Zalecana dawka produktu leczniczego to 1 tabl. raz/dobę. Produktu leczniczego nie należy stosować w leczeniu początkowym. Może być on stosowany jedynie u pacjentów u których dawka początkowa została ustalona za pomocą oddzielnych leków. Dawki poszczególnych składników powinny być dostosowane do profilu pacjenta i kontroli ciśnienia krwi. Jeśli konieczna jest zmiana dawkowania, schemat dawkowania powinien być najpierw indywidualnie ustalony, przy użyciu oddzielnych produktów zawierających ramipryl i indapamid, a po jego ustaleniu leczenie można zmienić na produkt leczniczy. Przy większych dawkach działanie przeciwnadciśnieniowe indapamidu nie ulega wzmocnieniu, ale zwiększa się działanie saluretyczne. Zaburzenia czynności nerek. W ciężkiej niewydolności nerek (ClCr poniżej 30 ml/min) stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane. Leki moczopędne tiazydowe i leki o podobnym działaniu są w pełni skuteczne tylko wtedy, gdy czynność nerek jest prawidłowa lub zaburzona jedynie w niewielkim stopniu. W celu ustalenia optymalnej dawki początkowej i dawki podtrzymującej u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, należy indywidualnie dostosować dawkę, stosując oddzielne produkty z ramiprylem i indapamidem. Dawka dobowa ramiprylu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek powinna być ustalona na podstawie ClCr. Jeśli ClCr wynosi ł60 ml/min, maks. dawka dobowa produktu wynosi 10 mg + 1,5 mg. Jeśli ClCr wynosi 30-60 ml/min, maks. dawka dobowa produktu wynosi 5 mg + 1,5 mg. Zazwyczaj obserwacja lekarska obejmuje częstą kontrolę stężenia kreatyniny i potasu. Podczas leczenia produktem należy monitorować czynność nerek i stężenie potasu w surowicy. W przypadku pogorszenia czynności nerek należy zaprzestać stosowania produktu i zastąpić go odpowiednio dostosowanymi poszczególnymi składnikami. Pacjenci w podeszłym wieku. U pacjentów w podeszłym wieku zaleca się ostrożność, w tym częstsze monitorowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie podczas stosowania maksymalnej dawki produktu 10 mg + 1,5 mg, z powodu większego prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych, zwłaszcza u pacjentów w bardzo podeszłym wieku i osłabionych. U osób w podeszłym wieku stężenie kreatyniny w osoczu musi być dostosowane do wieku, mc. i płci. Pacjenci w podeszłym wieku mogą być leczeni produktem leczniczym, gdy czynność nerek jest prawidłowa lub tylko minimalnie zaburzona. Zaburzenia czynności wątroby. W zaburzeniach czynności wątroby leczenie produktem leczniczym jest przeciwwskazane, ponieważ maks. dawka dobowa ramiprylu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wynosi 2,5 mg. Dzieci i młodzież. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego u dzieci i młodzieży z powodu braku danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności.

1 tabl./24 h, najlepiej rano, należy połykać w całości, popijając wodą i nie rozgryzać. Ponieważ pokarm nie wpływa na wchłanianie ramiprylu ani indapamidu, produkt leczniczy może być przyjmowany niezależnie od posiłków.

Nadwrażliwość na ramipryl, indapamid, inne inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), inne sulfonamidy lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Dotyczy ramiprylu. Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR <60 ml/min/1,73 m2); jednoczesne stosowanie z terapią sakubitrylem z walsartanem. Leczenie produktem leczniczym nie może być rozpoczęte wcześniej niż 36 h po ostatniej dawce sakubitrylu z walsartanem. Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (dziedziczny, idiopatyczny lub wywołany wcześniejszym obrzękiem naczynioruchowym z inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II); leczenie pozaustrojowe prowadzące do kontaktu krwi z ujemnie naładowanymi powierzchniami; znaczne obustronne zwężenie tętnicy nerkowej lub zwężenie tętnicy jednej czynnej nerki; II i III trymestr ciąży; stany hipotensyjne lub niestabilne hemodynamicznie. Dotyczy indapamidu. Ciężka niewydolność nerek; encefalopatia wątrobowa lub ciężkie zaburzenia czynności wątroby; hipokaliemia.

Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności odnoszące się do produktów jednoskładnikowych mają zastosowanie do produktu leczniczego. Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl lub antagonistami receptora angiotensyny II w okresie ciąży. O ile kontynuacja leczenia inhibitorem ACE lub antagonistą receptora angiotensyny II nie jest uważana za niezbędną, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne metody leczenia nadciśnienia tętniczego, które mają ustalony profil bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II, a w razie konieczności rozpocząć leczenie alternatywne. Pacjenci ze znaczną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron są narażeni na ryzyko znacznego spadku ciśnienia krwi i pogorszenia czynności nerek z powodu zahamowania działania ACE, zwłaszcza gdy inhibitor ACE lub jednocześnie stosowany diuretyk są podawane po raz pierwszy lub przy pierwszym zwiększeniu dawki. Należy spodziewać się znacznej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron i konieczny jest nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia krwi, w przypadku: pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym; pacjentów z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca; pacjentów z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej); pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką; pacjentów, u których występuje lub może wystąpić odwodnienie lub hiponatremia (w tym pacjentów przyjmujący diuretyki); pacjentów z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem; pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczulani lekami mogącymi wywołać niedociśnienie. Na ogół, zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli przed rozpoczęciem leczenia (jednak u pacjentów z niewydolnością serca takie działanie korygujące należy dokładnie rozważyć w stosunku do ryzyka przeciążenia objętościowego). Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) (ang. RAAS). Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) (ang. ACEi), antagonistów receptora angiotensyny II (ang. ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II. Przemijająca bądź stała niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego. Pacjenci zagrożeni niedokrwieniem mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia tętniczego. Początkowa faza leczenia wymaga szczególnego nadzoru lekarskiego. Pacjenci w podeszłym wieku. Zaleca się, aby w miarę możliwości przerwać leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny, takimi jak ramipryl, na jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie należy ocenić czynność nerek i dostosować dawkę, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczny jest szczególnie dokładny nadzór. Istnieje ryzyko zaburzenia czynności nerek, szczególnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepie nerki. Obrzęk naczynioruchowy (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez zaburzeń) U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem zgłaszano obrzęk naczynioruchowy (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez zaburzeń). W przypadku obrzęku naczynioruchowego należy przerwać stosowanie ramiprylu. Leczenie w nagłych wypadkach należy rozpocząć niezwłocznie. Pacjent powinien być pod obserwacją przez co najmniej 12-24 h i wypisany do domu po całkowitym ustąpieniu objawów. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem zgłaszano obrzęk naczynioruchowy jelit. U tych pacjentów występował ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami lub bez nich). Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia sakubitrylem z walsartanem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 h po podaniu ostatniej dawki ramiprylu. Leczenie produktem leczniczym nie może być rozpoczynane wcześniej niż 36 h po podaniu ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) i wildagliptyną może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) i wildagliptyną u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE. Prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny jest zwiększone w przypadku zahamowania działania ACE. Przed zastosowaniem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to zwykle nie jest istotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub stanami, takimi jak odwodnienie, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna i (lub) u pacjentów w wieku powyżej 70 lat, z niekontrolowaną cukrzycą, przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), diuretyki oszczędzające potas, trimetoprim lub kotrimoksazol znany również jako trimetoprim+sulfametoksazol, a zwłaszcza antagoniści aldosteronu lub antagoniści receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE należy zachować ostrożność stosując diuretyki oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny, a także monitorować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek. U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano występowanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z późniejszą hiponatremią. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u pacjentów w podeszłym wieku i u innych pacjentów zagrożonych hiponatremią. Neutropenia i/lub agranulocytoza, a także małopłytkowość i niedokrwistość były rzadko obserwowane, zgłaszano również zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się kontrolę liczby leukocytów w celu wykrycia możliwej leukopenii. Zaleca się częstszą kontrolę w początkowej fazie leczenia oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną) oraz u wszystkich pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w morfologii. Inhibitory ACE powodują większą częstość występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż w pozostałych grupach etnicznych. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u osób rasy czarnej niż w pozostałych grupach etnicznych, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym. Zgłaszano przypadki kaszlu podczas stosowania inhibitorów ACE. Zazwyczaj kaszel ten jest nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po przerwaniu terapii. Kaszel wywołany inhibitorem ACE powinien być brany pod uwagę podczas diagnostyki różnicowej kaszlu. W przypadku zaburzenia czynności wątroby, leki moczopędne o działaniu podobnym do tiazydów mogą powodować encefalopatię wątrobową, szczególnie w przypadku zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej. W takim przypadku należy natychmiast przerwać podawanie leku moczopędnego. Opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych oraz leków o podobnym działaniu. Jeśli w trakcie leczenia wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli ponowne podanie leku moczopędnego zostanie uznane za konieczne, zaleca się ochronę obszarów narażonych na działanie promieni słonecznych lub sztucznego promieniowania UVA. Należy zmierzyć stężenie sodu przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach. Zmniejszenie stężenia sodu w osoczu może początkowo przebiegać bezobjawowo, dlatego niezbędne jest regularna kontrola, które powinna być jeszcze częstsza u pacjentów w podeszłym wieku i z marskością wątroby. Każde leczenie moczopędne może powodować hiponatremię, czasem z poważnymi jej konsekwencjami. Hiponatremia z hipowolemią może być odpowiedzialna za odwodnienie i niedociśnienie ortostatyczne. Jednoczesna utrata jonów chlorkowych może prowadzić do wtórnej kompensacyjnej zasadowicy metabolicznej: częstość występowania i stopień tego działania są niewielkie. Niedobór potasu z hipokaliemią jest głównym ryzykiem związanym ze stosowaniem leków moczopędnych tiazydowych i leków o podobnym działaniu. Hipokaliemia może powodować zaburzenia dotyczące mięśni. Zgłaszano przypadki rabdomiolizy, głównie w kontekście ciężkiej hipokaliemii. Należy zapobiegać ryzyku wystąpienia hipokaliemii (<3,4 mmol/l) szczególnie w grupach wysokiego ryzyka, tj. pacjenci w podeszłym wieku, niedożywieni i/lub leczonych wieloma lekami, z marskością wątroby z obrzękiem i wodobrzuszem, chorobą wieńcową i niewydolnością serca. W tej sytuacji hipokaliemia zwiększa kardiotoksyczność produktów zawierających glikozydy naparstnicy i ryzyko zaburzeń rytmu serca. Osoby z długim odstępem QT są również zagrożone, niezależnie od tego, czy jest to zaburzenie wrodzone, czy jatrogenne. Hipokaliemia, podobnie jak bradykardia, jest wówczas czynnikiem predysponującym do wystąpienia ciężkich zaburzeń rytmu serca, w szczególności potencjalnie śmiertelnego częstoskurczu typu torsade de pointes. We wszystkich sytuacjach wskazanych powyżej wymagana jest częstsza kontrola stężenia potasu w osoczu. Pierwszy pomiar stężenia potasu w osoczu należy wykonać w ciągu pierwszego tyg. po rozpoczęciu leczenia. Wykrycie hipokaliemii wymaga jej skorygowania. Hipokaliemia występująca w skojarzeniu z małym stężeniem magnezu w surowicy może być oporna na leczenie, chyba że stężenie magnezu w surowicy zostanie skorygowane. Wykazano, że leki moczopędne tiazydowe i leki o podobnym działaniu, w tym indapamid, zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii. Leki moczopędne tiazydowe i leki o podobnym działaniu mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować nieznaczne i przejściowe zwiększenie stężenia wapnia w osoczu. Wyraźna hiperkalcemia może być spowodowana wcześniej nierozpoznaną nadczynnością przytarczyc. Leczenie należy przerwać przed rozpoczęciem badania czynności przytarczyc. Kontrola stężenia glukozy we krwi jest ważne u diabetyków, szczególnie w przypadku współistniejącej hipokaliemii. Skłonność do napadów dny może być zwiększona u pacjentów z hiperurykemią. Tiazydowe leki moczopędne i leki o podobnym działaniu są w pełni skuteczne tylko wtedy, gdy czynność nerek jest prawidłowa lub zaburzona tylko w niewielkim stopniu (stężenie kreatyniny w osoczu poniżej poziomu 25 mg/l, tj. 220 µmol/l u osoby dorosłej). U osób w podeszłym wieku stężenie kreatyniny w osoczu musi być dostosowane do wieku, masy ciała i płci. Hipowolemia, wtórna do utraty wody i sodu, wywołanej przez leki moczopędne na początku leczenia, powoduje zmniejszenie przesączania kłębuszkowego. Może to prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w osoczu. Ta przejściowa czynnościowa niewydolność nerek nie ma konsekwencji u osób z prawidłową czynnością nerek, ale może pogorszyć istniejącą wcześniej niewydolność nerek. Sulfonamid lub pochodne sulfonamidu mogą powodować reakcję idiosynkrazji prowadzącą do nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przemijającej krótkowzroczności i ostrej jaskry zamkniętego kąta. Do objawów należą: nagłe pogorszenie ostrości wzroku lub ból oka i zwykle występujące w ciągu kilku godz. lub tyg. od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawową metodą leczenia jest jak najszybsze zaprzestanie przyjmowania leku. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, może być konieczne natychmiastowe leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne. Wystąpienie w przeszłości alergii na sulfonamidy lub penicylinę może być związane z ryzykiem wystąpienia rozwijającej się ostrej jaskry z zamkniętego kąta. Produkt leczniczy zawiera laktozę. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu/tabl., to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”. Żadna z substancji czynnych, ani produkt leczniczy nie wpływają na szybkość reakcji, ale u niektórych pacjentów mogą wystąpić indywidualne reakcje związane z niskim ciśnieniem krwi, szczególnie na początku leczenia lub w skojarzeniu z innym lekiem przeciwnadciśnieniowym. W rezultacie zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn może być zaburzona.

Wydalanie litu jest zmniejszone przez inhibitory ACE i leki moczopędne, co skutkuje zwiększonym stężeniem litu w osoczu z objawami przedawkowania, podobnie jak w przypadku diety ubogosodowej. Jeśli jednak konieczne jest leczenie skojarzone inhibitorem ACE i lekiem moczopędnym, konieczne jest dokładne kontrolowanie stężenia litu w osoczu i dostosowanie dawki. Dotyczy ramiprylu. Dane badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i skojarzenia sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa to ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać przed upływem 36 h od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem. Leczenia sakubitrylem i walsartanem nie wolno rozpoczynać przed upływem 36 h od podania ostatniej dawki ramiprylu. Leczenie pozaustrojowe prowadzące do kontaktu krwi z ujemnie naładowanymi powierzchniami, takie jak dializa lub hemofiltracja, z zastosowaniem niektórych błon wysoce przepuszczalnych (np. błony poliakrylonitrylowe) oraz afereza lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu ze względu na zwiększone ryzyko ciężkich reakcji anafilaktoidalnych. Jeśli takie leczenie jest konieczne, należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leków przeciwnadciśnieniowych z innej grupy. Leki przeciwnadciśnieniowe i inne substancje, które mogą obniżać ciśnienie krwi (np. azotany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki, środki znieczulające, duże spożycie alkoholu, baklofen, alfuzosyna, doksazosyna, prazosyna, tamsulozyna, terazosyna): należy spodziewać się zwiększenia ryzyka wystąpienia niedociśnienia tętniczego (leki moczopędne). Jednoczesne stosowanie indapamidu może zwiększać częstość występowania reakcji nadwrażliwości na allopurynol, natomiast skojarzenie z ramiprylem może zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji hematologicznych. NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX-2 i ASA: należy spodziewać się zmniejszenia działania przeciwnadciśnieniowego ramiprylu i indapamidu. Ponadto, jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE lub indapamidu i NLPZ może prowadzić do zwiększonego ryzyka niewydolności nerek, zwłaszcza u pacjentów odwodnionych (zmniejszone przesączanie kłębuszkowe) oraz do zwiększenia prawdopodobieństwa wystąpienia kaliemii. Należy nawodnić pacjenta; monitorować czynność nerek na początku leczenia. Dotyczy ramiprylu. Sole potasu, heparyna, diuretyki zatrzymujące potas i inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu (w tym antagoniści angiotensyny II, trimetoprim i w skojarzeniu z sulfametoksazolem, takrolimusem, cyklosporyną): może wystąpić hiperkaliemia, dlatego konieczne jest bardzo dokładna kontrola stężenia potasu w surowicy. Leki sympatykomimetyczne wazopresorowe i inne substancje (np. izoproterenol, dobutamina, dopamina, epinefryna), które mogą zmniejszać przeciwnadciśnieniowe działanie ramiprylu: zalecane jest monitorowanie ciśnienia tętniczego.Leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid, cytostatyki i inne substancje, które mogą zmieniać morfologię krwi: zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji hematologicznych. Leki przeciwcukrzycowe, w tym insulina: mogą wystąpić reakcje hipoglikemiczne. Zaleca się kontrolę stężenia glukozy we krwi. Inhibitory mTOR lub inhibitory DPP-IV: zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego jest możliwe u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki, takie jak inhibitory mTOR (np. temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus) lub wildagliptyna. Należy zachować ostrożność na początku leczenia. Inhibitory neprylizyny (NEP): zgłaszano zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i inhibitorów NEP, takich jak racekadotryl. Dotyczy indapamidu. Leki indukujące torsade de pointes: leki przeciwarytmiczne klasy Ia (chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid), leki przeciwarytmiczne klasy III (amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutylid), niektóre leki przeciwpsychotyczne: pochodne fenotiazyny (chloropromazyna, cyjamemazyna, lewomepromazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna); pochodne benzamidu (amisulpiryd, sulpiryd, sultopryd, tiapryd); pochodne butyrofenonu (droperydol, haloperydol); inne leki przeciwpsychotyczne (np. pimozyd); inne substancje: beprydyl, cyzapryd, difemanil, erytromycyna podawana dożylnie, halofantryna, mizolastyna, pentamidyna, sparfloksacyna, moksyfloksacyna, winkamina podawana dożylnie, metadon, astemizol, terfenadyna. Zwiększone ryzyko wystąpienia arytmii komorowych, zwłaszcza torsade de pointes (czynnikiem ryzyka jest hipokaliemia). Przed wprowadzeniem tego skojarzenia należy monitorować hipokaliemię i w razie konieczności skorygować ją. Należy kontrolować stężenie elektrolitów w osoczu i EKG. Należy stosować substancje, które nie powodują torsade de pointes w obecności hipokaliemii. Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE): ryzyko nagłego niedociśnienia tętniczego i/lub ostrej niewydolności nerek w przypadku rozpoczęcia leczenia ACE w obecności istniejącego wcześniej niedoboru sodu (szczególnie u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej). U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, gdy wcześniejsze leczenie moczopędne mogło spowodować niedobór sodu, konieczne jest: przerwać stosowanie leku moczopędnego na 3 dni przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem ACE i w razie konieczności wznowić leczenie diuretykiem hipokaliemicznym; lub podawać małe dawki początkowe inhibitora ACE i stopniowo zwiększać dawkę. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca należy rozpocząć leczenie od bardzo małej dawki inhibitora ACE, jeśli to możliwe po zmniejszeniu dawki przyjmowanego jednocześnie diuretyku hipokaliemicznego. We wszystkich przypadkach należy monitorować czynność nerek (stężenie kreatyniny w osoczu) w pierwszych tygodniach leczenia inhibitorem ACE. Inne leki powodujące hipokaliemię: amfoterycyna B (iv.), gliko- i mineralokortykosteroidy (stosowane ogólnie), tetrakozaktyd, leki przeczyszczające o działaniu pobudzającym perystaltykę: zwiększone ryzyko wystąpienia hipokaliemii (działanie addycyjne). Należy kontrolować stężenie potasu w osoczu i korygować w razie potrzeby, w szczególności podczas równoczesnego leczenia glikozydami naparstnicy. Należy stosować leki przeczyszczające nie pobudzające perystaltyki. Glikozydy naparstnicy: hipokaliemia predysponuje do wystąpienia objawów toksycznego działania glikozydów naparstnicy. Konieczna jest kontrola stężenia potasu w osoczu i EKG, a jeśli to konieczne, dostosowanie leczenia. Dotyczy indapamidu. Leki moczopędne oszczędzające potas (amiloryd, spironolakton, triamteren): chociaż racjonalne kojarzenie tych leków jest korzystne u niektórych pacjentów, hipokaliemia (szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek lub cukrzycą) lub hiperkaliemia mogą nadal występować. Należy kontrolować stężenie potasu w osoczu i EKG, a jeśli to konieczne, ponownie rozważyć sposób leczenia. Zwiększone ryzyko kwasicy mleczanowej wywołanej metforminą ze względu na możliwość wystąpienia czynnościowej niewydolności nerek związanej ze stosowaniem leków moczopędnych, a zwłaszcza diuretyków pętlowych. Nie należy stosować metforminy, gdy stężenie kreatyniny w osoczu jest większe niż 15 mg/l (135 µmol/l) u mężczyzn i 12 mg/l (110 µmol/l) u kobiet. W przypadku odwodnienia spowodowanego lekami moczopędnymi zwiększa się ryzyko ostrej niewydolności nerek, zwłaszcza w przypadku stosowania dużych dawek jodowego środka kontrastującego. Przed zastosowaniem tego środka należy odpowiednio nawodnić pacjenta. Ryzyko hiperkalcemii wynikającej ze zmniejszonego wydalania wapnia przez nerki. Ryzyko zwiększenia stężenia kreatyniny w osoczu, bez zmiany stężenia cyklosporyny we krwi, nawet jeśli nie występuje utrata wody i/lub sodu. Zmniejszone działanie przeciwnadciśnieniowe - zatrzymywanie wody i/lub sodu spowodowane kortykosteroidami.

Dotyczy ramiprylu. Nie zaleca się stosowania ramiprylu w I trymestrze ciąży i jest on przeciwwskazany w II i III trymestrze ciąży. Dowody epidemiologiczne dotyczące ryzyka działania teratogennego po ekspozycji na inhibitory ACE w I trymestrze ciąży nie były jednoznaczne; nie można jednak wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. O ile kontynuacja leczenia inhibitorami ACE nie jest uważana za niezbędną, u pacjentek planujących ciążę zalecana jest zmiana sposobu leczenia na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, które ma ustalony profil bezpieczeństwa do stosowania w ciąży. Po zdiagnozowaniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE, a w razie konieczności rozpocząć leczenie alternatywne. Wiadomo, że narażenie na inhibitor ACE lub antagonistę receptora angiotensyny II (AIIRA) w II i III trymestrze ciąży powoduje działanie toksyczne na płód (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i toksyczne działanie na noworodki (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia). Jeśli ekspozycja na inhibitory ACE wystąpiła od II trymestru ciąży, zaleca się badanie ultrasonograficzne oceniające czynność nerek i oceniające czaszkę. Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE, powinny być starannie obserwowane pod kątem niedociśnienia, skąpomoczu i hiperkaliemii. Ze względu na brak wystarczających informacji na temat stosowania ramiprylu podczas karmienia piersią, nie zaleca się stosowania ramiprylu i preferowane są alternatywne metody leczenia o lepiej ustalonym profilu bezpieczeństwa podczas karmienia piersią. Dotyczy indapamidu. Brak danych lub istnieją tylko ograniczone dane (dotyczące mniej niż 300 ciąż) dotyczących stosowania indapamidu u kobiet w ciąży. Długotrwałe narażenie na lek tiazydowy w III trymestrze ciąży może zmniejszyć objętość osocza u matki, a także przepływ maciczno-łożyskowy krwi, co może powodować niedokrwienie płodu i łożyska oraz opóźnienie wzrostu. Nie ma wystarczających informacji na temat przenikania indapamidu lub jego metabolitów do mleka ludzkiego. Może wystąpić nadwrażliwość na leki pochodne sulfonamidu i hipokaliemia. Nie można wykluczyć zagrożenia dla noworodków lub niemowląt. Indapamid jest podobny do tiazydowych leków moczopędnych, które w okresie karmienia piersią są związane ze zmniejszeniem lub nawet zahamowaniem wydzielania mleka. Nie zaleca się stosowania indamidu w okresie karmienia piersią.

Profil bezpieczeństwa ramiprylu obejmuje uporczywy suchy kaszel i reakcje spowodowane niedociśnieniem. Do ciężkich działań niepożądanych należą: udar mózgu, zawał mięśnia sercowego, obrzęk naczynioruchowy, hiperkaliemia, zaburzenia czynności nerek lub wątroby, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne i neutropenia i/lub agranulocytoza. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi związanymi z indapamidem są hipokaliemia, reakcje nadwrażliwości, głównie dermatologiczne, u osób z predyspozycjami do reakcji alergicznych i astmatycznych oraz wysypki plamisto-grudkowe. Ramipryl. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (niezbyt często) eozynofilia; (rzadko) leukopenia (w tym neutropenia lub agranulocytoza), zmniejszenie liczby erytrocytów, zmniejszone stężenie hemoglobiny, zmniejszona liczba płytek krwi; (nieznana) aplazja szpiku, pancytopenia, niedokrwistość hemolityczna. Zaburzenia układu immunologicznego: (nieznana) reakcje anafilaktyczne lub anafilaktoidalne, zwiększenie miana przeciwciał przeciwjądrowych. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (często) zwiększenie stężenia potasu we krwi; (niezbyt często) jadłowstręt, zmniejszenie apetytu; (nieznana) zmniejszenie stężenia sodu we krwi. Zaburzenia endokrynologiczne: (nieznana) zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Zaburzenia psychiczne: (niezbyt często) obniżenie nastroju, zaburzenia lękowe, nerwowość, niepokój, zaburzenia snu, w tym senność; (rzadko) stany splątania; (nieznana) zaburzenia uwagi. Zaburzenia układu nerwowego: (często) ból głowy, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego; (niezbyt często) zawroty głowy pochodzenia obwodowego, parestezje, brak czucia smaku, zaburzenia czucia smaku; (rzadko) drżenie, zaburzenia równowagi; (nieznana) niedokrwienie OUN, w tym udar niedokrwienny i przemijający napad niedokrwienny, zaburzenia zdolności psychomotorycznych, uczucie pieczenia, zaburzenia węchu. Zaburzenia oka: (niezbyt często) zaburzenia widzenia, w tym niewyraźne widzenie; (rzadko) zapalenie spojówek. Zaburzenia ucha i błędnika: (rzadko) zaburzenia słuchu, szumy uszne. Zaburzenia serca: (niezbyt często) niedokrwienie mięśnia sercowego, w tym dławica piersiowa lub zawał mięśnia sercowego, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, kołatania, obrzęki obwodowe. Zaburzenia naczyniowe: (często) niedociśnienie, hipotonia ortostatyczna, omdlenia; (niezbyt często) nagłe zaczerwienienie twarzy; (rzadko) zwężenie naczyń krwionośnych, hipoperfuzja, zapalenie naczyń krwionośnych; (nieznana) objaw Raynauda. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) nieproduktywny, drażniący kaszel, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok przynosowych, duszność; (niezbyt często) skurcz oskrzeli, w tym zaostrzenie objawów astmy, obrzęk błony śluzowej jamy nosowej. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego, zaburzenia trawienia, dyskomfort w jamie brzusznej, dyspepsja, biegunka, nudności, wymioty; (niezbyt często) zapalenie trzustki (przypadki śmiertelne były bardzo sporadycznie stwierdzane podczas stosowania inhibitorów ACE), podwyższenie aktywności enzymów trzustkowych, obrzęk naczynioruchowy jelita cienkiego, ból w nadbrzuszu, w tym zapalenie błony śluzowej żołądka, zaparcia, suchość w jamie ustnej; (rzadko) zapalenie języka; (nieznana) aftowe zapalenie jamy ustnej. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (niezbyt często) zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i/lub bilirubiny sprzężonej; (rzadko) żółtaczka cholestatyczna, uszkodzenie hepatocytów; (nieznana) ostra niewydolność wątroby, cholestatyczne lub cytolityczne zapalenie wątroby (przypadki zgonu występowały bardzo rzadko). Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka, w szczególności plamisto-grudkowa; (niezbyt często) obrzęk naczynioruchowy, w wyjątkowych przypadkach zwężenie dróg oddechowych wywołane obrzękiem naczynioruchowym może zakończyć się zgonem, świąd, nadmierne pocenie się; (rzadko) złuszczające zapalenie skóry, pokrzywka, onycholiza; (bardzo rzadko) nadwrażliwość na światło; (nieznana) toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, zespół Stevens-Johnsona, rumień wielopostaciowy, pęcherzyca, zaostrzenie łuszczycy, łuszczycopodobne zapalenie skóry, wysypka pęcherzowa lub liszajowata na skórze lub błonach śluzowych, łysienie. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) skurcze mięśni, bóle mięśniowe; (niezbyt często) bóle stawów. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) zaburzenia czynności nerek, w tym ostra niewydolność nerek, wielomocz, nasilenie uprzednio istniejącego białkomoczu, zwiększone stężenie azotu mocznikowego we krwi, zwiększone stężenie kreatyniny we krwi. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (niezbyt często) przemijająca impotencja, obniżenie libido; (nieznana) ginekomastia. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) ból w klatce piersiowej, zmęczenie, (niezbyt często) gorączka; (rzadko) osłabienie. Indapamid. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo rzadko) agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość hemolityczna, leukopenia, małopłytkowość. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (często) hipokaliemia; (niezbyt często) hiponatremia; (rzadko) hipochloremia, hipomagnezemia; (bardzo rzadko) hiperkalcemia. Zaburzenia układu nerwowego: (rzadko) zawroty głowy, zmęczenie, ból głowy, parestezje; (nieznana) omdlenie. Zaburzenia oka: (nieznana) krótkowzroczność, niewyraźne widzenie, zaburzenie widzenia, ostra jaskra zamkniętego kąta, wysięk naczyniówkowy. Zaburzenia serca: (nieznana) zaburzenia torsade de pointes (potencjalnie śmiertelne). Zaburzenia naczyniowe: (bardzo rzadko) niedociśnienie tętnicze. Zaburzenia żołądka i jelit: (niezbyt często) wymioty; (rzadko) nudności, zaparcia, suchość błony śluzowej jamy ustnej; (bardzo rzadko) zapalenie trzustki. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (bardzo rzadko) nieprawidłowa czynność wątroby; (nieznana) możliwość rozwoju encefalopatii wątrobowej w przebiegu niewydolności wątroby, zapalenie wątroby. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) reakcje nadwrażliwości, wysypki plamisto-grudkowe; (niezbyt często) plamica; (bardzo rzadko) obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, martwica toksyczna rozpływna naskórka, zespół Stevens-Johnsona; (nieznana) możliwe nasilenie objawów współistniejącego tocznia rumieniowatego układowego, reakcje nadwrażliwości na światło. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (nieznana) skurcze mięśni, osłabienie mięśni, bóle mięśni, rabdomioliza. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (bardzo rzadko) niewydolność nerek. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: Niezbyt często) zaburzenia erekcji. Badania diagnostyczne: (nieznana) wydłużony odstęp QT na elektrokardiogramie, zwiększenie stężenia glukozy we krwi, zwiększenie stężenia kwasu moczowego we krwi, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych.

Objawami związanymi z przedawkowaniem leku mogą być: nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych, zaburzenia wodno-elektrolitowe (hiponatremia, hipokaliemia) (z wyraźnym niedociśnieniem, wstrząsem), bradykardia, zaburzenia elektrolitowe i niewydolność nerek. Ze względu na zatrucie indapamidem należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia nudności, wymiotów, skurczów mięśni, zawrotów głowy, senności, dezorientacji, poliurii lub oligurii, które mogą prowadzić do wystąpienia anurii (w wyniku hipowolemii). Pacjent powinien być ściśle monitorowany, a leczenie powinno mieć charakter objawowy i wspomagający. Sugerowane środki obejmują pierwotną detoksykację (płukanie żołądka, podawanie adsorbentów) oraz środki mające na celu przywrócenie stabilności hemodynamicznej, w tym podanie agonistów receptorów a1-adrenergicznych lub angiotensyny II (angiotensynamidu), a także przywrócenie prawidłowej równowagi wodno-elektrolitowej w specjalistycznym ośrodku. Ramiprylat, czynny metabolit ramiprylu, jest słabo usuwany z krążenia ogólnego przez hemodializę.

Ramipryl. Ramiprylat, czynny metabolit proleku ramiprylu, hamuje enzym karboksypeptydazę dipeptydylową I (synonimy: konwertaza angiotensyny; kininaza II). W osoczu i tkankach enzym ten katalizuje przemianę angiotensyny I w aktywną substancję zwężającą naczynia krwionośne angiotensynę II, a także rozkład aktywnej bradykininy rozszerzającej naczynia krwionośne. Zmniejszone tworzenie angiotensyny II i hamowanie rozpadu bradykininy prowadzą do rozkurczu naczyń krwionośnych. Angiotensyna II stymuluje również uwalnianie aldosteronu, ramiprylat powoduje zmniejszenie wydzielania aldosteronu. Średnia odpowiedź na monoterapię inhibitorem ACE była mniejsza u pacjentów rasy czarnej (Afro-Karaibskiej) z nadciśnieniem tętniczym (zwykle w populacji nadciśnieniem z niskim aktywnością reniny) niż u pacjentów pozostałych ras. Indapamid. Indapamid jest pochodną sulfonamidową z pierścieniem indolowym, o właściwościach farmakologicznych podobnych do tiazydowych leków moczopędnych, które działają poprzez hamowanie wchłaniania zwrotnego sodu w części korowej nerki. Zwiększa to wydalanie sodu i chlorków oraz, w mniejszym stopniu, wydalanie potasu i magnezu, zwiększając w ten sposób objętość wydalanego moczu i działając przeciwnadciśnieniowo.

1 tabl. o zmodyff. uwalnianiu zawiera 5 mg lub 10 mg ramiprylu i 1,5 mg indapamidu.