Dawka 10/10 mg. U pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest wystarczająco kontrolowane podczas stosowania lerkanidypiny w dawce 10 mg w monoterapii można zwiększyć dawkę lerkanidypiny podawanej w monoterapii do 20 mg lub zastosować produkt złożony o mocy 10 mg + 10 mg. Zaleca się oddzielne zwiększanie dawki poszczególnych substancji czynnych. Jeśli jest to klinicznie właściwe, można rozważyć bezpośrednią zmianę monoterapii na stosowanie produktu złożonego. Dawka 20/10 mg. U pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest wystarczająco kontrolowane podczas stosowania enalaprylu w dawce 20 mg w monoterapii można zwiększyć dawkę enalaprylu podawanego w monoterapii lub zastosować produkt złożony mocy 20 mg + 10 mg. Zaleca się oddzielne zwiększanie dawki poszczególnych substancji czynnych. Jeśli jest to klinicznie właściwe, można rozważyć bezpośrednią zmianę monoterapii na stosowanie produktu złożonego. Zalecana dawka to 1 tabl./dobę, przyjmowana co najmniej 15 min. przed posiłkiem. Dawka 20/20 mg. Zalecana dawka to 1 tabl./dobę, przyjmowana co najmniej 15 min. przed posiłkiem. Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku: dawkę należy dostosować do stopnia wydolności nerek pacjenta. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (ClCr <30 ml/min) lub u pacjentów poddawanych dializoterapii. Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności nerek. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby. Lek jest przeciwwskazany w przypadku ciężkiego zaburzenia czynności wątroby. Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności wątroby. Dzieci i młodzież. Nie ma wskazań do stosowaniu produktu leczniczego u dzieci i młodzieży w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

Środki ostrożności, które należy podjąć przed użyciem lub podaniem produktu leczniczego: produkt leczniczy należy przyjmować rano, co najmniej 15 min. przed śniadaniem. Produktu leczniczego nie należy podawać łącznie z sokiem grejpfrutowym.

Dawka 10/10 mg i 20/10 mg. Produktu leczniczego nie wolno stosować w przypadku: nadwrażliwości na którykolwiek inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) lub antagonistę wapnia z grupy pochodnych dihydropirydyny, lub na którąkolwiek substancję pomocniczą; obrzęku naczynioruchowego związanego z wcześniejszym podawaniem inhibitorów ACE w wywiadzie; dziedzicznego lub idiopatycznego obrzęku naczynioruchowego; w II i III trymestrze ciąży; stosowania produktów leczniczych zawierających aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR <60 ml/min/1,73 m2); zaburzenia odpływu krwi z lewej komory serca, w tym zwężenia zastawki aorty; nieleczonej zastoinowej niewydolność serca; niestabilnej dławicy piersiowej; przed upływem miesiąca od zawału mięśnia sercowego; ciężkiego zaburzenia czynności nerek (CrCl <30 ml/min), w tym u pacjentów poddawanych dializoterapii; ciężkiego zaburzenia czynności wątroby; jednoczesnego stosowania: silnych inhibitorów CYP3A4, cyklosporyny, soku grejpfrutowego. Dawka 20/20 mg. Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Produktu leczniczego nie należy stosować w następujących przypadkach: nadwrażliwości na którykolwiek inhibitor ACE lub bloker kanałów wapniowych należący do grupy pochodnych dihydropirydyny lub na którąkolwiek substancję pomocniczą produktu leczniczego; obrzęku naczynioruchowego związanego z wcześniejszym podawaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny w wywiadzie; dziedzicznego lub idiopatycznego obrzęku naczynioruchowego; w II i III trymestrze ciąży; lewokomorowego zaburzenia odpływu krwi, w tym zwężenia ujścia aorty; nieleczonej zastoinowej niewydolność serca; niestabilnej dławicy piersiowej; przed upływem miesiąca od zawału mięśnia sercowego; ciężkiego zaburzenia czynności nerek (CrCl <30 ml/min), w tym u pacjentów w trakcie hemodializy; ciężkiego zaburzenia czynności wątroby; równoczesnego stosowania: silnych inhibitorów CYP3A4, cyklosporyny, soku grejpfrutowego. Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR<60 ml/min/1,73 m2).

Niedociśnienie objawowe rzadko obserwuje się u pacjentów z nadciśnieniem bez powikłań. U pacjentów z nadciśnieniem zażywających enalapryl objawowe niedociśnienie jest bardziej prawdopodobne, jeśli u pacjenta wystąpił niedobór objętości wewnątrznaczyniowej, np. w wyniku leczenia moczopędnego, diety z małą ilością soli, dializoterapii, biegunki lub wymiotów. Objawowe niedociśnienie obserwowano u pacjentów z niewydolnością serca, z niewydolnością nerek lub bez. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z bardziej nasiloną niewydolnością serca, co odzwierciedla stosowanie dużych dawek diuretyków pętlowych, hiponatremia lub zaburzenie czynności nerek. W przypadku tych pacjentów leczenie należy rozpocząć pod nadzorem lekarza i uważnie obserwować pacjenta po każdym dostosowaniu dawki enalaprylu i/lub leku moczopędnego. Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami krążenia mózgowego, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał serca lub incydent naczyniowo-mózgowy. W razie wystąpienia niedociśnienia, pacjenta należy położyć na plecach oraz, w razie konieczności, podać fizjologiczny roztwór soli we wlewie dożylnym. Przemijające niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do dalszego podawania produktu leczniczego, który zazwyczaj może być podawany bez problemu, gdy ciśnienie tętnicze zwiększy się wskutek zwiększenia objętości płynów. U niektórych pacjentów z niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, po zastosowaniu enalaprylu może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi. To działanie jest spodziewane i zazwyczaj nie stanowi powodu do przerwania leczenia. Jeżeli wystąpią objawy niedociśnienia, konieczne może być zmniejszenie dawki i/lub przerwanie stosowania diuretyku i/lub enalaprylu. Zaleca się szczególną ostrożność podczas stosowania lerkanidypiny u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego (bez stymulatora). Chociaż w kontrolowanych badaniach dotyczących hemodynamiki nie wykazano zaburzeń czynności komór, należy zachować ostrożność podczas leczenia antagonistami wapnia pacjentów z zaburzeniem czynności lewej komory serca. Wydaje się, że u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca leczonych niektórymi krótko działającymi pochodnymi dihydropirydyny występuje zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Chociaż lerkanidypina jest lekiem długo działającym, w przypadku tych pacjentów zalecane jest zachowanie ostrożności. W rzadkich przypadkach niektóre leki z grupy pochodnych dihydropirydyny mogą powodować ból w okolicy przedsercowej lub dławicę piersiową. Bardzo rzadko u pacjentów z dławicą piersiową może wystąpić zwiększenie częstości, wydłużenie czasu trwania lub nasilenie tych napadów. Zaobserwowano odosobnione przypadki zawału mięśnia sercowego. Należy zachować szczególną ostrożność podczas rozpoczynania leczenia enalaprylem pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności nerek. U tych pacjentów należy regularnie oznaczać stężenie potasu i kreatyniny w surowicy. Obserwowano niewydolność nerek, związaną ze stosowaniem enalaprylu, głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub współistniejącą chorobą nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej. Niewydolność nerek związana z leczeniem enalaprylem zazwyczaj ustępuje, jeżeli nastąpi wczesne rozpoznanie i wprowadzone zostanie odpowiednie leczenie. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem, u których wcześniej nie występowała choroba nerek, nastąpiło zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi podczas jednoczesnego stosowania enalaprylu i leku moczopędnego. Konieczne może być zmniejszenie dawki enalaprylu i/lub przerwanie stosowania diuretyku. Takie zaburzenia mogą sugerować współistniejące zwężenie tętnicy nerkowej. U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki występuje zwiększone ryzyko niedociśnienia i niewydolności nerek podczas leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny. Utrata czynności nerek może nastąpić z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy. U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarza, od małej dawki. Dawkę należy zwiększać ostrożnie oraz należy monitorować czynność nerek. Brak doświadczeń dotyczących stosowania lerkanidypiny lub enalaprylu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki. Dlatego nie zaleca się stosowania produktu leczniczego u tych pacjentów. Działanie przeciwnadciśnieniowe lerkanidypiny może ulec nasileniu u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby. W rzadko występujących przypadkach inhibitory konwertazy angiotensyny mogą wywoływać zespół zaczynający się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby i prowadzący do piorunującej martwicy wątroby, czasami zakończonej zgonem. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest jeszcze znany. Pacjenci leczeni inhibitorami ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych powinni odstawić lek i uzyskać odpowiednie leczenie. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistości. Neutropenia występuje rzadko u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka. Enalapryl należy stosować szczególnie ostrożnie u pacjentów z kolagenozami, pacjentów otrzymujących leki immunosupresyjne, allopurynol lub prokainamid, lub w przypadku współistnienia tych czynników ryzyka, zwłaszcza jeśli występują zaburzenia czynności nerek. U niektórych pacjentów rozwinęło się ciężkie zakażenie, które w kilku przypadkach było oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli enalapryl jest stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby białych krwinek, a pacjenci powinni zostać poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, obserwowano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Reakcja ta może wystąpić w każdym momencie leczenia. W takich przypadkach enalapryl należy bezzwłocznie odstawić oraz należy monitorować stan pacjenta, aż do całkowitego ustąpienia objawów. Nawet w przypadku, gdy występuje jedynie obrzęk języka, bez niewydolności oddechowej, może być konieczna przedłużona obserwacja pacjenta, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może się okazać niewystarczające. Bardzo rzadko zgłaszano zgony spowodowane obrzękiem naczynioruchowym krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani prawdopodobne jest wystąpienie niedrożności dróg oddechowych, zwłaszcza u osób po operacji dróg oddechowych. W przypadku obrzęku języka, głośni lub krtani, uniemożliwiającego oddychanie, należy niezwłocznie podjąć odpowiednie leczenie, które obejmuje podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3-0,5 ml) i/lub udrożnienie dróg oddechowych. Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u osób innych ras. Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorami ACE, mogą należeć do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitorów ACE. W rzadkich przypadkach u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego na jad owadów błonkoskrzydłych występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych unikano, przerywając czasowo leczenie inhibitorem ACE przed każdym odczulaniem. W rzadkich przypadkach u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy LDL z użyciem siarczanu dekstranu występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych unikano, przerywając czasowo leczenie inhibitorem ACE przed każdą aferezą. Pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną i rozpoczynających leczenie inhibitorem ACE należy poinstruować, aby starannie kontrolowali stężenie glukozy we krwi z powodu możliwości wystąpienia hipoglikemii, zwłaszcza podczas pierwszego miesiąca stosowania produktu złożonego. Podczas przyjmowania inhibitorów ACE zgłaszano przypadki kaszlu. Kaszel jest zwykle suchy, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Podczas diagnostyki różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany przez stosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny. U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub otrzymujących znieczulenie z zastosowaniem środków wywołujących niedociśnienie, enalapryl blokuje powstawanie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. W razie wystąpienia niedociśnienia, którego przyczyną jest powyższy mechanizm, leczenie może obejmować zwiększenie objętości płynów. U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Czynniki ryzyka wystąpienia hiperkaliemii to: niewydolność nerek, pogorszenie czynności nerek, podeszły wiek (>70 lat), cukrzyca, zaburzenia towarzyszące, zwłaszcza odwodnienie, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna, jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementów potasu lub substytutów soli kuchennej zawierających potas, jak również innych leków zwiększających stężenie potasu w surowicy (np. heparyny). Stosowanie suplementów potasu, diuretyków oszczędzających potas lub substytutów soli kuchennej zawierających potas, w szczególności u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować ciężkie zaburzenia rytmu serca, czasem zakończone zgonem. Jeśli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków z enalaprylem jest wskazane, należy zachować ostrożność i często oznaczać stężenie potasu w surowicy. Zazwyczaj nie zaleca się stosowania enalaprylu w skojarzeniu z litem. Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II. Induktory CYP3A4, takie jak leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina, karbamazepina) oraz ryfampicyna mogą zmniejszać stężenie lerkanidypiny w surowicy, powodując mniejszą niż oczekiwana skuteczność produktu leczniczego. Tak jak w przypadku innych inhibitorów ACE, enalapryl wykazuje słabsze działanie hipotensyjne u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego w okresie ciąży. Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, podczas ciąży. Jeśli leczenie inhibitorem ACE nie jest konieczne, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli jest to konieczne, rozpocząć inne leczenie. Nie zaleca się również stosowania lerkanidypiny u kobiet w ciąży lub planujących zajście w ciążę. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego u kobiet karmiących piersią. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu złożonego u dzieci. Należy unikać spożywania alkoholu, ponieważ może nasilać działanie leków przeciwnadciśnieniowych rozszerzających naczynia krwionośne. U pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie należy stosować produktu leczniczego. Lercaprel wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ mogą wystąpić zawroty głowy, astenia, zmęczenie oraz, w rzadkich przypadkach, senność.

Działanie przeciwnadciśnieniowe produktu leczniczego może być nasilone przez inne leki obniżające ciśnienie tętnicze, takie jak leki moczopędne, b-adrenolityki, a-adrenolityki i inne substancje. Ponadto zaobserwowano następujące interakcje z poszczególnymi składnikami produktu złożonego. Enalaprylu maleinian. Dane z badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii. Leki moczopędne oszczędzające potas lub suplementy potasu: inhibitory ACE zmniejszają utratę potasu wywołaną działaniem diuretyków. Diuretyki oszczędzające potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd), suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Jeśli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych preparatów jest konieczne z powodu stwierdzonej hipokaliemii, należy zachować ostrożność oraz często oznaczać stężenie potasu w surowicy. Diuretyki (tiazydowe lub pętlowe): wcześniejsze leczenie dużymi dawkami diuretyków może powodować zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej oraz ryzyko niedociśnienia podczas rozpoczynania leczenia enalaprylem. Działanie hipotensyjne można zmniejszyć poprzez zaprzestanie podawania leku moczopędnego, zwiększenie objętości płynów lub spożycia soli lub poprzez stosowanie małej dawki enalaprylu na początku leczenia. Inne leki przeciwnadciśnieniowe: jednoczesne podawanie tych leków może nasilać działanie hipotensyjne enalaprylu. Jednoczesne podawanie glicerolu triazotanu, innych azotanów lub innych leków rozszerzających naczynia krwionośne może dodatkowo obniżać ciśnienie tętnicze. Podczas jednoczesnego podawania litu i inhibitorów ACE zaobserwowano przemijające zwiększenie stężenia litu w surowicy oraz nasilenie jego toksyczności. Jednoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych może dodatkowo zwiększać stężenie litu i ryzyko jego toksyczności w związku ze stosowaniem inhibitorów ACE. Nie zaleca się stosowania enalaprylu z litem, lecz gdy jest to konieczne, należy uważnie monitorować stężenie litu w surowicy krwi. Jednoczesne stosowanie niektórych leków znieczulających, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych oraz leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może powodować dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego. NLPZ, w tym wybiórcze inhibitory COX-2 mogą osłabiać działanie diuretyków i innych leków przeciwnadciśnieniowych. Dlatego też, przeciwnadciśnieniowe działanie antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ACE może być osłabione przez NLPZ, w tym wybiórcze inhibitory COX-2. Jednoczesne stosowanie NLPZ (w tym inhibitorów COX-2) i antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ACE wywiera addytywny wpływ na zwiększenie stężenia potasu w surowicy i może powodować pogorszenie czynności nerek. Działanie to jest zazwyczaj odwracalne. W rzadkich przypadkach może wystąpić ostra niewydolność nerek, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (jak na przykład osoby w wieku podeszłym lub pacjenci odwodnieni, również leczeni diuretykami). Dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu złożonego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Należy zapewnić odpowiednie nawodnienie pacjenta oraz rozważyć monitorowanie czynności nerek po rozpoczęciu leczenia skojarzonego i okresowo podczas leczenia. U pacjentów leczonych złotem we wstrzyknięciach (aurotiojabłczan sodu) i jednocześnie przyjmujących inhibitory ACE, w tym enalapryl, rzadko występowały reakcje podobne do objawów po podaniu azotanów (nagłe zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i niedociśnienie tętnicze). Sympatykomimetyki mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE. Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że jednoczesne podawanie inhibitorów ACE oraz leków przeciwcukrzycowych (insuliny, doustnych środków hipoglikemizujących) może nasilać działanie zmniejszające stężenie glukozy we krwi, powodując ryzyko hipoglikemii. Prawdopodobieństwo wystąpienia tego zjawiska zdaje się być większe w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego i u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek. Alkohol nasila działanie hipotensyjne inhibitorów ACE. Enalapryl można bezpiecznie stosować z ASA (w dawkach dostosowanych do profilaktyki chorób układu krążenia), lekami trombolitycznymi oraz b-adrenolitykami. Lerkanidypina. Lerkanidypina jest metabolizowana przez enzym CYP3A4, zatem jednoczesne podawanie inhibitorów oraz induktorów CYP3A4 może wpływać na metabolizm oraz wydalanie lerkanidypiny. Jednoczesne stosowanie lerkanidypiny oraz silnych inhibitorów CYP3A4 (np. ketokonazolu, itrakonazolu, rytonawiru, erytromycyny, troleandomycyny) jest przeciwwskazane. W badaniu interakcji z ketokonazolem, silnym inhibitorem CYP3A4, wykazano znaczne zwiększenie stężenia lerkanidypiny w osoczu (15-krotne zwiększenie pola powierzchni pod krzywą zależności stężenia leku we krwi od czasu (AUC) oraz 8-krotne zwiększenie Cmax enancjomeru S-lerkanidypiny). Nie wolno stosować jednocześnie cyklosporyny i lerkanidypiny. Podczas jednoczesnego stosowania zaobserwowano zwiększone stężenia obu leków w osoczu. W badaniu z udziałem zdrowych, młodych ochotników nie wykazano zmian stężenia lerkanidypiny w osoczu, gdy cyklosporynę zażywano 3 h po przyjęciu lerkanidypiny, jednak AUC cyklosporyny zwiększyło się o 27%. Jednoczesne stosowanie cyklosporyny i lerkanidypiny spowodowało 3-krotne zwiększenie stężenia lerkanidypiny w osoczu oraz 21% zwiększenie AUC cyklosporyny. Lerkanidypiny nie należy przyjmować z sokiem grejpfrutowym. Podobnie jak w przypadku innych pochodnych dihydropirydyny, metabolizm lerkanidypiny może ulec zahamowaniu po spożyciu soku grejpfrutowego, co zwiększa dostępność ogólnoustrojową lerkanidypiny oraz nasila działanie hipotensyjne. Należy unikać spożywania alkoholu, ponieważ może on nasilać działanie leków przeciwnadciśnieniowych rozszerzających naczynia krwionośne. Należy zachować ostrożność podczas stosowania lerkanidypiny z innymi substratami CYP3A4, takimi jak terfenadyna, astemizol, leki przeciwarytmiczne klasy III, np. amiodaron, chinidyna. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania lerkanidypiny oraz induktorów CY3A4, takich jak leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina, karbamazepina) oraz ryfampicyna, ze względu na możliwe osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego lerkanidypiny. W związku z tym należy częściej niż zazwyczaj monitorować ciśnienie krwi. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania lerkanidypiny oraz induktorów CY3A4, takich jak leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina, karbamazepina) oraz ryfampicyna, ze względu na możliwe osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego lerkanidypiny. W związku z tym należy częściej niż zazwyczaj monitorować ciśnienie krwi. Nie wykazano interakcji farmakokinetycznej w wyniku stosowania 20 mg lerkanidypiny u pacjentów leczonych stale b-metylodigoksyną. U zdrowych ochotników leczonych digoksyną po podaniu 20 mg lerkanidypiny zaobserwowano średnie zwiększenie Cmax digoksyny o 33%, podczas gdy ani AUC, ani klirens nerkowy nie uległy znaczącej zmianie. Pacjentów przyjmujących jednocześnie digoksynę należy uważnie obserwować, z powodu możliwości wystąpienia objawów klinicznych toksyczności digoksyny. U ochotników w podeszłym wieku jednoczesne doustne podawanie 20 mg midazolamu zwiększyło wchłanianie lerkanidypiny (o około 40%) oraz spowolniło wchłanianie (tmax wydłużył się z 1,75 godz. do 3 godz.). Nie wystąpiły żadne zmiany w stężeniu midazolamu. Podczas jednoczesnego stosowania lerkanidypiny i metoprololu, b-adrenolityku wydalanego głównie przez wątrobę, biodostępność metoprololu pozostawała bez zmian, podczas gdy biodostępność lerkanidypiny uległa zmniejszeniu o 50%. Działanie to może wynikać ze zmniejszenia przepływu krwi przez wątrobę spowodowanego działaniem b-adrenolityków, a zatem może też wystąpić w przypadku innych produktów leczniczych należących do tej grupy leków. Niemniej jednak lerkanidypinę można bezpiecznie stosować z lekami blokującymi receptory b-adrenergiczne. Jednoczesne stosowanie cymetydyny w dawce 800 mg na dobę nie powoduje znaczących zmian stężenia lerkanidypiny w osoczu, jednak w przypadku większych dawek należy zachować ostrożność, ponieważ może zwiększyć się biodostępność lerkanidypiny, a zatem również jej działanie hipotensyjne. Fluoksetyna: badanie interakcji z fluoksetyną (inhibitorem CYP2D6 oraz CYP3A4) przeprowadzone z udziałem zdrowych ochotników w wieku 65 lat ± 7 (średnia ± odchylenie standardowe) nie wykazało klinicznie istotnych zmian właściwości farmakokinetycznych lerkanidypiny. Po wielokrotnym podaniu 20 mg lerkanidypiny jednocześnie z 40 mg symwastatyny, AUC lerkanidypiny nie uległo znaczącej zmianie, podczas gdy AUC symwastatyny zwiększyło się o 56%, a AUC jej głównego czynnego metabolitu, b-hydroksykwasu - o 28%. Kliniczne znaczenie tych zmian jest mało prawdopodobne. Interakcja nie jest oczekiwana w przypadku, gdy lerkanidypina jest podawana rano, a symwastatyna wieczorem, zgodnie z zaleceniami dla tego produktu leczniczego. Jednoczesne podawanie 20 mg lerkanidypiny zdrowym ochotnikom na czczo nie zmieniło właściwości farmakokinetycznych warfaryny. Badania interakcji przeprowadzono wyłącznie z udziałem osób dorosłych.

Enalapryl. Nie zaleca się stosowania inhibitorów ACE (enalapryl) w I trymestrze ciąży. Stosowanie inhibitorów ACE (enalapryl) jest przeciwwskazane w II i III trymestrze ciąży. Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka działania teratogennego w przypadku narażenia na inhibitory ACE w I trymestrze ciąży nie są jednoznaczne, jednak nie można wykluczyć nieznacznego zwiększenia takiego ryzyka. Jeśli leczenie inhibitorem ACE nie jest konieczne, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli jest to konieczne, zastosować inne leczenie. Narażenie na inhibitory ACE w II i III trymestrze ciąży powoduje toksyczne działanie na ludzki płód (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia kości czaszki) oraz noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia). Zaobserwowano przypadki małowodzia u kobiet ciężarnych, prawdopodobnie będącego skutkiem osłabionej czynności nerek u płodu, mogącego prowadzić do przykurczu kończyn, deformacji twarzoczaszki i niedorozwoju płuc. W razie narażenia na inhibitor ACE od II trymestru ciąży, zaleca się przeprowadzenie badania ultrasonograficznego czynności nerek i budowy czaszki u płodu. Należy uważnie obserwować noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE, z powodu ryzyka wystąpienia niedociśnienia. Lerkanidypina. W badaniach nad lerkanidypiną przeprowadzonych na zwierzętach nie wykazano działania teratogennego, jednak zaobserwowano je w przypadku innych pochodnych dihydropirydyny. Brak danych klinicznych dotyczących stosowania lerkanidypiny w ciąży, zatem nie zaleca się jej stosowania ani u kobiet w ciąży, ani u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że stosują one skuteczne metody antykoncepcji. Enalapryl i lerkanidypina stosowane w skojarzeniu. Brak danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania enalaprylu w skojarzeniu z lerkanidypiną u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach dotyczące szkodliwego wpływu na reprodukcję są niewystarczające. Produktu leczniczego nie wolno stosować podczas II i III trymestru ciąży. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego podczas I trymestru ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym nie stosujących skutecznej metody antykoncepcji. Ograniczone dane farmakokinetyczne wykazują bardzo małe stężenie enalaprylu w mleku kobiecym . Chociaż stężenie to zdaje się być nieistotne klinicznie, nie zaleca się stosowania enalaprylu w przypadku karmienia piersią wcześniaka oraz noworodka (pierwsze tyg. po urodzeniu), z powodu ryzyka działania na układ sercowo - naczyniowy oraz nerki, a także ze względu na niedostateczne doświadczenie kliniczne. W przypadku starszych niemowląt można rozważyć stosowanie enalaprylu u kobiet karmiących piersią, jeżeli leczenie jest konieczne dla matki, a dziecko zostanie poddane obserwacji, czy nie wystąpią u niego działania niepożądane. Stopień przenikania lerkanidypiny do mleka kobiet karmiących piersią nie jest znany. W związku z powyższym nie należy stosować produktu leczniczego u kobiet karmiących piersią. U niektórych pacjentów leczonych antagonistami wapnia zaobserwowano przemijające zmiany biochemiczne w główkach plemników, mogące utrudnić zapłodnienie. W przypadku, gdy wielokrotne próby zapłodnienia in vitro nie powiodły się i gdy nie znaleziono innego wyjaśnienia, jako przyczynę należy rozważyć wpływ antagonistów wapnia.

Działania niepożądane preparatu skojarzonego są podobne do działań niepożądanych obserwowanych dla jednego lub drugiego składnika podawanego osobno. Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) nadwrażliwość. Zaburzenia układu nerwowego: (często) zawroty głowy; (niezbyt często) ból głowy. Zaburzenia ucha i błędnika: (często) zawroty głowy obiektywne, w tym przy zmianie położenia. Zaburzenia serca: (niezbyt często) kołatanie serca, częstoskurcz. Zaburzenia naczyniowe: (niezbyt często) hipotonia, zapaść naczyniowa. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) kaszel; (niezbyt często) suchość w jamie ustnej. Zaburzenia żołądka i jelit: (niezbyt często) ból w górnej części brzucha, nudności. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) zapalenie skóry, rumień, obrzęk warg, pokrzywka. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (niezbyt często) ból stawów. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) wielomocz, częstomocz. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (niezbyt często) zaburzenia erekcji. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (niezbyt często) męczliwość, astenia. Badania diagnostyczne: (niezbyt często) zmniejszenie stężenia hemoglobiny. Reakcje niepożądane zgłaszane dla enalaprylu. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (niezbyt często) niedokrwistość (w tym postać aplastyczna i hemolityczna); (rzadko) neutropenia, małopłytkowość, agranulocytoza, niedomoga szpiku kostnego, pancytopenia, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych. Zaburzenia układu immunologicznego: (często) nadwrażliwość, obrzęk naczynioruchowy: zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani; (rzadko) zaburzenie autoagresyjne. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (niezbyt często) hipoglikemia, brak łaknienia. Zaburzenia psychiczne: (często) depresja; (niezbyt często) stan splątania, senność, bezsenność, nerwowość; (rzadko) koszmary nocne, zaburzenia snu. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) zawroty głowy; (często) ból głowy; (niezbyt często) parestezje. Zaburzenia oka: (bardzo często) niewyraźne widzenie. Zaburzenia ucha i błędnika: (niezbyt często) zawroty głowy, szum w uszach. Zaburzenia serca: (często) zawał mięśnia sercowego, potencjalnie wtórnie do nadmiernej hipotonii u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, zaburzenia rytmu serca, dławica piersiowa, częstoskurcz; (niezbyt często) kołatanie serca. Zaburzenia naczyniowe: (często) hipotonia, omdlenie, udar naczyniowy mózgu, potencjalnie wtórnie do nadmiernej hipotonii u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka; (niezbyt często) uderzenie krwi do głowy, hipotonia ortostatyczna; (rzadko) objaw Raynauda. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (bardzo często) kaszel; (często) duszność; (niezbyt często) wodnisty wyciek z nosa, ból gardłowo-krtaniowy i dysfonia, skurcz oskrzeli/astma; (rzadko) nacieki w płucach, nieżyt nosa, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych/kwasochłonne zapalenie płuc. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) nudności; (często) biegunka, ból brzucha, zaburzenia smaku; (niezbyt często) niedrożność jelita, zapalenie trzustki, wymioty, niestrawność, zaparcia, dyskomfort żołądka, suchość w jamie ustnej, wrzody trawienne; (rzadko) zapalenie jamy ustnej, aftowe zapalenie jamy ustnej, zapalenie języka; (bardzo rzadko) obrzęk naczynioruchowy jelit. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (rzadko) niewydolność wątroby, zapalenie wątroby – cholestatyczne zapalenie wątroby lub martwica wątroby, zastój żółci (w tym żółtaczka). Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) osutka; (niezbyt często) nadmierna potliwość, świąd, pokrzywka, łysienie; (rzadko) rumień wielopostaciowy, zespół Stevens-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, pęcherzyca. Zgłaszano zespół objawów, który może obejmować niektóre lub wszystkie z następujących objawów: gorączka, zapalenie błony surowiczej, zapalenie naczyń, bóle mięśni/zapalenie mięśni, bóle stawów/zapalenie stawów, dodatni wynik oznaczenia przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), podwyższony odczyn Biernackiego (OB), eozynofilia i leukocytoza. Może wystąpić osutka, nadwrażliwość na światło lub inne objawy dermatologiczne. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (niezbyt często) skurcze mięśni. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) zaburzenia czynności nerek, niewydolność nerek, białkomocz; (rzadko) skąpomocz. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (niezbyt często) zaburzenia erekcji; (rzadko) ginekomastia. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) astenia; (często) męczliwość, ból w klatce piersiowej; (niezbyt często) złe samopoczucie. Badania diagnostyczne: (często) podwyższone stężenie potasu we krwi, podwyższone stężenie kreatyniny we krwi; (niezbyt często) podwyższone stężenie mocznika we krwi, obniżone stężenie sodu we krwi; (rzadko) obniżone stężenie hemoglobiny, obniżony hematokryt, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, podwyższone stężenie bilirubiny we krwi. Monoterapia lerkanidypiną. Reakcje niepożądane wystąpiły u ok. 1,8% leczonych pacjentów. Reakcje niepożądane na lek najczęściej zgłaszane w kontrolowanych badaniach klinicznych obejmowały: bóle głowy, zawroty głowy, obrzęk obwodowy, częstoskurcz, kołatanie serca i uderzenia krwi do głowy; każda z wymienionych reakcji występowała u mniej niż 1% pacjentów. Zaburzenia układu immunologicznego: (bardzo rzadko) nadwrażliwość. Zaburzenia psychiczne: (rzadko) senność. Zaburzenia układu nerwowego: (niezbyt często) bóle głowy, zawroty głowy. Zaburzenia serca: (niezbyt często) częstoskurcz, kołatanie serca; (rzadko) dławica piersiowa. Zaburzenia naczyniowe: (niezbyt często) uderzenia krwi do głowy; (bardzo rzadko) omdlenie. Zaburzenia żołądka i jelit: (rzadko) nudności, niestrawność, biegunka, ból brzucha, wymioty. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (rzadko) osutka. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (rzadko) bóle mięśni. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (rzadko) wielomocz. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (niezbyt często) obrzęk obwodowy; (rzadko) astenia, męczliwość. W spontanicznie przekazywanych doniesieniach po wprowadzeniu leku na rynek zgłaszano następujące reakcje niepożądane występujące bardzo rzadko: przerost dziąseł, odwracalne zwiększenie aktywności transaminaz wątrobowych w surowicy, hipotonia, częste oddawanie moczu i ból w klatce piersiowej. Niektóre pochodne dihydropirydyny mogą rzadko prowadzić do zlokalizowanego bólu przedsercowego lub dławicy piersiowej. Bardzo rzadko u pacjentów z wcześniej obecną dławicą piersiową odnotowywano zwiększoną częstość, czas trwania lub nasilenie tych ataków. Mogą wystąpić odosobnione przypadki zawału mięśnia sercowego. Nie wydaje się, aby lerkanidypina niekorzystnie wpływała na stężenie cukru we krwi ani stężenie lipidów w surowicy.

Jak dotąd nie zgłoszono żadnych przypadków przedawkowania preparatu. Najbardziej prawdopodobne objawy przedawkowania to: ciężka postać hipotonii, rzadkoskurcz, tachykardia odruchowa, wstrząs, osłupienie, zaburzenia równowagi elektrolitowej i niewydolność nerek. Leczenie jest głównie nakierowane na eliminację trucizny i przywrócenie stabilnego stanu sercowo-naczyniowego. Po spożyciu doustnym wskazane jest obfite płukanie żołądka, potencjalnie w połączeniu z irygacją jelit. Dostępne są ograniczone dane dotyczące przedawkowania leku u ludzi. Do najbardziej wyraźnych dotychczas zgłaszanych objawów przedawkowania należały: ciężka postać hipotonii (początek około 6 h po zażyciu tabl.) z jednoczesną blokadą układu renina-angiotensyna i osłupieniem. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować: wstrząs krążeniowy, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, hiperwentylację, częstoskurcz, kołatanie serca, rzadkoskurcz, zawroty głowy, stany lękowe i kaszel. Po zażyciu 300 mg i 440 mg enalaprylu zgłoszono odpowiednio 100- i 200-krotnie większe stężenia enalaprylatu w surowicy niż zwykle obserwowane dla dawek terapeutycznych. Zalecane leczenie w przypadku przedawkowania polega na wlewie dożylnym roztw. soli fizjologicznej. Jeśli wystąpi hipotonia, pacjentów należy ułożyć w pozycji jak przy wstrząsie. Można również rozważyć leczenie wlewem angiotensyny II i/lub dożylnymi katecholaminami, jeśli dostępne. Jeżeli tabl. zostały zażyte niedawno, należy podjąć działania w celu wyeliminowania maleinianu enalaprylu (np. wymioty, płukanie żołądka, podanie substancji absorbujących lub siarczanu sodu). Enalaprylat można usunąć z krążenia przez hemodializę. W przypadku rzadkoskurczu opornego na leczenie wskazane jest zastosowanie kardiostymulatora. Należy w sposób ciągły kontrolować objawy czynności życiowych oraz stężenia elektrolitów i kreatyniny w surowicy. Podobnie jak w przypadku innych pochodnych dihydropirydyny, można się spodziewać, że przedawkowanie spowoduje nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych ze znaczną hipotonią i odruchową tachykardią. Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłoszono trzy przypadki przedawkowania (spożycie odpowiednio 150 mg i 280 mg i 800 mg lerkanidypiny podczas próby samobójczej). U pierwszego pacjenta wystąpiła senność. U drugiego pacjenta nastąpił wstrząs kardiogenny z ciężkim niedokrwieniem serca i łagodną niewydolnością nerek. U trzeciego pacjenta stwierdzono wymioty i hipotonię. Wszyscy pacjenci powrócili do zdrowia bez następstw. W wyżej wymienionych przypadkach leczenie obejmowało odpowiednio: płukanie żołądka; duże dawki katecholamin, furosemid, naparstnicę i parenteralne wypełniacze osocza; węgiel aktywowany, środki przeczyszczające i dożylną dopaminę. W przypadku ciężkiej postaci hipotonii, rzadkoskurczu i utraty przytomności pomocne może być wsparcie krążenia, z podaniem dożylnym atropiny w celu przeciwdziałania rzadkoskurczowi. W świetle przedłużonego działania farmakologicznego lerkanidypiny stan sercowo-naczyniowy pacjentów, którzy przedawkowali lek, należy kontrolować przez co najmniej 24 h. Nie ma inf. dotyczących wartości zastosowania dializy. Lek wykazuje wysoką lipofilność, dlatego jest bardzo mało prawdopodobne, aby jego stężenia w osoczu wskazywały czas trwania fazy ryzyka. Dializa może nie być skuteczna.

Lercaprel jest produktem leczniczym złożonym, zawierającym inhibitor ACE (enalapryl) oraz bloker kanałów wapniowych (lerkanidypinę), dwóch substancji czynnych o działaniu przeciwnadciśnieniowym i komplementarnych mechanizmach działania w celu wyrównania ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem samoistnym.

1 tabl. powl. zawiera 10 mg lub 20 mg enalaprylu maleinianu (co odpowiada 7,64 mg lub 15,29 mg enalaprylu) oraz 10 mg lub 20 mg lerkanidypiny chlorowodorku (co odpowiada 9,44 mg lub 18,88 mg lerkanidypiny).