami lub podobnymi lekami powinno się przepisywać wyłącznie u pacjentów, u których alternatywne opcje leczenia są nieodpowiednie. W przypadku podjęcia decyzji o przepisaniu produktu leczniczego jednocześnie z benzodiazepinami lub podobnymi lekami należy wybrać najmniejszą skuteczną dawkę i minimalny czas trwania jednoczesnego stosowania. Pacjentów należy ściśle monitorować w kierunku objawów przedmiotowych i podmiotowych depresji oddechowej i uspokojenia polekowego. Preparat powinien być stosowany z zachowaniem dużej ostrożności u pacjentów, którzy mogą być szczególnie podatni na wewnątrzczaszkowe efekty zatrzymania CO2, takie jak te, które powodują podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe lub zaburzenia świadomości. Opioidy mogą przeszkadzać w klinicznym leczeniu pacjenta z urazem głowy i powinny być stosowane jedynie w przypadku, gdy istnieją ku temu podstawy kliniczne. Fentanyl może powodować bradykardię. U pacjentów z uprzednimi lub zdiagnozowanymi wcześniej bradyarytmiami fentanyl powinien być stosowany z zachowaniem szczególnej ostrożności. Preparat powinien być również ostrożnie stosowany u pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek. Nie zbadano wpływu niewydolności wątroby lub nerek na właściwości farmakokinetyczne produktu leczniczego, wykazano jednak, że po podaniu dożylnym u pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek klirens fentanylu uległ zmianie z powodu zmian w klirensie metabolicznym i białkach osocza. Po podaniu produktu leczniczego, zaburzenia czynności wątroby i nerek mogą zarówno zwiększyć biodostępność połkniętego fentanylu oraz zmniejszyć jego klirens ogólnoustrojowy, co z kolei może prowadzić do bardziej intensywnych i dłuższych efektów działania opioidów. Należy zatem zachować szczególną ostrożność w trakcie procesu doboru dawki u pacjentów z umiarkowaną lub poważną niewydolnością wątroby lub nerek. Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów z hipowolemią i niedociśnieniem. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania produktu leczniczego z lekami wpływającymi na serotoninergiczne układy neuroprzekaźnikowe. Potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy może wystąpić podczas jednoczesnego stosowania z lekami serotoninergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI), i z lekami, które zaburzają metabolizm serotoniny (w tym inhibitorami monoaminooksydazy [IMAO]). Może to wystąpić przy zalecanych dawkach. Zespół serotoninowy może obejmować zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączkę), niestabilność układu autonomicznego (np. tachykardię, wahania ciśnienia tętniczego, hipertermię), zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksję, zaburzenia koordynacji, sztywność), i/lub objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunkę). W razie podejrzenia zespołu serotoninowego należy przerwać leczenie produktem. Po wielokrotnym podawaniu opioidów wystąpić może tolerancja, uzależnienie fizyczne i psychiczne. Fentanyl może być nadużywany w podobny sposób jak inne opioidy i konieczne jest monitorowanie wszystkich pacjentów leczonych opioidami pod kątem oznak nadużywania i uzależnienia. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem nadużywania opioidów można jednak stosować odpowiednie leczenie opioidami, ale konieczne jest dodatkowe monitorowanie pod kątem oznak nieprawidłowego stosowania, nadużywania lub uzależnienia. Wielokrotne stosowanie produktu może prowadzić do zaburzeń związanych z używaniem opioidów (ang. OUD). Większa dawka i dłuższy czas leczenia opioidami mogą zwiększyć ryzyko OUD. Nadużywanie lub celowe nieprawidłowe stosowanie produktu może prowadzić do przedawkowania i/lub zgonu. Ryzyko wystąpienia OUD jest zwiększone u pacjentów z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji (w tym zaburzenia związane z używaniem alkoholu) w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (u rodziców lub rodzeństwa), u osób aktualnie używających tytoniu lub u pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie osobistym (np. duża depresja, zaburzenia lękowe i zaburzenia osobowości). Przed rozpoczęciem leczenia produktem oraz w trakcie leczenia należy uzgodnić z pacjentem cele leczenia i plan zakończenia leczenia. Przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie należy również informować pacjenta o ryzyku i objawach OUD. Należy zalecić pacjentom, że w razie wystąpienia tych objawów powinni zgłosić się do lekarza prowadzącego. U pacjentów będzie konieczne monitorowanie pod kątem objawów przedmiotowych zachowania związanego z poszukiwaniem produktu leczniczego (np. zbyt wczesne zgłaszanie się po nowy zapas leku). Obejmuje to weryfikację równoczesnego stosowania innych opioidów i leków psychoaktywnych (takich jak benzodiazepiny). W przypadku pacjentów z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień. Opioidy mogą wywierać wpływ na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza lub oś podwzgórze-przysadka-gonady. Niektóre obserwowane zmiany obejmują zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy krwi oraz zmniejszenie stężenia kortyzolu i testosteronu w osoczu. Rezultatem tych zmian hormonalnych mogą być kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe. Podobnie jak w przypadku innych opioidów, w razie niewystarczającej kontroli bólu w odpowiedzi na zwiększoną dawkę fentanylu, należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji wywołanej opioidem. Wskazane może być zmniejszenie dawki fentanylu, przerwanie leczenia fentanylem lub weryfikacja metody leczenia. W związku ze stosowaniem produktów zawierających fentanyl podawany doustnie przez błonę śluzową zgłaszano reakcje anafilaktyczne i nadwrażliwość. Produkt leczniczy 100 µg tabl. podpoliczkowe zawiera 10 mg sodu/tabl. podpoliczkową co odpowiada 0,5% zalecanej przez WHO maks. 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Produkt leczniczy 200 µg tabl. podpoliczkowe, 400 µg tabl. podpoliczkowe, 600 µg tabl. podpoliczkowe, 800 µg tabl. podpoliczkowe: ten produkt leczniczy zawiera 20 mg sodu na tabl. podpoliczkową co odpowiada 1% zalecanej przez WHO maks. 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Nie przeprowadzono badań nad wpływem produktu na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu, jednakże opioidowe leki przeciwbólowe upośledzają sprawność psychiczną i/lub fizyczną wymaganą do wykonywania zadań potencjalnie niebezpiecznych (np. prowadzenie pojazdów czy obsługiwanie maszyn). Pacjenci powinni być pouczeni, by nie prowadzić pojazdów czy obsługiwać maszyn, jeśli podczas stosowania produktu leczniczego odczuwać będą senność, zawroty głowy lub zaburzenia widzenia, a także by nie prowadzić pojazdów czy obsługiwać maszyn dopóki nie będą znać swojej reakcji na lek.

Fentanyl jest metabolizowany głównie poprzez układ enzymatyczny cytochromu P450 3A4 (CYP3A4), zatem podczas podawania produktu leczniczego równocześnie z lekami wpływającymi na aktywność CYP3A4 wystąpić mogą potencjalne interakcje. Jednoczesne podawanie z lekami które indukują aktywność 3A4 może obniżać skuteczność preparatu. Jednoczesne stosowanie produktu z silnymi inhibitorami CYP3A4 (np. rytonawirem, ketokonazolem, itrakonazolem, troleandomycyną, klarytromycyną i nelfinawirem) lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4 (np. amprenawirem, aprepitantem, diltiazemem, erytromycyną, flukonazolem, fosamprenawirem, sokiem grejpfrutowym i werapamilem) może skutkować podwyższonymi stężeniami fentanylu w osoczu, potencjalnie powodując poważne działania niepożądane leku, łącznie z depresją oddechową, która może prowadzić do zgonu. Pacjenci otrzymujący produkt leczniczy jednocześnie z umiarkowanymi lub silnymi inhibitorami CYP3A4 powinni być długotrwale i dokładnie monitorowani przez lekarza. Zwiększanie dawki powinno być dokonywane z ostrożnością. Jednoczesne podawanie fentanylu z innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN, takich jak inne opioidy, środki sedatywne lub nasenne (w tym benzodiazepiny), leki do znieczulenia ogólnego, fenotiazyny, leki uspokajające, leki rozluźniające mięśnie szkieletowe, leki antyhistaminowe o działaniu uspokajającym, gabapentynoidy (gabapentyna i pregabalina) i alkohol mogą powodować addytywne efekty depresyjne, które mogą prowadzić do depresji oddechowej, niedociśnienia, głębokiego uspokojenia, śpiączki lub zgonu pacjenta. Jednoczesne stosowanie opioidów z lekami sedatywnymi, takimi jak benzodiazepiny lub podobne leki, zwiększa ryzyko wystąpienia uspokojenia polekowego, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu z powodu addytywnego działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy. Dawka i czas trwania jednoczesnego stosowania powinny być ograniczone. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania częściowych opioidowych agonisto/antagonistów (np. buprenorfiny, nalbufiny, pentazocyny). Mają one wysokie powinowactwo do receptorów opioidowych z względnie niską aktywnością wewnętrzną i dlatego częściowo znoszą przeciwbólowy efekt fentanylu i mogą wywoływać zespół odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów. Jednoczesne podawanie fentanylu z lekiem serotoninergicznym, takim jak selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub inhibitor monoaminooksydazy (IMAO), może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, który potencjalnie zagraża życiu. Preparat nie jest zalecany do stosowania u pacjentów, którzy w ciągu 14 dni przyjmowali IMAO, ponieważ odnotowano poważne i nieprzewidywalne nasilenie działania opioidowych leków przeciwbólowych podczas stosowania z IMAO. Równoczesne stosowanie produktów leczniczych zawierających oksybat sodu i fentanyl jest przeciwwskazane. Leczenie oksybatu sodem należy przerwać przed rozpoczęciem stosowania produktu leczniczego.

Brak jest wystarczających danych dotyczących stosowania fentanylu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję. Potencjalne zagrożenie dla człowieka nie jest znane. Produktu nie należy stosować w okresie ciąży, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne. W przypadku długotrwałego stosowania fentanylu w okresie ciąży istnieje ryzyko wystąpienia u noworodka opioidowego zespołu odstawiennego, który nierozpoznany i nieleczony może zagrażać życiu oraz który wymaga zastosowania leczenia zgodnie z protokołami opracowanymi przez ekspertów w dziedzinie neonatologii. Jeśli wymagane jest stosowanie opioidów przez dłuższy czas u kobiety w ciąży, należy poinformować pacjentkę o ryzyku wystąpienia opioidowego zespołu odstawiennego u noworodka oraz zapewnić dostępność odpowiedniego leczenia. Zaleca się, by nie stosować fentanylu w trakcie porodu (również cesarskiego cięcia), ponieważ przenika on przez łożysko matki i może powodować depresję oddechową u płodu. W przypadku podania produktu antidotum dla dziecka powinno być przygotowane do użycia. Fentanyl przenika do mleka matki i może powodować uspokojenie polekowe i depresję oddechową u dziecka karmionego piersią. Fentanyl nie powinien być stosowany u kobiet karmiących i nie należy zaczynać ponownego karmienia piersią przynajmniej przez 5 dni po ostatnim podaniu fentanylu. Brak jest dostępnych danych dotyczących wpływu na płodność. W badaniach na zwierzętach występowało upośledzenie płodności samców.

Podczas stosowania produktu leczniczego można spodziewać się reakcji niepożądanych typowych dla leków opioidowych. Często w trakcie stosowania preparatu działania te znikną lub zmniejszy się ich intensywność, ponieważ dla każdego pacjenta dobrana zostanie najbardziej odpowiednia dawka. Najpoważniejsze działania niepożądane to depresja oddechowa (potencjalnie prowadząca do duszności lub zatrzymania oddechu), depresja krążeniowa, niedociśnienie i wstrząs. Należy ściśle monitorować pacjentów pod kątem ich wystąpienia. Badania kliniczne produktu miały na celu dokonanie oceny bezpieczeństwa i skuteczności w leczeniu bólu przebijającego (BTP). Do leczenia utrzymującego się bólu wszyscy pacjenci stosowali równocześnie leki opioidowe, takie jak morfina o przedłużonym uwalnianiu lub przezskórny fentanyl. Dlatego niemożliwe jest definitywne oddzielenie efektów działania samego produktu. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (często) kandydoza jamy ustnej; (niezbyt często) zapalenie gardła; (rzadko) krosty w jamie ustnej. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (często) niedokrwistość, neutropenia; (niezbyt często) trombocytopenia. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) nadwrażliwość. Zaburzenia endokrynologiczne: (rzadko) hipogonadyzm; (nieznana) niedoczynność kory nadnerczy, niedobór androgenów. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (często) jadłowstręt. Zaburzenia psychiczne: (często) depresja, niepokój, stan splątania, bezsenność; (niezbyt często) stan euforyczny, nerwowość, halucynacje, omamy wzrokowe, zmiany psychiczne, dezorientacja; (nieznana) uzależnienie od leków, nadużywanie leków, majaczenie. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) zawroty głowy, ból głowy; (często) zaburzenia smaku, senność, letarg, drżenie, uspokojenie, niedoczulica, migrena; (niezbyt często) obniżony poziom świadomości, zaburzenia uwagi, zaburzenia równowagi, dyzartria; (rzadko) zaburzenia zdolności poznawczych, zaburzenia motoryczne; (nieznana) utrata świadomości, drgawki. Zaburzenia oka: (niezbyt często) zaburzenia wzroku, przekrwienie oczu, zamglone widzenie, ograniczona ostrość widzenia; (rzadko) zaburzenia odczuć w obrębie gałki ocznej, fotopsja. Zaburzenia ucha i błędnika: (niezbyt często) zawroty głowy, szumy uszne, dolegliwości uszne. Zaburzenia serca: (często) tachykardia; (niezbyt często) bradykardia. Zaburzenia naczyniowe: (często) niedociśnienie, nadciśnienie; (niezbyt często) rumieńce, uderzenia gorąca. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) duszność, ból gardła i krtani; (niezbyt często) depresja oddechowa, zespół bezdechu sennego; (nieznana) zatrzymanie oddychania. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) nudności, wymioty; (często) zaparcia, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, suchość w ustach, biegunka, ból brzucha, refluks żołądkowo-przełykowy, dolegliwości żołądkowe, dyspepsja, bóle zębów; (niezbyt często) niedrożność jelit, owrzodzenia ust, niedoczulica jamy ustnej, dolegliwości jamy ustnej, odbarwienie błony śluzowej jamy ustnej, dolegliwości tkanek miękkich jamy ustnej, obrzęk języka, pęcherze na języku, ból dziąseł, owrzodzenia języka, dolegliwości języka, zapalenie przełyku, spękane usta, choroby zębów. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (niezbyt często) poszerzenie dróg żółciowych. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) świąd, nadmierna potliwość, wysypka; (niezbyt często) zimne poty, obrzęk twarzy, ogólny świąd, łysienie; (rzadko) łamliwość paznokci. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) bóle mięśni, ból pleców; (niezbyt często) drżenie mięśni, osłabienie mięśni. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) zatrzymanie moczu. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) reakcje w miejscu podania leku, takie jak krwawienie, ból, owrzodzenie,podrażnienie, parestezja, brak czucia, rumień, obrzęk, opuchlizna i pęcherze; (często) obrzęk obwodowy, zmęczenie, osłabienie, zespół odstawienia leku, dreszcze; (niezbyt często) apatia, spowolnienie, dolegliwości w klatce piersiowej, złe samopoczucie, zdenerwowanie, uczucie pragnienia, uczucie zimna, uczucie gorąca; (nieznana) gorączka, zespół odstawienny u noworodka, tolerancja na lek. Badania diagnostyczne: (często) zmniejszenie mc.; (niezbyt często) obniżona liczba płytek krwi, zwiększona częstość akcji serca, obniżony hematokryt, obniżony poziom hemoglobiny. Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach: (często) upadki, szczegóły patrz ChPL. W wyniku wielokrotnego stosowania może rozwinąć się tolerancja. Wielokrotne stosowanie produktu leczniczego może prowadzić do uzależnienia od leku, nawet po podaniu w dawkach terapeutycznych. Ryzyko uzależnienia od leku może się zmieniać w zależności od czynników ryzyka występujących u danego pacjenta, dawki i czasu trwania leczenia opioidami. W związku z fentanylem podawanym przez błony śluzowe obserwowano objawy zespołu odstawienia opioidów, jak nudności, wymioty, biegunka, niepokój, dreszcze, drżenie i potliwość.Utrata świadomości oraz zatrzymanie oddychania obserwowano w kontekście przedawkowania. Reakcje nadwrażliwości zgłaszano po wprowadzeniu leku do obrotu i obejmowały one wysypkę, rumień, obrzęk warg i twarzy oraz pokrzywki.

Należy spodziewać się, że objawy przedawkowania fentanylu są podobne do objawów przedawkowania fentanylu podawanego dożylnie i innych opioidów. Stanowią one rozszerzenie działania farmakologicznego leku, a najpoważniejszymi i najbardziej znaczącymi z nich są zmiany psychiczne, utrata świadomości, śpiączka, niedociśnienie, depresja oddechowa, zaburzenia oddechowe i niewydolność oddechowa, które prowadziły do śmierci. W przypadku przedawkowania fentanylu obserwowano przypadki oddechu Cheyne’a-Stokesa, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością serca w wywiadzie. Po przedawkowaniu fentanylu obserwowano także występowanie toksycznej leukoencefalopatii. Doraźne leczenie przedawkowania opioidów obejmuje usunięcie tabl. produktu leczniczego, jeśli wciąż znajduje się ona w jamie ustnej, zapewniając swobodny przepływ powietrza, stymulację fizyczną i werbalną pacjenta, ocenę stanu świadomości, stanu wentylacji i krążenia, oraz wspomaganą wentylację, jeśli zajdzie taka konieczność. Przedawkowanie (połknięcie przypadkowe) u osoby, która nie przyjmowała dotąd opioidów. Do leczenia przedawkowania (połknięcie przypadkowe) u osoby, która nie przyjmowała dotąd opioidów, należy uzyskać dostęp do żyły oraz zastosować nalokson lub inny lek będący antagonistą opioidów zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. Czas trwania depresji oddechowej po przedawkowaniu może być dłuższy niż efekt działania antagonisty opioidów (np. okres półtrwania naloksonu wynosi 30-81 minut) i konieczne może być powtórne podanie leku. ChPL konkretnych antagonistów opioidów zawiera szczegółowe informacje na temat stosowania tych leków. Przedawkowanie u pacjentów leczonych opioidami. W celu leczenia przedawkowania u pacjentów leczonych opioidami, należy uzyskać dostęp żylny. W niektórych przypadkach uzasadnione może być rozsądne zastosowanie naloksonu lub innego antagonisty opioidów, lecz związane jest ono z ryzykiem przyspieszenia wystąpienia ostrego zespołu odstawienia leku. Mimo, że w trakcie stosowania produktu nie zaobserwowano wystąpienia sztywności mięśni zakłócającej oddychanie, możliwe jest jej wystąpienie w przypadku stosowania fentanylu i innych opioidów. Jeśli wystąpi sztywność mięśni, należy zastosować wspomaganą wentylację lub antagonistę opioidów, a w przypadku braku skuteczności takiego postępowania - leki zwiotczające.

Fentanyl jest opioidowym lekiem przeciwbólowym, wchodzącym w interakcje głównie z opioidowym receptorem µ. Jego podstawowe działanie lecznicze polega na znieczuleniu i uspokojeniu. Drugorzędne efekty farmakologiczne to: depresja oddechowa, bradykardia, hipotermia, zaparcia, zwężenie źrenicy, uzależnienie fizyczne i euforia. Przeciwbólowe działanie fentanylu związane jest z jego poziomem w osoczu. Na ogół, stężenie skuteczne i stężenie, przy którym występuje toksyczność ulegają zwiększeniu wraz z rosnącą tolerancją na opioidy. Szybkość rozwoju tolerancji różni się znacznie u poszczególnych pacjentów, w związku z czym, aby uzyskać oczekiwane działanie dawka produktu powinna być dobierana indywidualnie. Wszyscy agoniści opioidowego receptora µ, łącznie z fentanylem, powodują dawkozależną depresję oddechową. Ryzyko wystąpienia depresji oddechowej jest niższe u pacjentów poddanych przewlekłej terapii opioidowej, ponieważ u pacjentów tych rozwinie się tolerancja na depresję oddechową powodowaną przez opioidy. Opioidy mogą wpływać na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza lub oś podwzgórze-przysadka-gonady. Niektóre obserwowane zmiany obejmują zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy krwi oraz zmniejszenie stężenia kortyzolu i testosteronu w osoczu. Rezultatem tych zmian hormonalnych mogą być objawy przedmiotowe i podmiotowe.

1 tabl. podpoliczkowa zawiera 100 µg lub 200 µg fentanylu (w postaci cytrynianu).